阿法骨化醇冲击治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进的疗效观察

谭永实+马媛媛

【摘要】 目的 探讨口服阿法骨化醇冲击治疗维持性血液透析患者继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的疗效。方法 10例维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者， 在给予钙浓度为1.5 mmol/L透析液常规2～3次/周透析基础上， 根据SHPT的程度给予阿法骨化醇冲击治疗， 观察治疗效果。结果 1例因治疗过程中出现高钙血症退出治疗， 后行肾移植；余9例治疗前后血钙、血磷水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗后甲状旁腺激素（PTH）水平低于治疗前（P<0.05）。结论 阿法骨化醇冲击治疗能有效控制维持性血液透析患者SHPT。

【关键词】 阿法骨化醇；血液透析；继发性甲状旁腺功能亢进

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.28.014

【Abstract】 Objective To investigate oral administration of alfacalcidol impact therapy for secondary hyperparathyroidism （SHPT） in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 10 maintenance hemodialysis patients with secondary hyperparathyroidism received additional alfacalcidol impact therapy to conventional 1.5 mmol/L of calcium dialyzate by 2～3 times/week in accordance with SHPT degree. Their curative effects were observed. Results There was 1 quit case due to hypercalcemia， who received kidney transplant. The other 9 cases had no statistically significant difference of blood calcium and phosphate before and after treatment （P>0.05）. Their parathyroid hormone （PTH） level after treatment was higher than that before treatment （P<0.05）. Conclusion Alfacalcidol impact therapy can effective control SHPT in maintenance hemodialysis patients.

【Key words】 Alfacalcidol； Hemodialysis； Secondary hyperparathyroidism

SHPT是尿毒症维持血液透析患者常见的并发症之一；表现为钙磷代谢异常， PTH增高， 可致骨骼损害， 皮肤瘙痒， 组织异位钙化及神经系统异常等。有报道， 48%的维持性血液透析患者PTH>300 pg/ml[1]。临床资料显示PTH高的患者总死亡率及心血管疾病死亡率明显增加[2]。活性维生素D治疗SHPT在临床上已达到共识。阿法骨化醇是人工合成的 1， 25-（OH）2-D3的前体， 研究表明阿法骨化醇同样可以抑制全段甲状旁腺激素（iPTH）的合成。现选取本科2014～2016年10例维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者给予阿法骨化醇冲击治疗， 对其疗效进行探讨。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本科2014～2016年10例维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者。其中男5例， 女5例；年龄32～77岁， 平均年龄（50±9）岁；原发病：慢性肾炎7例， 多囊肾1例， 狼疮肾炎1例， 梗阻性肾病1例。透析前PTH 500～1000 pg/ml 7例， PTH 1000～2000 pg/ml 2例， >2000 pg/ml 1例。

1. 2 治疗方法 患者透析前均口服阿法骨化醇0.25 μg/d， 碳酸钙咀嚼片0.5 g/次， 2～3次/d。血液透析为2～3次/周， 4 h/次，

选用钙浓度为1.5 mmol/L的碳酸氢盐透析液。8例使用Fesenius FX60空心纤维高通量透析器， 2例使用旭化成15LC空心纤维低通量透析器。在原治疗方案基础上给予口服阿法骨化醇冲击治疗：iPTH 500～600 pg/ml， 2 μg/次， 2次/周；600～

1000 pg/ml， 2～4 μg/次， 2次/周；>1000 pg/ml， 4～6 μg/次， 2次/周。均在透析后顿服。

1. 3 观察指标 全部患者治疗开始每隔4周监测血钙、血磷、PTH， 连续3个月， 平稳后每1～3个月检测上述指标一次， 观察6～12个月。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

阿法骨化醇冲击治疗2个月后PTH开始下降， 至观察结束PTH明显下降， 骨骼疼痛、疲乏无力、皮肤瘙痒症状好转。1例因治疗过程中出现高钙血症退出治疗， 后行肾移植。余9例治疗前后血钙、血磷水平比较差异无统计学意义（P>0.05）， 治疗后PTH水平低于治疗前（P<0.05）。见表1。

3 讨论

慢性肾功能不全患者的预期寿命随着血液透析普及及技术不断提高较前明显延长， 但SHPT的发生率亦随之增多。晚期骨痛， 皮肤瘙痒的发生率升高[3]， 严重影响透析患者生存时间及生活质量。慢性肾衰竭时因为活性维生素D缺乏及其受体减少、低钙血症、高磷血症、钙敏感受体表达下降、甲状旁腺素作用抵抗等因素刺激、甲状旁腺细胞功能亢进并出现明显增生， 导致PTH过度合成和分泌， 进而引起软组织和血管钙化、骨骼改变等。活性维生素D是治疗SHPT的主要药物， 不仅有利于SHPT相关骨病的治疗， 也有利于SHPT所致的全身其他脏器损害的好转[4]。阿法骨化醇是骨化三醇的前体药物， 经肝脏微粒体的羟化酶催化生成1， 25-（OH）2-D3， 促进肠道吸收钙， 与甲状旁腺中的维生素D受体（VDR）结合， 在基因转录水平抑制PTH合成及分泌[5]。大量文献报道活性维生素D间断冲击治疗优于每日治疗。由于慢性肾功能衰竭患者在早期即存在对生理剂量的活性维生素D3的抵抗[6]， 骨化三醇每日小剂量持续应用对于SHPT的进展不能有效控制， 在iPTH升高的情况下， 反而会使肠道吸收钙、磷增加 [7]。顾勇等[8]多中心随机对照观察SHPT患者给予阿法骨化醇治疗安全有效， 但是， 应用活性维生素D可能加重高磷血症以及导致高钙血症， 严重可诱发低转运骨病， 因此需定期监测钙磷指标。但对于iPTH重度升高的根据资料显示， 冲击治疗效果欠佳， 而且高钙血症的发生率明显上升， 手术切除是相对较好的选择。

本科通过10例维持性血液透析继发甲状旁腺功能亢进患者给予阿法骨化醇冲击治疗显示， 阿法骨化醇冲击口服后， 使高水平PTH明显下降， 调节钙磷代谢紊乱， 临床症状得到明显改善。因此， 对于SHPT的患者， 应用阿法骨化醇冲击治疗安全性好， 疗效明确。

参考文献

[1] 卞维静， 王国勤， 罗洋， 等. 长期血液透析患者继发性甲状腺功能亢进症的流行病学分析. 中日友好医院学报， 2008， 22（4）：195-197.

[2] Block GA， Klassen PS， Lazarus JM， et al. Mineral metabolism， mortality and morbidity in maintenance hemodialysis. J Am Soc Nephrol， 2004， 15（8）：2208.

[3] Levy J， Morgan J， Brown E. 牛津临床透析手册. 第2版. 王梅， 主译. 北京： 人民卫生出版社， 2006：20.

[4] 《活性维生素D的合理应用》专家协作组. 活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识（修订版）. 中华肾脏病杂志， 2005， 21（11）：698-699.

[5] 曾毅. 阿法骨化醇的药理与临床评价 . 蛇志， 2006， 18（4）：302-304.

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[7] Llach F， Yudd M. Pathogenic， clinical， and therapeutic aspects of secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure. Am J Kidney Dis， 1998， 32（2 Suppl 2）：3-12.

[8] 顾勇， 丁峰， 陈楠， 等. 阿法迪三冲击和每日治疗对血液透析患者继发性甲旁亢疗效的随机多中心对照临床研究. 中华肾脏病杂志， 2004， 20（3）：316.

[收稿日期：2016-09-02]