微创穿刺脑室外引流术联合早期腰大池引流术对第三和第四脑室血肿的疗效观察

乔 俊

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000



·诊治研究·

微创穿刺脑室外引流术联合早期腰大池引流术对第三和第四脑室血肿的疗效观察

乔 俊

河南信阳市中心医院神经外科 信阳 464000

微创穿刺脑室外引流术；早期腰大池引流术；第三、第四脑室血肿

研究发现，第三及第四脑室积血扩张易诱导脑干受压，形成急性梗阻性脑积水，影响脑室出血预后[1]。为深入探讨微创穿刺脑室外引流术联合早期腰大池引流术治疗第三和第四脑室血肿的临床效果，本文对我院收治的76例脑室血肿患者进行平行对照研究，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选择我院2012-06—2014-09收治的脑室血肿患者76例为研究对象，应用随机平行对照法按1∶1随机分成2组，对照组接受单纯微创穿刺脑室外引流术，男23例，女15例，年龄(55.38±6.82)岁。实验组行微创穿刺脑室外引流术联合早期腰大池引流术，男24例，女14例，年龄(56.68±5.86)岁。2组基数资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1．2 纳入标准 (1)符合1999年WHO制定的有关诊断标准[2]，经头颅CT确诊为第三和第四脑室血肿，幕上出血破入脑室；(2)脑实质出血量≤15 mL，未出现中线结构移位，且第三与第四脑室存在积血或扩张，或显现急性梗阻性脑积水；(3)临床资料齐全，均签署知情同意书。

1．3 排除标准 (1)伴肝、肾等脏器功能不全者；(2)血液疾病或肿瘤出血者；(3)凝血功能障碍者；(4)未配合本次研究者。

1．4 方法

1．4．1 单纯微创穿刺脑室外引流术：对照组接受单纯微创穿刺脑室外引流术，额角穿刺，穿刺点选择冠状缝前2 cm、中线旁开2.5 cm部位，穿刺时与双侧外耳孔假想连线对准，并平行于矢状位。以2%利多卡因局部麻醉后采用一次性颅内血肿穿刺针(北京万特福医疗器械，YL-1型55 mm)及手电钻钻孔穿入侧脑室额角，依次将引流管与引流袋连接，待针芯拔出后流出血性脑脊液，并拧紧针帽，同法行对侧额角脑室外引流术。接着吊高引流管，直至15～20 cm，于发病后6 h行尿激酶注射，每间隔12 h自脑室外引流管行20×103U/mL尿激酶2 mL注射；待夹闭至2～4 h后予以开放。在此期间，详细观察患者生命体征、瞳孔及意识状态变化情况，无法耐受者应适时开放引流管。引流脑脊液颜色一旦呈现淡红色，CT检查提示脑室内血肿基本消失，第三、第四脑室通畅时，夹闭维持24～48 h，CT提示脑室无扩张时，可将引流管拔除。

1．4．2 腰大池引流术：治疗组予以微创穿刺脑室外引流术联合早期腰大池引流术，尿激酶灌洗方法与微创穿刺脑室外引流术同对照组一致，同时辅以腰大池引流术。穿刺点选择L3-4椎间隙，待局麻显效后应用硬膜外麻醉穿刺针刺入蛛网膜下隙，待见血性脑脊液后连接引流袋。术后腰大池引流管予以暂时夹闭，于24 h后待颅内压降低后再次开放，并对腰大池引流管高度进行适当调整，确保引流量100 mL/d。同时，对引流量、速度进行适当控制，规避脑疝形成，每日对引流管进行冲洗，预防血性脑脊液将引流管堵塞。夹闭24 h后若无意识障碍、头痛、发热等改变时可将引流管拔除。

1．5 观察指标 对比2组临床疗效。以《中国卒中患者神经功能缺损评分标准》[3](CSS)为依据，于治疗7、14、28 d时进行神经功能缺损评分，主要涵盖凝视、意识、四肢、步行、言语能力等方面，总分0～45分。评分越高，提示神经功能缺损程度越严重。观察2组治疗前后血肿量变化情况，2组均于术前及术后第1、3、5天行CT检查，评估出血量变化。

1．6 疗效评估标准 采用ADL(日常生活能力)分级法[4]，主要包括5级，Ⅰ级：日常生活基本恢复；Ⅱ级：生活基本可自理；Ⅲ级：生活部分自理；Ⅳ级：呈卧床状，但存在意识；Ⅴ级：植物状态。对2组临床疗效进行评估：(1)治愈：Ⅰ级；(2)好转：Ⅱ～Ⅲ级；(3)无效：Ⅳ～Ⅴ级。总有效率=(治愈+好转)/总病例数×100%。

2 结果

2．1 2组临床疗效比较 实验组临床总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组治疗前后残留血肿量比较 治疗前及治疗后1 d，2组残留血肿量比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3、5 d，实验组残留血肿量明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 2组临床效果比较 [n(%)]

表2 2组残留血肿量比较

2．3 2组治疗前后神经功能缺损评分比较 2组治疗前神经功能缺损评分无明显变化(P>0.05)；治疗7、14、28 d时，实验组神经功能缺损评分均较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组神功能缺损评分比较±s，分)

3 讨论

脑室出血属于临床常见病症，多继发于颅内动脉瘤、动-静脉畸形破裂出血或高血压脑出血等，是诱导死亡及不良预后的高险因素[5]。目前，研究提示，第三及第四脑室积血已成为脑室出血不良预后的独立危险因素，与脑室内总出血量无相关性[6]。现阶段，尿激酶灌洗与脑室外引流术成为治疗脑室出血的关键手段。诸多研究证实，单纯内科保守治疗积血吸收缓慢，而单纯侧脑室外引流对重型大量脑室内出血存在诸多弊端，主要表现在2个方面：(1)单纯侧脑室外引流术虽可快速清除侧脑室内积血，但对第三及四脑室内积血清除收效单薄，无法较快诱导中脑导水管通畅，往往形成拔管障碍，导致出现梗阻性脑积水，且引流时间较长；(2)考虑到引流时间较长，通常>7 d，易引起颅内感染；同时，单纯腰穿脑脊液持续外引流可引起枕骨大孔疝，引流管易塞，引流效果有待提高[7]，而尿激酶灌洗联合脑室外引流术清除第三及第四脑室积血收效有限[8]。由此可见，上述方案在脑室出血治疗中的推广存在局限。

目前，研究显示，基于微创穿刺脑室外引流下，联合脑室内尿激酶灌洗与早期腰大池引流术，能提高第三及第四脑室血肿清除率，改善患者神经功能[9]。本研究中，实验组应用微创穿刺脑室外引流术、早期腰大池引流术联合脑室内尿激酶灌洗，发现清除第三及第四脑室积血效果较单纯脑室外引流术优(P<0.05)：治疗后3、5 d时残留血肿量低于单纯脑室外引流术组(P<0.05)，且治疗7、14、28 d时神经功能缺损评分均较单纯脑室外引流术组低(P<0.05)，提示联合治疗可早期解除血肿对脑干的压迫，加快第三和第四脑室血肿清除速度，规避梗阻性脑积水，改善脑室出血患者临床预后。究其作用机制，主要表现在3个方面：(1)脑室外引流术可保证引流管尖端与室间孔邻近，确保尿激酶能够顺利侵入第三脑室，且微创穿刺使用硬通道，，手术过程中可确保穿刺针尖维持其指向性，促使针尖位于室问孔附近[10]。而以往常规软管穿刺技术无法对针尖方向进行控制，术后软管尖端易随随体位变化，或随脑脊液流动而出现漂移情况。(2)尿激酶的应用。尿激酶作为一种非特异性纤溶酶原直接激活剂，具有外源性特征，可有效解除抑制因子对纤溶酶的干扰，具有不良反应少、无抗原等优势[11]。术后予以尿激酶，可促使脑室内血肿液化引流速度加快，缓解血肿对脑血管的刺激，预防血管痉挛，降低继发性脑损伤发生率。同时，注射尿激酶后可促使引流管夹闭时间延长，直至2～4 h[12]。脑脊液动力学研究提示，梗阻性脑积水者脑脊液流速、脑室扩张速度显著减慢，促使引流管夹闭时间延长，可确保注入侧脑室的尿激酶充分进入脑室，加快第三及第四脑室血肿溶解速度。(3)对脑室外引流装置及腰大池引流装置进行适当调高，促使第四脑室正中孔上下端形成压力差，诱导第四脑室血肿尽可能向下引出，可快速引流出第四脑室与中脑导水管积血，改善继发性脑干损伤，尽快消除积血，规避蛛网膜颗粒粘连与脑积水[13-14]。

需要注意的是，早期腰大池引流术形成的压力梯度亦易促使脑疝形成。一般而言，于脑室外引流术后24 h行腰大池引流管开放，可规避颅内压急剧升高期，经对引流管位置进行调高可预防腰大池引流速度过快，规避引流量过大，保证脑室外引流管畅通[15]。针对颅内压升高者而言，行脑室外引流的同时予以腰大池引流术，安全可靠，可改善患者预后，需引起临床足够重视。

[1] 李来华，孙传顺，宋振声，等．血肿穿刺引流加脑室外引流治疗高血压脑出血110例[J]．中国临床神经外科杂志，2011，16(12)：767-768．

[2] 吴新立，王大耀，方广元，等．微创穿刺抽吸术联合腰大池外引流治疗破入脑室系统脑出血[J]．中国实用神经疾病杂志，2012，15(14)：76-77．

[3] 全国第四届脑血管病学术会议．脑中风患者神经功能缺损程度评分标准[J]．中华神经科杂志，1996，29(6)：378-382．

[4] 黄斌，林云东，罗忠平，等．不同手术方式治疗高血压脑出血137例分析[J]．国际神经病学神经外科学杂志，2012，39(4)：312-315．

[5] 张英波．脑室引流辅以腰大池引流治疗原发性高血压脑室出血[J]．中国卫生产业，2011，8(13)：109-109．

[6] 沈旭明，徐清，陆小军，等．侧脑室外引流、尿激酶灌洗结合腰大池引流治疗脑室出血的临床研究[J]．中国血液流变学杂志，2011，21(4)：678-679；684．

[7] 贾宝铭．脑室外引流术联合立体定向血肿排空术治疗丘脑出血61例分析[J]．中国医药导刊，2013，23(3)：444-445．

[8] 褚闻来，褚正民，沈建国，等．改良式腰大池置管引流联合脑室外引流治疗脑室出血60例体会[J]．浙江创伤外科，2011，16(6)：803-804．

[9] 李九增，付增彬，靳洪波，等．中重型颅脑损伤进展性恶化因素和治疗[J]．中国美容医学，2012，21(2)：412-413．

[10] 陈立，郝必烈，章国军，等．侧脑室外引流不同部位对患者预后影响的研究[J]．浙江创伤外科，2012，17(6)：737-740．

[11] 吴春富，陆华，蒋云召，等．神经内镜辅助手术治疗高血压小脑出血11例[J]．中国临床神经外科杂志，2009，14(9)：557-558．

[12] 肖庆，陈国强，郑佳平，等．婴儿出血后脑积水的内镜诊断和治疗[J]．中华神经外科杂志，2009，25(7)：596-598．

[13] 尹保强，田丽环，刘晓红，等．丘脑出血立体定向血肿排空术61例临床分析[J]．山西医药杂志，2013，24(20)：1133-1134．

[14] 朱爱华，陆华，徐杰，等．神经内镜治疗高血压小脑出血破入第四脑室(附23例分析)[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2009，14(12)：542-542．

[15] 杨明，周岩方，陶崇清，等．神经内窥镜辅助经侧脑室额角入路清除重度自发性脑室内出血[J]．中华危重症医学杂志：电子版，2013，6(3)：44-46．

(收稿 2016-06-12)

R651.1+1

B

1673-5110(2016)19-0102-02