临床药师参与1例慢性肾衰竭患者药物治疗的实践与分析

王 靖，宁重博，张翠娥，王 彬，张凤云，马晓霞（.牡丹江医学院第二附属医院肾内科，黑龙江牡丹江5705；.大连伊诺生物有限公司，辽宁大连 6000；3.牡丹江医学院第二附属医院药剂科，黑龙江牡丹江5705）

临床药师参与1例慢性肾衰竭患者药物治疗的实践与分析

王 靖1＊，宁重博2，张翠娥2，王 彬3#，张凤云1，马晓霞1（1.牡丹江医学院第二附属医院肾内科，黑龙江牡丹江157015；2.大连伊诺生物有限公司，辽宁大连 116000；3.牡丹江医学院第二附属医院药剂科，黑龙江牡丹江157015）

目的：探讨临床药师在慢性肾衰竭患者药物治疗中的作用。方法：临床药师参与1例慢性肾功能衰竭尿毒症期患者的药物治疗过程，协助医师从纠正贫血、控制血压、改善心功能和调整离子紊乱等方面对药物治疗方案进行优化和完善，先后建议增加非洛地平缓释片、酒石酸美托洛尔片和参芎葡萄糖注射液的给药频次，加用盐酸贝那普利片和单硝酸异山梨酯缓释片；调整重组人促红素的剂量和铁剂的剂型，增加骨化三醇胶丸和碳酸钙片的剂量，减少5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀的给药频次，加用维生素B12片；治疗过程中密切观察药物治疗效果和药品不良反应，并对患者进行用药教育。结果：医师采纳临床药师建议，患者病情好转，28 d后带药出院。结论：临床药师参与慢性肾衰竭患者的个体化治疗，可协助医师优化用药方案，有助于提高临床药物治疗的有效性与安全性。

临床药师；药学监护；慢性肾衰竭

慢性肾衰竭（Chronic renal failure，CRF）简称慢性肾衰、尿毒症，是在各种慢性肾脏疾病或累及肾脏的全身性疾病的基础上，肾单位持续严重受损而出现的肾功能减退，最终导致肾衰，且以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。引起CRF的疾病主要包括糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化、原发性与继发性肾小球肾炎、肾小管间质性疾病（慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎、尿酸性肾病、梗阻性肾病等）、肾血管疾病和遗传性肾病（多囊肾病、遗传性肾炎）等。透析疗法血液净化技术可控制病情的进一步发展，有效清除患者体内毒素（尤其是大、中分子毒素），阻止因毒素蓄积或清除不完全所致并发症的发生与发展，是临床治疗CRF的重要手段[1]。同时，CRF患者往往还合并各种离子紊乱和严重并发症，因此在血液透析的基础上，仍需辅以多种药物联合治疗。当患者肾功能不全时，药物及其代谢产物的效应强度和持续时间、药动学和药效学特征也将随之改变，故在CRF患者（尤其是重症患者）的治疗过程中，临床药师需利用自身所长协助医师制订个体化治疗方案[2-3]。本文通过临床药师参与1例CRF患者的药物治疗过程，探讨临床药师在药物治疗中的价值和作用。

1 病例资料

患者男性，35岁，于13年前无明显诱因出现乏力，颜面及下肢浮肿，尿量明显减少，于当地医院检查确诊为“CRF尿毒症期”，予血液透析治疗，tiw，期间多次入院，病情时有反复。高血压病史13年，平日血压150/80 mm Hg（1 mm Hg＝0.133

kPa），规律服用非洛地平缓释片（波依定）5 mg+酒石酸美托洛尔片（倍他乐克）25 mg，qd控制血压。本次入院前1个月于透析过程中及透析后，频繁发生肌肉痉挛，透析后期出现低血压，前1周无明显诱因出现肢体浮肿加重、乏力加重，胸闷气短明显，有时夜间喘憋咳嗽，偶有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无鲜血及咖啡样物质。患者门诊治疗无好转，为求系统治疗转入肾内科。入院查体：体质量78 kg，体温36.2℃，脉搏56次/min，呼吸16次/min，血压180/100 mm Hg；实验室检查：血肌酐1 408.8 μmol/L，尿素氮29.4 mmol/L，尿酸518 μmol/L，钙离子1.85 mmol/L，磷1.63 mmol/L，提示肾衰明显进展；血常规：白细胞计数（WBC）3.02×109L－1，红细胞计数（RBC）3.03× 109L－1，血红蛋白（HGB）82 g/L，红细胞压积（HCT）0.28；贫血三项检查：铁蛋白（Ferr）95 ng/ml，叶酸5.42 ng/ml，维生素B12565 pg/ml；肝功能检查：丙氨酸转氨酶（ALT）38 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）43 U/L，谷氨酰转肽酶（GGT）47 U/L，总蛋白（TP）69.2 g/L，白蛋白（ALB）40.6 g/L；彩色超声多普勒检查：双肾多发囊肿，双肾萎缩且结构紊乱，左心室、右心房增大，左室壁增厚，左室壁节段性运动减低，主动脉瓣少量反流，心包积液；心电图检查窦性心动过缓，ST-T改变，左室肥厚伴劳损。入院诊断：（1）CRF尿毒症期；（2）肾性贫血；（3）肾性高血压；（4）冠心病心功能Ⅱ级，心率失常（窦性心动过缓）；（5）白细胞减少。

2 治疗经过

入院后仍予血液透析，tiw；予非洛地平缓释片5 mg，po，qd+酒石酸美托洛尔片25 mg，po，qd控制血压；多糖铁复合物150 mg，po，qd+叶酸片10 mg，po，tid+重组人促红素注射液3 000 IU，sc，tiw治疗贫血；参芎葡萄糖注射液100 ml，ivgtt，qd改善心功能；5%葡萄糖注射液20 ml+注射用左卡尼汀1.0 g，iv，qd改善心律失常及透析中肌痉挛、低血压等症状；利可君片20 mg，po，tid治疗白细胞减少；骨化三醇胶丸0.5 μg，po，qd+碳酸钙片1片，po，tid纠正低钙血症。

入院第3天，患者胸闷气短，乏力，夜间喘憋咳嗽症状无明显改善，血压仍＞160/100 mm Hg。临床药师考虑该患者病程长，并发症多，用药效果不明显，建议调整非洛地平缓释片剂量至5 mg，bid，调整酒石酸美托洛尔片剂量至25 mg，bid，加用盐酸贝那普利片10 mg，po，qd；调整参芎葡萄糖注射液剂量至100 ml，bid，加用单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，po，qd。医师采纳临床药师建议。

入院第7天，患者胸闷气短，乏力，夜间喘憋咳嗽好转，无恶心呕吐，血压为142/95 mm Hg，HGB 85g/L，HCT 0.30，钙离子1.92 mmol/L。临床药师考虑患者HGB长期低于100 g/L，建议将口服铁剂改为静脉用药，给予患者5%葡萄糖注射液100 ml+蔗糖铁注射液100 mg，ivgtt，qd；加用维生素B12片50 μg，po，tid；增加重组人促红素注射液剂量至4 000 IU，sc，tiw；调整骨化三醇胶丸剂量至0.25 μg，po，tid，碳酸钙片增至2片，po，tid；将5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀调整为透析结束前iv，tiw。

入院第14天，患者病情较前明显好转，胸闷气短，乏力及夜间喘憋现象明显减轻，透析期间无低血压及肌肉痉挛现象，血压135/89 mm Hg，心率57次/min，HGB 95 g/L，HCT 0.32，钙离子1.95 mmol/L，Ferr 286 ng/ml。患者加用贝那普利后无咳嗽等不适，增加美托洛尔剂量对心率无影响，使用蔗糖铁未出现过敏等不良反应。临床药师考虑静脉使用铁剂易发生不良反应及用药的方便性，建议停用蔗糖铁，改为多糖铁复合物150 mg，po，qd。医师采纳临床药师建议。患者治疗效果理想，其他药物治疗同第7天。

入院第21天，患者无明显不适，偶有乏力、喘憋现象，透析过程中无并发症发生。收缩压为125～137 mm Hg，舒张压为75～92 mm Hg，HGB 102 g/L，HCT 0.34，钙离子2.10 mmol/L，Ferr 265ng/ml。

入院第28天，患者无明显不适，收缩压为115～135 mm Hg，舒张压为70～90 mm Hg，HGB 112g/L，HCT 0.33，钙离子2.26 mmol/L，Ferr 271 ng/ml。患者病情好转，准予出院，出院后继续使用重组人促红素注射液3 000 IU，sc，tiw，其他药物治疗同第14天。

3 分析与讨论

3.1 纠正贫血

3.1.1 调整给药剂量 患者入院时肾性贫血较重，为纠正患者贫血症状，医师予多糖铁复合物、叶酸及重组人促红素对症治疗。虽然重组人促红素可导致血压升高，且患者血压较高（属极高危），但其HGB仍低于正常水平，若重组人促红素剂量不足，治疗效果将受影响。因此，临床药师建议将重组人促红素剂量调整为4 000 IU，sc，tiw，不采用更大剂量或更高频次，医师采纳该建议。美国慢性肾脏病临床实践指南（K/DOQI）[4]建议患者应皮下注射，因与静脉注射相比，皮下注射能节省约1/3的用量；重组人促红素的初始剂量为80～120 IU/kg，分2～3次注射，每2～4周复查患者HGB及HCT，若HGB增量＜10 g/L或HCT增量＜0.03，则重组人促红素的周剂量需增加50 IU/kg，直至HGB上升至110～120 g/L或HCT上升至0.33～0.36。在维持达标（HGB为120～160 g/L，HCT为0.4～0.5）的前提下，重组人促红素可逐渐减量，每月调整1次，每周减少30 IU/kg。该患者用药4周后HGB为112 g/L，推荐每周剂量为9 000 IU，分3次给药，每2～4周检查HGB及HCT，及时调整剂量，避免红细胞生成过速。若患者HGB与HCT达标，推荐延长给药周期（如每两周给药8 000 IU），并根据患者贫血状况调整使用剂量。

3.1.2 联合用药 入院时，该患者HGB、Ferr、叶酸及维生素B12分别为82 g/L、95 ng/ml、5.42 ng/ml和565 pg/ml，重组人促红素剂量不足及铁剂治疗率低是贫血治疗达标率低的主要原因[5]。临床药师考虑患者贫血程度严重，且原因复杂，建议联合用药，以尽快纠正贫血症状。医师采纳建议，用蔗糖铁注射液替代多糖铁复合物，并加用维生素B12。虽然该患者体内叶酸水平正常，当仍给予口服叶酸片，以防止发生大细胞贫血；联合维生素B12不仅有利于铁剂的吸收，还为机体补充了造血原料，预防恶性贫血，迅速纠正贫血症状；蔗糖铁作为铁元素补充剂，可迅速提高血铁水平及血红蛋白水平。患者经蔗糖铁治疗1周后，复查Ferr 286 ng/ml（参考范围为10～322 ng/ml），治疗效果理想。临床药师考虑到静脉给药易发生不良反应，且用药方便性不佳，建议停用蔗糖铁，改为多糖铁复合物150 mg，po，qd，医师采纳后下达医嘱立即执行。服药期间临床药师提醒患者，多糖铁复合物不宜与茶、咖啡同时服用，以免影响铁的吸收；且该药宜在餐时或餐后服用，以减轻胃部刺激。患者用药4周后，复查HGB为112 g/L，表明治疗效果理想，维持上述治疗。临床药师建议患者每2～4周复查血常规，并根据复查结果调整用药剂量（如患者HGB、HCT达标，可维持原治疗方案不变；如患者HGB、HCT低于正常范围，则将铁剂改为静脉用药，叶酸与维生素B12的剂量、频次不变）。

3.2 控制血压

维持性血液透析的CRF患者高血压的发病率可高达86%。尿毒症顽固性高血压多为肾素依赖性高血压，可加快患者肾功能恶化的速度，是导致患者肾功能恶化的主要因素[6]；同时，高血压也是导致CRF患者发生心血管疾病（CVD）的主要原因。多项研究显示，CVD是终末期肾脏疾病（ESRD）患者死亡的首位原因，约占40%～50%[7]。因此，控制患者高血压，尤其是顽固性高血压尤为重要。该患者入院时，血压较高，单一药物治疗难以达到理想的效果，故多采用2种及以上降压药物联合治疗的方式。该患者平日规律口服非洛地平缓释片50 mg，qd+酒石酸美托洛尔片12.5 mg，qd控制血压，但效果不理想。临床药师建议将非洛地平及美托洛尔的给药频次调整为bid，并加用盐酸贝那普利片10 mg，qd，医师采纳。贝那普利是一种新型长效血管紧张素转换酶抑制剂，广泛应用于慢性心力衰竭的临床治疗。贝那普利可抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和肾上腺素能通路，作用于激肽酶Ⅱ，抑制缓激肽的降解，使前列腺素生成增多，从而起到扩张血管、降低血压的作用[8]。该药的降压特点是可使外周血管阻力降低，但不引起代偿性液体潴留，同时还可减轻心室后负荷，改善左心室肥厚。然而若单独应用贝那普利，血管紧张素转化酶（ACE）活性虽被抑制，但机体仍可通过其他方式继续产生血管紧张素（Ang）Ⅱ，削弱其降压效果[9]。贝那普利和美托洛尔在单独治疗高血压及心力衰竭时均有一定的疗效，但各有不足，而联合应用则可在协同降压的同时，改善CRF患者的心功能，从而延缓或防止高血压并发症的发生与发展[10]。而贝那普利与非洛地平则可通过有效改善炎症因子对肾脏的损伤，共同延缓肾纤维化[11]。经降压药物联合治疗3周后，患者收缩压为125～137 mm Hg、舒张压为75～92 mm Hg，血压控制良好。

3.3 改善心功能

长期血液透析的CRF患者因发生肉碱缺乏可引发一系列并发症，临床表现为心律失常、高脂血症、肌肉痉挛、低血压等。医师给予参芎葡萄糖注射液100 ml，ivgtt，qd，5%葡萄糖注射液20 ml+注射用左卡尼汀1.0 g，iv，qd对症治疗。参芎葡萄糖具有抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降低血液黏度、加快红细胞流速、改善微循环、抗心肌缺血和心肌梗死的作用。左卡尼汀能有效地改善患者心率失常及透析过程中的肌痉挛、低血压等症状，同时还可显著提高重组人促红素的临床疗效[12-13]。患者用药数日后，症状改善不明显。为保护心脏、预防心力衰竭，临床药师建议加用单硝酸异山梨酯缓释片30 mg，po，qd，将参芎葡萄糖注射液的用药频次调整为bid，将5%葡萄糖注射液+注射用左卡尼汀调整至透析结束前，iv，tiw，医师接受建议。患者经用药调整后，心脏缺血症状明显减轻，透析中未再发生低血压、肌肉痉挛等并发症，治疗效果理想。

3.4 调整离子紊乱

CRF患者易发生钙、磷等代谢异常[14]，临床应限制磷的摄入，每日摄入量不应超过800 mg，并适当补充钙及维生素D。因此，嘱患者选择进食含磷量较低的蛋清、肉皮、鱼类等食物。入院时，该患者钙离子水平为1.85 mmol/L，透析时经常发生肌肉痉挛，临床药师建议增加碳酸钙至2片，增加骨化三醇胶丸至0.5 μg，tid，医师接受建议。碳酸钙既可降低血磷，又可供给血钙，同时还可纠正酸中毒；骨化三醇可提供充足的维生素D，促进钙离子的吸收。该患者服药3周后，血钙升至2.10 mmol/L，透析中及透析后无肌肉痉挛现象出现。建议维持钙剂及骨化三醇的剂量不变，每月定期监测血钙、磷浓度，适时调整剂量。

3.5 用药监护与用药教育

为控制并发症的发生与发展，CRF患者除规律透析外，药物治疗是也是必不可少的。临床医务人员为升高患者血红蛋白、平衡钙磷代谢、调整血压、改善心功能，共同从疗效、用药安全性、患者的依从性等方面对患者进行用药监护及用药教育（见表1）。在患者住院期间，为提高患者生活质量、延长生存期，加强饮食、生活习惯及疾病相关知识等方面的宣教，提高患者用药依从性。患者出院后，临床药师嘱其按时规律使用药品，强调按规律服药对控制病情的重要性，阐明利弊。

表1 主要治疗药物的不良反应、用药监护及教育Tab 1 Adverse drug reactions of chief drugs，pharmaceutical care and medication education

4 结语

临床药师在本例患者的治疗过程中，借助药学专业知识，协助临床医师分析患者病情，在纠正贫血、控制血压、改善心功能和调整离子紊乱等方面从提出了用药建议，优化了临床治疗方案；指导患者合理用药，提高其用药依从性，通过及时、准确、个体化的药学服务，预防不良反应的发生，保证了临床治疗效果。临床药师通过实践，提升了对疾病的分析能力和临床药学服务的水平，充分发挥了其在疾病治疗过程中的价值。

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（编辑：张元媛）

Practice and Analysis of Clinical Pharmacists Participating in the Treatment for A Patient with Chronic Renal Failure

WANG Jing1，NING Chongbo2，ZHANG Cui'e2，WANG Bin3，ZHANG Fengyun1，MA Xiaoxia1（1.Dept.of Nephrology，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Mudanjiang 157015，China；2.Dalian Yinuo Biological Co.，Ltd.，Liaoning Dalian 116000，China；3.Dept.of Pharmacy，the Second Affiliated Hospital of Mudanjiang Medical College，Heilongjiang Mudanjiang 157015，China）

OBJECTIVE：To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment for patients with chronic renal failure. METHODS：Clinical pharmacists participated in the treatment process for a patient with chronic renal failure during uremia period；assisted physicians to optimize and improve therapy plan from correcting anemia，controlling blood pressure，improving heart function and regulating ion disorder，etc.；suggested adding dosing frequence of Felodipine sustained-release tablet，Metoprolol tartrate tablet and Shenqiong glucose injection，and giving Benazepril hydrochloride tablet and Isosorbide 5-mononitrate sustained-release tablet.They also suggested adjusting the dosage of rhEPO and the dosage form of ferralia，increasing the dosage of Calcitriol capsule and Calcium carbonate tablet，decreasing dosing frequence of 5%Glucose injection and Levocarnitine for injection，and giving Vitamine B12tablet.Therapeutic efficacy and ADR should be observed closely during treatment，and medication education should be performed for the patient.RESULTS：Physicians adopted the suggestions of clinical pharmacists.The patient was improved and discharged from hospital with drugs 28 days later.CONCLUSIONS：Clinical pharmacists participate in the individualized treatment for patients with chronic renal failure and assist physicians to optimize therapy plan，which promote the clinical effectiveness and safety of drug treatment.

Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Chronic renal failure

R969.3

A

1001-0408（2016）26-3729-04

2015-09-14

2016-06-15）

＊副主任护师。研究方向：慢性肾衰竭护理。电话：0453-8927704。E-mail：whl6523045@163.com

#通信作者：副主任药师，硕士。研究方向：临床药学。电话：0453-8927631。E-mail：455393595@qq.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2016.26.42