改良自控式镇痛泵的使用方法对全髋关节置换术后镇痛效果的影响

李婷 吴明珑

·骨科护理·

改良自控式镇痛泵的使用方法对全髋关节置换术后镇痛效果的影响

李婷 吴明珑

目的探讨全髋关节置换术后使用自控式镇痛泵（patient⁃controlled analgesia,PCA）的患者引入超前镇痛的观念，超前定时预防性加注镇痛泵药物镇痛效果。方法将2014年1～12月我科收治的113例全髋关节置换术后使用PCA的患者按数字表法随机分为两组：对照组58例，术后常规使用PCA；改良组55例，术后由责任护士对患者实施全程一对一宣教及护理，全面负责PCA操作过程，并从手术结束后6 h起，每间隔1.5 h由责任护士给予按压加注按钮超前镇痛，严密观察并比较镇痛效果和不良反应。结果改良组在术后12 h、18 h和24 h疼痛评分明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组术后在恶心呕吐、尿潴留、呼吸抑制、血压下降等不良反应方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论全髋关节置换术后使用PCA患者，定时预防性加注镇痛泵药物，镇痛效果确切。

关节成形术，置换，髋；麻醉和镇痛；护理

随着疼痛基础理论研究的深入，术后镇痛受到重视，髋关节置换术后尽早进行康复训练是预防术后并发症，改善关节功能的重要环节，而有效地疼痛控制是进行早期康复训练的前提。围手术期镇痛可以减轻应激反应，使患者内环境稳定，并减轻患者焦虑和疼痛，有利于患者睡眠和休息，提高患者围手术期生活质量［1，2］。自控式镇痛泵（patient controlled analgesia,PCA）镇痛是外科手术后有效的镇痛方法，已得到广泛应用，其以高分子材料预置药液被冲胀后的收缩弹力作为动力，以微孔毛细血管限流控制输注量，实现微量均匀给药，达到镇痛的目的［3］。其具有起效快、药物浓度持续恒定、操作简易安全等优点，但仍存在术后镇痛效果不佳、操作不当等情况。在我科临床护理工作中，我们观察发现定时预防性加注镇痛泵内药物，实施超前镇痛，可以有效地减轻患者术后的疼痛程度，所以我们根据这一观察对全髋关节置换术后PCA的使用方法进行改进，以期获得更好的镇痛效果，减轻患者痛苦。

资料与方法

一、一般资料

纳入标准：①行全髋关节置换术患者；②患者自愿参加并签署知情同意书；③患者自愿使用PCA并未使用其他药物超前镇痛。排除标准：①存在PCA使用禁忌；②患者既往有胃溃疡、胃出血史；③患者相关药物过敏；④患者存在认知障碍、不能正确理解视觉模拟疼痛评分（visualanalogue scale,VAS）［4］。

按照以上筛选标准纳入2014年1～12月我科收治的113例患者，按数字表法随机分为：对照组（采用常规PCA使用方法）和改良组（采用改良PCA使用方法）。其中对照组58例，男25例，女33例，年龄为53～72岁，平均为（62.5±7.7）岁；改良组55例，男30例，女25例，年龄为51～75岁，平均为（63.3±8.6）岁。两组患者病情、年龄、性别比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

二、自控式镇痛泵使用方法

所有患者术后均使用PCA镇痛，常规24 h内拔除，从手术结束后即开始使用，PCA用药：舒芬太尼100～150μg+昂丹司琼8mg+布托啡诺8mg+0.9％生理盐水为100m l，以2m l/h速度持续静脉泵入，单次自控剂量为0.5m l/h，锁定时间为15min，剂量限定为4ml/h，单次控制剂量可按压加注按钮调节。

1.对照组患者术后返回病房由麻醉师常规向患者及家属介绍PCA基本使用方法，由家属自行操控PCA，护士观察并记录镇痛效果及不良反应。

2.改良组①由责任护士向患者介绍PCA的使用方法和注意事项，并重点向患者及家属引入超前镇痛理念及优势：定时预防性加注PCA内药物，实施超前镇痛，可以有效地减轻患者术后的疼痛程度，且尚未发现不良反应的增加。在患者及家属理解及同意配合后，由责任护士负责全程监控并操作PCA。②方法：全髋关节置换患者术后6 h起，责任护士在严密监测患者生命体征、意识，观察不良反应基础上，每隔1.5 h按压PCA加注按钮，实施超前预防性加注镇痛药物。其目的在于，在患者还未出现疼痛或疼痛感觉未明显加剧前给予小剂量的冲击治疗。③同时监测心率（heart rate,HR）、血压（blood pressure,BP）、呼吸（breath,BR）、脉搏（pulse,P）、血氧饱和度（oxygen saturation,SpO2），整理并记录出现不良反应，直至离泵后24 h。

三、评价标准

镇痛效果观察采用VAS评分标准［4］患者镇痛效果进行评价：0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，患者有轻微疼痛能忍受；4～7分为中度疼痛，患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；8～10分为剧烈疼痛不能忍受，需要另外使用镇痛药物。

观察、记录和比较两组患者术后12 h、18 h和24 h内的阵痛情况和药物不良反应，如：恶心、呕吐、尿潴留、呼吸抑制、血压下降。

四、统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件进行数据录入和统计学分析，VAS评分等计量资料以±s表示，计量资料及计数资料间的两两比较分别采用t检验和χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一、术后镇痛效果比较

改良组患者在术后12 h时疼痛评分为（3.1± 1.2）分，属于轻度疼痛，疼痛程度明显小于较对照组的中度疼痛（4.8±1.3）分，也降低了术后疼痛导致患者痛觉过敏的可能。而在术后18 h、24 h，两组患者疼痛程度均属于轻度疼痛，但改良组较对照组疼痛评分明显降低。改良组与对照组在术后12 h、18 h和24 h镇痛效果VAS评分比较，改良镇痛效果明显优于对照组（P＜0.05，表1）。

术后24 h内，对照组部分患者需结合帕瑞昔布或氟比洛芬酯等使用，58例患者中12例需加用帕瑞昔布或氟比洛芬酯镇痛；改良组55例中无患者使用帕瑞昔布或氟比洛芬酯。

表1　两组术后不同时间点疼痛VAS评分比较（±s，分）

表1　两组术后不同时间点疼痛VAS评分比较（±s，分）

组别对照组改良组P值例数58 55 -术后12 h 4.8±1.3 3.1±1.2＜0.05术后18 h 3.3±1.4 2.5±1.2＜0.05术后24 h 2.6±0.5 2.1±0.8＜0.05

二、术后常见不良反应发生情况比较

对照组中有4例出现恶心，4例出现呕吐，2例尿潴留，1例血压下降；改良组中有3例出现恶心，5例出现呕吐，3例出现尿潴留。两组均无患者出现呼吸抑制，改良组无患者出现血压下降。改良组与对照组在恶心（χ2=0.000，P=1.000）、呕吐（χ2=0.007，P= 0.934）、尿潴留（χ2=0.004，P=0.952）、呼吸抑制、血压下降（χ2=0.000，P=1.000）等常见PCA药物不良反应的发生情况比较，未发现定时预防性加注镇痛药物加重临床不良反应，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2）。

讨论

根据临床观察，目前很多患者使用PCA效果不尽理想，需配合使用其他镇痛药物。其原因在于：①常规PCA的使用方法并未实施一对一的责任制护理；②患者在髋关节术后常规镇痛处理是患者感觉疼痛，甚至部分患者出现了剧烈疼痛后才使用自控按钮，延误了最佳镇痛时间；③超前镇痛观念在社会普遍认知度不高，需要做大量的宣教工作进而取得患者及家属的配合。

表2　两组术后不良反应发生情况比较（例）

根据以上原因分析，我们认为：①引入超前镇痛的观念在术后患者合理使用PCA效果提升上尤为重要。②结合临床责任制整体护理，成立疼痛管理小组，对患者及家属实施一对一循环式的围手术期宣教，术后由专人对PCA全程操作及术后疼痛及病情观察、记录，全方位改善PCA的临床应用方式，从而达到提升其镇痛效果，帮助患者尽早康复。对患者进行良好疼痛知识的健康教育，可有效提高患者对疼痛控制的满意度评分［6］。

超前镇痛理论最根本的原则是在疼痛发作之前预防，而不是在疼痛发作之后再处理疼痛，其强调镇痛的有效性和时间性［7］。PCA技术的原理采用电脑控制，根据需要患者自控追加剂量，这样可将血药浓度始终维持在最低有效浓度［8］。

根据临床观察，很多患者使用PCA效果不尽理想，常需配合使用其他镇痛药物情况，主要原因在于患者在髋关节术后常规镇痛处理是患者感觉疼痛，甚至部分患者出现剧烈疼痛才加注药物。髋关节置换术后6～12 h患者疼痛最为剧烈，其原因在于此时手术所使用的麻醉药药效逐渐消退［9］。本研究中改良组在此理论基础上，采用PCA入量同时，从术后6 h起采用定时（1.5 h）按压加注按钮超前镇痛，提高患者疼痛阈值，使最佳镇痛时机刚好出现在麻醉消失时，增强镇痛效果。有效的超前镇痛不但可以减少患者痛苦、维持呼吸、稳定循环，而且还可以减少并发症发生［10］。

本研究显示改良组患者在术后12 h时疼痛评分为轻度疼痛，疼痛程度较对照组的中度疼痛明显降低，也降低了术后疼痛导致患者痛觉过敏的可能。而在术后18 h、24 h时，两组患者疼痛程度均属于轻度疼痛，但改良组较对照组疼痛评分明显降低。本研究还发现，术后24 h内，对照组部分患者需结合帕瑞昔布或氟比洛芬酯等使用，改良组无患者使用帕瑞昔布或氟比洛芬酯。本研究中未发现定时加注镇痛药物加重临床不良反应，可能与加注总量未导致镇痛药物剂量过大，并且减少了帕瑞昔布等其他镇痛药物用量有关。用Harris评分量表［11］评估患者术前、术后2周及3个月的术侧髋关节功能，改良组均优于对照组。

综上所述，本研究中，与常规使用PCA相比，对PCA使用方法的改良可以明显改善全髋关节置换患者术后24 h内的VAS疼痛评分，不增加相应临床不良反应，达到超前镇痛，值得在临床上推广应用。后期我们拟结合临床观察结果，对相关分子机制及药代动力学机制进一步研究，以期达到更好的术后镇痛效果。

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Clinical study of modified patients⁃controlled intravenous analgesia after total hip arthrop lasty.

LI Ting,WUMinglong.Department ofOrthopaedics,TongjiHospital,TongjiMedical College,Huazhong University ofScienceand Technology,Wunhan 430030,China
Corresponding author:WUMinglong,E⁃mail:1924212533@qq.com

Objective To investigate the effects ofmodified patients⁃controlled intravenous analgesia for introducing concept of preemptive analgesia in the patients after total hip arthroplasty(THA).Methods One hundred and thirteen patients undergoing THA between January and December in 2014 were random ly divided into two groups:experimental group(55 cases)givenmodified patients⁃controlled analgesia(PCA)and whole process of nursing,and 6 h after operation,pressure filling for analgesia was done every 1.5 h;control group(58 cases)given postoperative routine PCA.Resu lts In the experimental group,the VAS value was significantly reduced as compared with the control group at 12,18 and 24 h after THA.The incidence of adverse drug reactions showed no significant difference after operation between two groups(P＞0.05). Conclusion Themodified methods of patients⁃controlled intravenous analgesia have better effect in reducing postoperative pain in patientsundergoing THA without increased the incidence of the adverse drug reactions.

Arthroplasty,replacement,hip;Anesthesiaand analgesia;Nursing care

10.3969/j.issn.1674⁃8573.2016.06.015

湖北省自然科学基金（2012FFB02428）

430030武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科

吴明珑，E⁃mail：1924212533@qq.com

（2015⁃12⁃19）