医患纠纷解决中的地方政府职能定位研究综述

【摘 要】 和谐的医患关系事关社会医疗目标的实现和医疗效益的提高，同时也和社会稳定以及政府治理能力的体现息息相关。近年来，医患纠纷层出不穷，成为备受公共关注的社会热点问题，甚至衍生出了“医闹”之类的新问题。本文对医患纠纷解决中的地方政府职能定位的相关研究进行总结与综述，以期为提高地方政府治理能力和政府职能转变以及有效解决医患纠纷提出对策与改革方向。

【关键词】医患关系；医患纠纷；地方政府职能；公共服务外包

一、引言

虽然我国经历了多次医疗体制改革，但是医患纠纷却始终无法避免，而且有愈演愈烈之势，甚至衍生出了“医闹”之类的新问题。我国正处于提倡国家治理体系现代化的新阶段，对政府的治理能力提出了新要求，而在备受社会关注的医患纠纷问题上，政府也需要重新审视自己的责任，明确自己的职能定位。当前，政府作为自上而下的仲裁者并不能有效地解决医患纠纷，如何转变职能，进行自我职能的重新定位，是对政府，尤其是地方政府的一大考验。因而，本文对医患纠纷解决中的地方政府职能定位进行总结与综述，以期为相关研究提供参考，为社会稳定、政府转型和推动国家治理体系的现代化进程献计献策。

二、国内外关于医患纠纷问题的研究现状

学术界对于医患纠纷的关注始于上世纪中期，在此之前，无论在中西方，医患双方处于较为和谐的理想状态：医者仁心仁术，患者信任医生。医患间的信任程度较高，自然也有很少上升到医患纠纷。但是随着时代的变迁，患者对于医疗效果的要求更高，医生队伍也由于高等教育的普及得到壮大，但是素质和医术参差不齐，医德更是一个无法量化的指标，医患纠纷也因此接踵而来。

对于医患关系及医患纠纷的研究，国外比我国涉猎要早，并且更为系统。Talcott Parsons（1951）在医患关系研究中提出了病人角色这一概念，认为医疗过程中的患者行为是一种制度化的角色行为，属于服从行为，而医生运用自己的医学知识和技能为患者诊治，某种意义上来说相当于统治角色，医患间的信息不对称，认知存在差异，角色也不对等。通过对医患双方权利和义务的阐述，从而来解释医学社会学意义上的医患关系。Parsons认为医患关系就像父子关系，患者对于医生的信任是一种“专家信任”，不好的治疗结果会因为医患双方信息的不对称而被归结为疾病本身的原因，因此患者及家属的情绪很大程度上是对医生态度的一种反应。Lombarts MJ. Rupp I（2009）指出，根据欧洲医疗质量调查委员会2001年的统计，约占一成的患者在医疗活动中发生过本来可以避免的不良状况。美国未设卫生行政部门，其医疗卫生相关标准由国家医学会制定，且医院内部设有风险管理部门伦理委员会负责医疗事故鉴定，而支付患者医疗费的保险公司也会对医疗活动实行监督。日本十分重视医患双方的利益，通过为医生购买保险来减小其职业风险，并且致力于建立患者的“无过失补偿机制”，即无论医疗过程中是否存在医疗过失，患者及其家属都可获得一定的补偿，这就减少了医患纠纷中双方的利益冲突，有利于缓解双方关系。

国内相关学术界主要从1993年的医疗体制改革之后开始关注医患关系以及医疗纠纷的。卓小勤（1994）以发生对象、发生时间、发生原因为依据对医患纠纷的概念进行了学术定义，并对医疗事故的类型已经其他相关概念进行了界定；20世纪90年代初期，医患矛盾还未像当今这样尖锐，医患矛盾的表现形式也不复杂，学术界对于医患纠纷的研究方法也比较单一，章亚成、麻金木（1994），胡景华（1995）等人从当时的医患纠纷状况着手，主要通过案例分析的方法，从医患纠纷的具体表现，管理部门，处置方法，发生趋势以及治理对策等方面进行多角度剖析。

在医患纠纷的防治问题上，有学者以改善医患关系为切入点，如沈曙铭（1997）将医患关系划分为非技术性关系和技术性关系两类，重点探讨了患者在医疗过程中的权利和义务、心理反应和对医生医德的需求，指出“应从一切以病员为中心、积极协调不同模式的医患关系等多方面探讨医疗纠纷防范中的医患关系操作”。高玉玲（2004）将理论与实践相结合，以法律关系为理论基础，认为医患双方存在着对立统一的关系，两者纠纷解决的关键在于将医生和患者的权利和义务统一起来，遵循法律控制原则是医患双方利益冲突的解决之道。有学者从社会学角度探究医患纠纷的方方面面，刘兰秋（2014）从实证角度对第三方医疗纠纷调解机制在实践中的演进脉络，优势和不足，问题及改进方向进行了深入研究；张泽洪（2014）则将人民调解机制和第三方调解机制进行对比，通过规范分析，重点论述了以人民调解为核心、以医疗责任保险为辅助的医疗纠纷第三方调解机制。

三、医患纠纷解决中的地方政府职能研究

1.基于仲裁和调解的传统职能研究

关于国家与政府的研究可以说是源远流长，柏拉图的《理想国》和亚里士多德的《政治学》是最早的国家学说；霍布斯的《利维坦》、洛克的《政府论》对国体与政体，政府结构等方面的系统研究和阐述，则是近代资本主义的发展结果。政府职能在不同的历史时期，根据一个国家所要解决的不同历史任务，经历了漫长的演进过程。西方历史上探讨政府职能的流派众多，其中自由主义政府论认为，政府应该充当“守夜人“的角色，对社会和市场尽可能地少干预，强调政府越小越好以及对政府权力的约束。与之相对的是提倡全能政府的凯恩斯主义政府论，认为政府的干预是必要的，是对市场机制失灵的一种弥补。作为前两者的结合，新自由主义政府论要求重新调整政府与社会以及市场的关系，适当减少政府职能，在提供公共服务时通过动用社会和市场的力量来弥补自身不足，即管得少，但是管得恰到好处。

我国政学两界对于我国政府在转型期的职能定位有着非常多的讨论和学术成果，但形成了两种截然对立的理论倾向，即“强政府”与“弱政府”之争。“强政府”的主张者认为，政府不但要发挥其一般的市场管理和社会治理职能，还应在其中起到强有力的主导作用。比如孙忠良在《谈金融危机下中国模式“强政府”的政治优势》（2010）一文中指出，强大的政治优势是中国模式下的“强政府”所特有的，这种“强政府”的最大特点就是决策快，效率高。国家和社会资源是有限的，但是“强政府”能够有效集中和组织有限的资源，并且对社会力量和政权力量起到极大的动员作用。主张“弱政府”的学者认为，虽然政府追求的是公共利益，但是它有自己的特殊利益，当两者冲突时，政府就会失灵，并且政府失灵的危害比市场失灵还要大，因此要弱化政府职能。

2.基于公共服务外包的政府服务职能研究

Savas将政府职能解释为“组织公共服务，生产公共服务，向生产者付费”，他将公共服务定义为包括设计、生产、提供以及付费等环节的产品。政府一方面通过向负责生产的政府部门支付费用，自己生产和提供公共服务；另一方面也会将公共服务的生产和提供工作交由第三方机构，支付方式可以包括免税、拨款等，完成全部或者部分公共服务的生产与提供，这一过程就是公共服务外包。公共服务外包虽然意味着政府公共服务的对外转移，但并表示政府责任一定会被削弱，相反，公共服务外包过程的顺利进行需要一个相当成熟的政治环境，政府也需要具备更强的公共治理能力。

西方学术界对于政府公共服务外包的研究较早，并且已经能够成熟地运用到医疗卫生行业，他们通过将医疗事故鉴定、医患纠纷调解服务和医疗保险外包给商业机构以及非政府组织，高效、经济地解决医患纠纷，在这一过程中，政府实际上扮演了“公共服务的购买者”的角色。以美国的医疗保险为例，地方政府与作为非营利民间组织的“蓝十字蓝盾协会”签订长期的委托协定，将一定比例的医保基金支付给双蓝协会用以购买服务，而作为对应的服务提供者，双蓝协会需要建设卫生医疗公共信息和服务系统，补偿费营利机构的服务成本和商业机构的微利收益，代替地方政府向缴费人提供医疗保险服务。因此，美国的医疗卫生行业就形成了一个“政府主导与委托，非营利机构受托，商业机构微利参与”的良性结构，这种结构，使得地方政府在解决医患纠纷时，压力减轻，但是责任不减，效率更高，更具科学性和专业性。

四、医患纠纷解决中的地方政府职能研究

1.基于仲裁和调解的传统职能研究

学术界对于医患纠纷解决中的地方政府责任与职能讨论已久，并且得出了诸多结论，但是传统观点注重强调政府在医患纠纷解决中的责任重大，把政府塑造成一个“家长式”的角色。王海容和程文玉（2014）认为，作为承担防治医疗纠纷的必然责任主体，政府在医患纠纷的防治中责任重大，应通过加大经费投入，在制度法律、监督管理等方面对医患纠纷的治理提供保障。赵丽，王良滨（2015）提出“导致医患关系紧张的政府因素，可以从政府和医院的职责、医疗资源的分布、医疗纠纷的处理机制、卫生立法的滞后等方面进行分析，由此提出构建和谐医患关系的伦理原则和具体的措施建议。”这些研究通常把重点放在政府责任上，强调政府在医患纠纷调解中的主体作用，但政府在医患关系处理问题时发挥的作用已经显得捉襟见肘，医患纠纷的解决需要社会多方的努力，借助第三方的力量，而非仅仅依靠政府。

对于医患纠纷解决中的政府职能研究，传统观点主要徘徊在仲裁和调解之间，或者对这两种职能改头换面进行升华，但本质上很难跳出这两者的框架。宋旭明将医患关系的不和谐原因归结为医疗公正的欠缺。他认为虽然可以通过第三方调解机制来解决医患纠纷，但是作为独立的第三方调解机构，并不像仲裁机构和法院那样在医患纠纷问题上具备决定性权威，解决结果仍然是基于双方自愿，并且这种自愿性贯穿了整个调解程序以及调解结果，这就使得第三方调解机制在解决医患纠纷时存在难以避免的局限性。为此，解决医患纠纷的主体必须回归到政府层面上来，理应改革现行法律与政策，促成不同地区与群体间医疗资源公平配置的同时，兼顾医患权利在医患双方间的公正配置。

五、 结论

协商解决，行政调解，民事诉讼仍然是我国解决医患纠纷的三大方式，但是近年来随着相关部门公信力下滑，行政处理的适用范围小，难以受理非事故性医疗纠纷等原因，行政调解在具体实践中存在诸多困难，不受重视。与此同时，面临大部制改革的政治环境以及地方政府治理能力现代化的新要求，地方政府的职能需要也必须做出相应的转变。本文认为，医疗纠纷调解要做到公平、公正，就需要一改以往“上司鉴定下属”的单一局面，将医患调解与医疗保险等公共服务外包，让地方政府成为医患纠纷解决中的服务购买者，借助政府之外的社会力量，是解决医患纠纷的新视角，是政府职能的新定位。当然，政府在购买公共服务时，其边界如何界定，同样也值得我们为之探索与研究。

参考文献：

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作者简介：

李靓（1992—），女，汉族，浙江，研究生，浙江财经大学，研究方向：政府管制理论与政策。