系统评价方法在医疗器械临床评价中的应用

迟戈王亚南单晓晖宋飞

1 辽宁省药械审评与监测中心 （沈阳 110003）

2 辽宁省医疗器械检验检测院 （沈阳 110179）

系统评价方法在医疗器械临床评价中的应用

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1 辽宁省药械审评与监测中心 （沈阳 110003）

2 辽宁省医疗器械检验检测院 （沈阳 110179）

新修订的《医疗器械监督管理条例》及配套的注册管理办法等相关法规文件引入了医疗器械临床评价的概念，如何进行医疗器械临床评价是技术审评人员以及注册人比较关注的问题，本文重点讲述系统评价方法在医疗器械临床评价中的应用，指导技术审评人员和注册人开展医疗器械临床评价工作。

临床评价 系统评价 医疗器械注册

新修订的《医疗器械注册管理办法》第四章第二十条指出“医疗器械临床评价是指申请人或者备案人通过临床文献资料、临床经验数据、临床试验等信息对产品是否满足使用要求或者适用范围进行确认的过程”[1]。简单的说医疗器械临床评价即是采用系统评价的方法，针对某一具体的临床问题，系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用流行病学的原则和方法严格评价文献，并筛选出符合质量标准的文献，进行定性或者定量合成，得到综合可靠的结论。

1.系统评价在有效性/安全性证据分级中的地位

用于进行系统评价的各种信息我们称为证据。决策者面对浩瀚的信息海洋，渴望得到真实而适用的证据帮助，但证据质量良莠不齐。20世纪60年代，美国两位社会学家Campbell和Stanley首次提出证据分级概念，预先确立了证据分级标准和推荐意见以便决策者判定各种高质量证据[2]。与医学各分支学科及医学本身的发展一样，证据分级和推荐强度的发展也经历了从定性到定量（最高证据从单个RCT到多个RCT的Meta分析），从局部到整体（只考虑试验设计到考虑研究质量、结果的一致性和直接性等），从片面到全面（单纯针对治疗扩展到预防、诊断、经济学等），从分散到统一（从指导各自国家和组织到指导全球）的过程。2001年，美国纽约州立大学下州医学中心推出证据金字塔（见图1）是目前普遍应用的临床有效性生物医学证据分级模式。李幼平等人建立的不良事件/安全性评价证据分级是目前临床普遍应用的安全性有效医学证据分级模式（见图2）。系统评价要优于对照研究、队列研究、随机对照研究等临床试验常用方法，是目前公认的有效性/安全性证据中级别最高、推荐强度最高的一种方法，这也解释了《医疗器械注册管理办法》为什么用临床评价的概念取代临床试验，用系统评价方法证明产品安全有效性而非单纯的临床试验数据证明产品安全有效性。

图1. 有效性生物医学证据金字塔

图2. 李幼平等?不良事件/安全性评价证据分级

2.系统评价流程

系统评价具有一套科学的评价流程，首先需要确定具体的评价目的，然后制定全面的研究计划，进行全面有目的的文献检索，依据明确的选择标准进行文献筛选，最后对资料进行提取分析，形成分析报告。见图3。

2.1 确定评价目的

系统评价首先要确定具体的评价目的，比如有效性评价，某某产品适用于某某疾病的治疗。针对此项具体目的制定研究计划。

2.2 制定研究计划

研究计划是整个系统评价如何开展的统筹规划，应明确文献检索的方式包括检索词、检索时间、检索数据库等信息；应确定文献筛选的标准，什么样的文献符合纳入条件；应考虑可能出现的偏倚，文献检索过程中的偏倚、数据提取过程中出现的偏倚、文献选择过程中出现的偏倚、所选择的研究本身的偏倚。同时也应注意是否有特殊人群的考虑，比如老年、儿童、孕妇、某种严重病患等。研究计划是一个动态过程，需要根据检索结果及时调整。

2.3 文献检索与筛选

2.3.1 文献的来源：包括公开出版物，如图书、期刊、报纸、杂志等；内部资料：包括未公开发布的研究资料；包括权威部门发布的资料：如指导原则、卫生规范、治疗指南等等。

2.3.2 文献检索的工具：包括文献数据库如中文的CNKI、万方等，英文的Pubmed、SPinger等；包括网络搜索工具如百度学术、GoogleScolar；包括专业的检索工具，如专利数据库等。

2.3.3 检索的方法：包括直接法、追溯法和综合法。直接法就是直接输入检索条件搜索，追溯法是先查找权威人士的文章，然后追溯其文章中引用的文章；综合法即两种方法综合使用。

2.3.4 文献筛选：文献筛选条件依据不同的产品特点是不一样，有的文献是全文可以利用，有的文献可能仅是其中的部分内容可以利用，筛选标准需要依据产品特点来确认。

对于有效性评价要注重文献的质量和证据水平，优先选取证据水平较高的文献。举例，随机对照试验质量评价标准：随机化：A充分（如计算机随机、随机数字表）；B不清楚（只报告了随机没有描述随机序列产生的方法）；C不充分（半随机，如交替入组，根据出生日期或病历号入组等）。分配方案隐藏：A充分（如中央随机化）；B不清楚（文中没有提到）；C不充分/没有用。盲法：注明是否采用盲法及所盲对象（病人、研究人员、干预措施实施者、结果评价者、统计分析者等）。随访完整性：是否详细记录并报告各组病人失访/退出数据及具体原因。基线可比性：A可比；B不清楚；C不可比。试验是否提前终止：是/否提前终止及其提前终止标准和原因。观察治疗期间是否恰当，或治疗周期是否合理。

图3. 系统评价流程图

表1. 系统评价质量评估表

对于安全性评价要注重文献的全面性和真实性，判断因果关系是否合理，证据水平是相对的，特定情况下的“低级别证据”可能成为当前最佳证据。

2.4 资料提取评价

根据对已有的医疗器械安全性与有效性的认定标准，对提取资料进行评价。任何资料应包含足够的信息，以便能够对信息进行合理、客观的评价，并对其在评价器械的安全有效性的作用得出结论。评价的过程需要考虑到产生/收集资料的方法以及评价安全或有效性的结果受器械干扰、其他综合因素（比如疾患症状的自然进展、伴随治疗），或者偏差的影响程度。

系统评价是否科学可行，需要对系统评价进行最后的质量评估（Oxman & Guyatt量表，见表1）。

3.总结

医疗器械临床评价是新版法规提出新的概念，如何进行医疗器械临床评价是技术审评人员以及注册人比较关注的问题，那么究竟什么是临床评价，它和临床试验到底是什么样的关系，很多人比较困惑，引入临床评价是放宽了对产品的要求还是加强了对产品的要求？如果用系统评价的角度去解释这样的问题，就清晰了很多。临床评价采用的就是系统评价的方法，系统评价的方法要优于单纯的临床试验，更有利于对产品的安全有效性进行分析，但是系统评价本身也是一个专业比较强的学科，如何应用好系统评价的方法，也是我们需要面临的新的挑战。

[1] 医疗器械注册管理办法,国家食品药品监督管理总局局令第4号,国家食品药品监督管理总局发布.

[2] 陈耀龙， 李幼平等，医学研究中证据分级和推荐强度的演进，中国循证医学杂志, 2008, 8(2): 127-133.

The Application of System Evaluation in Medical Device Clinical Evaluation

CHI Ge1WANG Ya-nan2SHAN Xiao-hui1
1 Liaoning Centor for Drug and device Evaluation and Monitoring (Shenyang 110003)
2 Liaoning Medical Device Test Institute (Shenyang 110179)

The concept of medical device clinical evaluation is introduced in the newly revised Regulation on the Supervision and Administration of Medical Devices, and the Registration Administration Method and related supporting Laws and regulations，How to carry out medical device clinical evaluation ,which has been concerned by the technical reviewers and registrants，this paper focuses on the application of system evaluation in Medical device clinical evaluation ,and provide guides for them to carry out the medical device clinical evaluation .

clinical evaluation, system evaluation, medical device registration

1006-6586(2016)06-0057-03

R194

A

2015-11-20

迟戈，高级工程师，辽宁省药械审评与监测中心器械监测与评价部部长。