加强病案管理对于DRGs系统发展的意义分析

杨琳

【摘 要】我国医保制度目前处于改革关键期，创建符合国情的医疗管理模式成为广大医学专家的研究重点。DRGs系统是国际上盛行的病种付费方式，然而受种种因素的影响，导致该系统在我国运行存在一定的难度。文章针对DRGs系统，首先简单介绍了其发展背景，然后分析影响DRGs系统实施的因素，最后从病案管理出发，提出促进DRGs系统发展的有效对策，以期能够给同行带来一些参考价值。

【关键词】病案管理 DRGs系统 发展 意义

1 DRGs系统的发展背景

美国耶鲁大学于1976年研发出一种住院病例组合方案，首次将其命名为DRGs。1982年，第二代DRGs问世，其利用ICD-9-CM分类编码将病例分为23个MDC，借助AUTOGRP程序再次进行树状分类，最后生成467组DRGs。美国国家卫生财政管理局于1983年10月1日将第二代DRGs纳入预付款制度中，并将其作为对医院资源消耗补偿的依据，同时在运用过程中，不断对其进行完善[1]。

我国于1989年才开始研究DRGs，然而因为我国医疗水平、费用结构等与西方发达国家存在较大的区别，所以我国需要在国外开发的DRGs系统基础上，研究出与我国国情相符的病例组合方案。90年代初期，我国部分地区引进了DRGs系统，并对其进行改造，研究出符合我国国情的付费方式，在医学界被称为“病种DRGs”，不同于美式DRGs，“病种DRGs”是将病种诊断作为主导因素，根据病例诊断因素进行综合分型，在医疗费用方面，除了将DRGs组别作为计费单位外，同时根据《病种病理分型诊疗技术方案》对计划医疗费用进行测算，将测算数据与实际费用结合拟设医疗费用偿付标准。然而确定组合内基本服务项目、测算各项成本等存在一定的难度，因此这种测算方案只能回顾性分析病历资料测算出偿付标准，与实际医疗服务成本存在较大的差异。在不同地区同一病种的成本存在较大的差异，差异程度一般在2倍及以上，而且即使是同一地区相同规模的医院，相同的病种成本也会出现一定的差异[2]。上述种种情况削弱了病种成本的可信度，严重影响了全国标准化病种成本管理的落实。直至2000年后，我国部分学者才开始应用研究临床路径测算病种成本的方法，提出了以医师干预行为为主，规范患者各项诊治成本核算流程的理念，单病种成本核算在医疗成本管理中得到应用。

2 影响DRGs系统实施的因素

2.1 临床诊疗不规范

我国各地经济条件差异较大，导致大部分地区医院创建的成本核算体系不健全。相关调查结果显示，在所有病种中，我国病种覆盖面约在10%-15%范围内[3]。在病种质量管理方面，大部分医院都是根据临床专家讨论结果制定管理方案，缺乏统计学依据，这在一定程度上阻碍了DRGs系统指标的创建，导致成本核算不科学。

2.2 医疗补偿机制不健全

在医疗服务费用方面，许多医院没有根据成本确定实际价格，药品价格、材料价格等均显著高出实际价格，而且各部分补偿也是交叉补偿，导致成本核算出现较大的偏差。

2.3 医疗编码术语不统一

我国相关部门目前没有对疾病诊断、手术操作等编码进行统一，各级医院在ICD编码中，尾码存在一定的差异，所以在病案首页资料填写中存在较大的区别。而且，大部分医院没有创建健全的住院患者电子信息系统，由于医疗资料缺乏计算机管理，医院各部门信息比较分散，不利于集中分析。在临床诊疗方面，医院还没有创建统一的标准，更甚者部分医院在病历书写、数据编码方面，还没有应用ICD-9-CM系统，编码过于混乱。

3 加强病案管理推动DRGs系统的发展

病案首页质量的优劣会对DRGs系统运行造成直接影响，因此在实际工作中，必须要加强病案首页管理力度，促进DRGs系统的发展。为了改善病案管理质量，需从以下几个方面着手：

3.1 做好病案统计工作

当前，我国病案管理过于混乱，这对研究DRGs统计方法造成了不利影响。我国各级医院对病案管理的重视度存在差异，病案管理水平参差不齐，采用的统计方法大都是描述性研究，所以医院必须要给予病案管理应有的重视，针对数据统计过程中遇到的问题，引进先进的数据方法或者借助模型制定解决方案。

3.2 加强电子病案系统建设

为了进一步提升病案管理质量，医院应该创建电子病案系统，临床医师负责记录诊治全程方案，同时对疾病诊治过程进行分析，为实施DRGs提供准确的数据。医院可以创建病种与费用控制系统，对相关医务人员进行培训，加强其对病种核算知识的认识，提高病案书写质量，实现成本管理的标准化。

3.3 健全DRGs标准体系

目前，我国大部分医院虽然实施了DRGs，但是在病案首页信息分类中，没有严格遵照ICD-9-CM系统的标准执行，给创建DRGs体系标准病种增加了难度，限制了DRGs的发展。如果医院单纯借助ICD-10，以病因为主进行病案分类，就不能将疾病严重程度、复杂程度等反映出来。因此医院应该统一病案分类体系，确保病案分类能够贴合医疗资源消耗费用，进一步推动DRGs系统的发展[4]。

4 结语

总而言之，我国医疗事业目前正处于改革环境中，各级医院应该加强病案管理力度，使其能够为创建新的医疗费用支付方式提供可靠的依据，进一步推动我国医保事业的发展。医院应该针对病案管理中出现的问题，引进新的数据类型，科学制定解决方法，从源头解决质量问题。同时医院应该与时俱进，不断创新，将病案信息在医疗、教学、法律、科研等方面的作用充分发挥出来，逐步形成新的医疗费用支付方式，为DRGs系统的实施打下坚实的基础。

参考文献：

[1]邵艳娥，郭红梅，赵玉虹等.加强病案管理以推动DRGs系统的发展[J].中国病案，2011（5）：18.

[2]赵晓华.DRGs系统结算的优势及实施中具备的条件[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第二十四届学术会议论文集，2015：184-187.

[3]俞天智，魏立辉，马军，等.DRGs发展与应用现状分析综述[C].//第二十二届全国病案管理学术会议论文集，2013：293-295.

[4]邵艳娥.加强病案管理推进医保付费方式改革[C].//中国医院协会病案管理专业委员会第16届学术会议论文集，2007：16-18.