不同压力CO2气腹对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后患者膈下疼痛的影响

郑 月，王良梅

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

※外科护理

不同压力CO2气腹对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术后患者膈下疼痛的影响

郑 月，王良梅

（南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏 南京 210008）

目的探讨不同压力CO2气腹对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者膈下疼痛的影响。方法选取机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者共150例，将其随机分为CO2气腹压10 mmHg、12 mmHg、14 mmHg 3组。采用视觉模拟评分法观察3组患者术后12 h、24 h和48 h膈下疼痛程度；记录术后膈下疼痛开始时间、膈下疼痛发生率及止痛药使用率。结果随CO2气腹压升高，10 mmHg组12 h、24 h和48 h膈下疼痛评分值显著下降，差异有统计学意义（P均<0.05）；较之12 mmHg组和14 mmHg组，10 mmHg组在术后膈下疼痛开始时间、膈下疼痛发生率和止痛药使用率方面差异均有统计学意义（均P<0.05）。结论10 mmHg的CO2气腹压，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术后膈下疼痛程度和膈下疼痛的发生率最低，为围术期护理提供了新启示。

气腹压力；机器人手术；前列腺癌；膈下疼痛

达芬奇机器人手术系统（Da Vinci Surgical System,DVSS）是目前国际上应用最广泛、技术最成熟的第三代人工智能辅助手术机器人系统。机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（robot-assisted radical prostatectomy,RARP）是泌尿外科机器人临床应用的主要阵地，与开放和腹腔镜手术相比，其微创优势最为显著[1]；在欧美国家，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术已成为治疗局限性前列腺癌的金标准[2]。机器人手术较腹腔镜手术的手术时间及CO2气腹时间更长[3]。长时间高CO2气腹压与酸中毒和高碳酸血症密切相关，其所导致的膈下疼痛及牵涉痛是影响患者术后舒适度的主要因素之一[4]。较之腹腔镜14～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的CO2气腹压，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术过程中维持14 mmHg的气腹压，可提供更佳的手术操作空间和视野[5]，故对气腹的压力值要求降低[3]。 已有研究证明[3]，10 mmHg、12 mmHg和14 mmHg的CO2气腹压可减少对腹部机器人手术患者呼吸系统的影响；但未探讨其对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者术后膈下疼痛的效果；且目前的研究多集中于对达芬奇机器人手术系统的围术期护理及术中护理配合层面[6]，而对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术易致膈下疼痛的研究鲜有报道。本研究在临床实践的基础上，参阅相关文献[3，7]，求证 10～14 mmHg 的 CO2气腹对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者术后膈下疼痛的影响，为缓解该群患者术后膈下疼痛，提高术后舒适度提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014年9月—2015年12月间在本院行机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术且无中转开腹的患者150例。纳入标准：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists,ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级；B超引导下经直肠前列腺穿刺术病理提示为前列腺腺癌、Gleason评分均＜7分；临床分期≤T2c期、预期生存年龄＞10年。排除标准：患有严重心、肺、肾疾病；近期有发热或感染史；前列腺癌有远处转移者。按患者入院顺序将其分为气腹压力10 mmHg、12 mmHg和 14 mmHg 3组。3组患者的一般资料比较差异均无统计学意义，见表1。该研究通过所在医院伦理委员会审查。

表1 3组患者基线资料比较（±S）

表1 3组患者基线资料比较（±S）

组别 n 年龄（岁） 体质量指数 前列腺特异抗原（×102ng/mL） 术中出血量（mL） 手术时间（h）10 mmHg 组 50 68.17±13.12 24.53±3.53 8.48±4.31 231.51±78.65 3.12±1.23 12 mmHg 组 50 66.13±14.23 24.62±3.51 8.41±5.07 234.64±80.11 3.23±1.12 14 mmHg 组 50 67.23±15.15 24.42±3.28 8.54±5.43 234.65±79.81 3.14±1.09 F 2.642 0.166 0.132 0.175 2.785 P 0.081 0.756 0.832 0.732 0.069

1.2 研究方法 手术均由同一医疗组医生开展，医生均经香港威尔斯亲王医院培训合格。患者全麻诱导后均气管插管行机械通气，呼气末CO2分压维持在35～45 cmH2O。以丙泊酚、瑞芬太尼及吸入七氟醚静吸复合麻醉。气腹机以5 L/min自动充入CO2，3组患者的气腹压从手术开始至结束均保持在指定压力；气腹建立后取头低脚高截石位（40°）；术后常规低流量吸氧（2～3 L/min）6 h。

1.3 观察指标 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评估患者术后首次、12 h、24 h和48 h时间点的膈下疼痛程度。视觉模拟评分法分值范围为0～10分，评分越高提示疼痛程度越严重。由护士观察并记录3组患者术后48 h内的苏醒时间、膈下疼痛开始时间、膈下疼痛发生率和非甾体类止痛药吲哚美辛栓（北京双吉制药有限公司生产，规格100 mg/枚）的使用率。本组研究对象使用吲哚美辛栓均能耐受，未使用其他止痛药。

1.4 统计学分析 应用SPSS 16.0对数据进行统计分析。计量资料采用X±S表示，计数资料采用率表示。计量资料的组间、组内比较采用重复测量的方差分析。膈下疼痛的发生率及吲哚美辛栓的使用率采用率的多重比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者术后不同时点膈下疼痛视觉模拟评分法评分比较 不同CO2气腹压及不同时间点对患者膈下疼痛程度的影响见表2。组间比较差异有统计学意义 （F=2.531，P=0.019）,即 10 mmHg组术后首次、12 h、24 h及48 h膈下疼痛的视觉模拟评分法评分均显著优于另外2组。3组不同时间比较差异亦有统计学意义（F=2.412，P=0.031）：10 mmHg 组 12 h、24 h及48 h膈下疼痛的视觉模拟评分法评分呈缓慢下降趋势；12 mmHg组和14 mmHg组在24 h及48 h膈下疼痛的视觉模拟评分法评分才呈缓慢降低趋势。不同气腹压与时间之间有交互作用（F=2.331，P=0.040），提示不同气腹压随时间的后移，患者膈下疼痛的程度不同。此外，在苏醒时间方面，10 mmHg组（22.56±7.85）min 虽优于 12 mmHg 组（24.67±8.15）min 和 14 mmHg 组（26.13±6.11）min，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。 详见表2。

表2 3组患者不同时间点膈下疼痛视觉模拟评分法分值比较（±S，分）

表2 3组患者不同时间点膈下疼痛视觉模拟评分法分值比较（±S，分）

注：＃表示主效应；*表示交互效应

组别 n 首次疼痛 术后12 h 术后24 h 术后48 h 合计 F P 10 mmHg组 50 6.62±1.51 4.32±1.38 2.61±1.06 0.36±1.16 2.66±1.12 2.786 0.002 12 mmHg组 50 7.81±1.87 6.20±1.56 5.61±1.41 3.31±1.10 4.83±1.09 2.384 0.038 14 mmHg 组 50 8.65±1.67 7.26±1.67 6.56±1.38 4.34±1.21 5.76±1.54 2.021 0.041合计 7.45±1.42 5.78±2.02 4.86±1.08 2.57±1.23 4.48±1.43 2.412＃ 0.031＃F 2.297 2.436 2.632 2.643 2.531＃ 2.331* 0.040*P 0.043 0.032 0.017 0.011 0.019＃

2.2 3组患者术后膈下疼痛及止痛药使用情况比较

随着CO2气腹压力的升高，10 mmHg组患者术后膈下疼痛开始时间、膈下疼痛发生率及止痛药吲哚美辛栓的使用率显著优于12 mmHg、14 mmHg 2组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 3组患者术后膈下疼痛发生及止痛药使用情况比较

3 讨论

3.1 10 mmHg的CO2气腹压，机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术后膈下疼痛程度和膈下疼痛的发生率最低 腹腔镜手术CO2气腹压维持在14～15 mmHg，以获得足够的操作空间和手术视野。但机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术手术时间偏长，过多的CO2积聚易刺激膈神经；术中头低位的重力作用可引起二氧化碳分压升高[8]；老年前列腺癌患者对高碳酸血症代偿能力差等因素，均易直接影响膈肌上抬和膈下神经受牵拉的程度，其高气腹压是造成膈肌功能障碍、膈下疼痛的重要原因之一[7]。10 mmHg的CO2气腹压可降低腹腔镜胆囊切除术后和机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术患者并发症的发生率[6-7]。本研究组间比较显示，随着CO2气腹压的降低，10 mmHg组患者术后各时点膈下疼痛的视觉模拟评分法分值呈下降趋势，且3组术后膈下疼痛开始时间依次前移，以10 mmHg组膈下疼痛开始时间为最晚（8.43±1.85 h）。这可能与10 mmHg的CO2低气腹压降低了潮气末CO2的上升速度和幅度[3]，减轻了CO2张力对膈肌纤维的牵拉，从而减弱了其对膈肌的刺激有关。组内比较显示，10 mmHg组术后各时点膈下疼痛的视觉模拟评分法分值呈下降趋势，差异有统计学意义；而另2组的视觉模拟评分法分值虽也呈下降趋势，但仅在24 h和48 h的膈下疼痛评分差异有统计学意义，这可能与10 mmHg组低CO2气腹压使体内残余CO2减少，避免了高气腹压使膈肌上抬、膈下穹窿扩张对三角韧带和膈肌本身的扩张,而削弱了对膈神经的刺激[7]，较12 mmHg组、14 mmHg组能更早缓解患者膈下疼痛有关。此外，3组患者的苏醒时间虽无统计学差异，但仍以10 mmHg组的苏醒时间为最短。无统计学差异的原因可能与本组患者的年龄较之刘娜等[3]的研究人群偏大有关（68.17±13.12 vs 61.29±10.08）。

3.2 10 mmHg的CO2气腹压减少了吲哚美辛栓的使用率 表3显示，10 mmHg组患者机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术后膈下疼痛的发生率显著低于12 mmHg组、14 mmHg组；与之相对应，止痛药即吲哚美辛栓的使用率亦显著低于另2组，提示10 mmHg的CO2气腹压因能缓解膈下疼痛的程度、后移膈下疼痛的发生时间，降低了膈下疼痛的发生率，故相应减少了止痛药的使用率。本研究所使用的吲哚美辛栓血药浓度高峰在肛塞后30~90 min左右，其半衰期为2 h，故对机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术后12 h、24 h和48 h的膈下疼痛程度无直接干扰作用。

4 对围术期护理的启示

前列腺癌患者年龄偏大，其对CO2代偿能力下降；在保证手术安全的前提下，可将CO2气腹压调整至10 mmHg，以减轻膈肌功能障碍、改善术后膈下疼痛程度和发生率。在围术期护理方面，术前应加强肺、肾功能的评估并予针对性的护理干预以积极改善；手术室护士除了应与麻醉师、手术医生的密切配合外，还应注意CO2气腹压对各呼吸参数的影响并及时遵医调整；机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术术后护理则应关注CO2气腹压对膈下疼痛、呼吸和循环的影响。

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[2]沈周俊,王先进.达芬奇机器人手术系统在泌尿外科领域的应用现状[J].中华医学杂志,2012,92(8):505-506.DOI:10.3760／cma.j.issn.0376-2491.2012.08.001.

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Effect of Different Carbon Dioxide Pneumoperitoneum on Subphrenic Pain in Patients after Robot-assisted Radical Prostatectomy

ZHENG Yue,WANG Liang-mei
(Nanjing Drum Tower Hospital,the Affiliated Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,China)

ObjectiveTo evaluate the effect of different carbon dioxide (CO2)pneumoperitoneum on subphrenic pain in patients after robot-assisted radical prostatectomy(RARP).MethodsA total of 150 patients after RARP were randomized into group A,B and C.Pneumoperitoneum was established respectively at 10 mmHg (group A),12 mmHg (group B)and 14 mmHg (group C).Subphrenic pain was recorded with a visual analogue pain scale 12 h,24 h and 48 h after RARP respectively.The initiation time,incidences of the subphrenic pain and incidence of taking acesodyne were observed after operation.ResultsThe scores of visual analogue scale(VAS)12 h,24 h and 48 h after RARP in group A were significantly lower than those in group B and C(all P<0.05).The initiation time and incidences of the subphrenic pain and taking acesodyne were statistically different in three groups (P<0.05).ConclusionThe 10 mmHg CO2pneumoperitoneum helps to improve subphrenic pain and reduce the occurrence of subphrenic pain of patients with RARP.

pneumoperitoneum pressure;robotic assisted surgery;prostatic neoplasm;subphrenic pain

R473.6 [文献标识码]A [DOI]10.16460/j.issn1008-9969.2016.17.072

2016-02-03

郑 月（1982-），女，江苏南京人，中专学历，护师。

王良梅（1969-），女，江苏南京人，本科学历，主管护师，护士长，E-mail:1730786015@qq.com。

吴艳妮]