心血管重症病房急性心肌梗死心源性休克患者的临床预后分析

吴华静，张萍，孙苏阳，丁国平

· 论著 ·

心血管重症病房急性心肌梗死心源性休克患者的临床预后分析

吴华静1，张萍2，孙苏阳1，丁国平1

目的 探讨急性心肌梗死并发心源性休克患者的近期临床预后状况及影响因素，为临床治疗提供参考依据。方法 回顾性分析2010年1月～2015年12月于江苏省人民医院心血管重症病房（ICU）收治的110例急性心肌梗死并发心源性休克患者的临床资料，根据ICU住院的临床转因情况将患者分为存活组和死亡组，采用单因素分析及多因素logistic回归分析影响急性心肌梗死并发心源性休克患者临床转归的影响因素。结果 ①110例患者中52例（47.28%）出现ICU内死亡；②单因素分析结果显示，死亡组和存活组患者在高血压、糖尿病、既往冠心病、入院时收缩压、入院时舒张压、房颤、室速/室颤、二度/三度房室传导阻滞、肺部感染、慢性肾功能不全、行经皮冠状动脉介入（PCI）、行主动脉内球囊反搏术（IABP）、行体外膜肺氧合（ECMO）情况比较差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）；③多因素Logistic分析结果显示，高血压、糖尿病、既往冠心病、二度/三度房室传导阻滞和肺部感染是急性心肌梗死并发心源性休克的危险因素（P＜0.05或P＜0.01），而行PCI、行IABP和行ECMO则是急性心肌梗死并发心源性休克的保护因素（P＜0.05或P＜0.01）。结论 高血压、糖尿病、既往冠心病、二度/三度房室传导阻滞和肺部感染是急性心肌梗死并发心源性休克患者ICU内死亡的危险因素，而行PCI、行IABP和行ECMO则在一定程度上降低急性心肌梗死并发心源性休克患者，ICU内死亡的发生。

急性心肌梗死；心源性休克；临床预后

心源性休克（CS）是由各种原因引起心肌大面积缺血坏死，心泵功能障碍，心排血量减少，组织灌注降低，导致机体终末器官功能障碍的一组临床综合征。CS是临床上常见的急危重症，多由急性心肌梗死（AMI）所致，其病死率极高，严重影响患者预后[1-3]。近年来急性心肌梗死合并CS应用主动脉内球囊反搏术（IABP）支持治疗可迅速改善患者血流动力学指标、增加心输出量及冠状动脉灌注，改善心功能。目前CS由急性心肌梗死患者抢救中是否常规应用IABP辅助治疗仍存在争议[4]。体外膜肺氧合（ECMO）是有效呼吸循环支持技术，是各种常规治疗无反应的难治性CS患者的重要辅助治疗手段[5]。本文对我院近年收治的急性心肌梗死并发CS患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探索急性心肌梗死并发CS患者近期临床预后状况及影响因素，为临床上制订治疗策略提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2010年1月～2015年12月于江苏省人民医院心血管重症病房收治的急性心肌梗死并发CS患者110例纳入本次研究。急性心肌梗死诊断依据：①持续心前区胸痛＞30 min；②心电图连续2个导联ST段抬高，肢体导联≥l mm，胸前导联≥2 mm；③心肌酶谱升高＞2倍。CS诊断标准：①持续性低血压[收缩压＜80 mmHg 和（或）舒张压＜60 mmHg]（1 mmHg=0.133kPa）；②临床有组织低灌注表现，如意识改变、面色苍白、四肢厥冷、少尿或无尿等；③明确的血流动力学异常；④经积极升压及补充血容量等对症治疗无效。纳入标准：①年龄＞18岁；②入住ICU＞24 h；③符合心肌梗死的诊断标准；④符合CS诊断标准；⑤患者能够配合并完成加强医学监护、治疗措施和生命支持手段；⑥主要临床资料完整。不具备上述纳入标准为本研究的排除标准。

1.2 研究方法 收集所有患者的一般资料（年龄、性别），既往病史（高血压、糖尿病、高血脂症、冠心病等），吸烟和饮酒情况、入院时心率、收缩压、舒张压，病变血管数量、罪犯血管情况，合并有室上性心动过速/心室纤颤、二度/三度房室传导阻滞、肺部感染等情况，治疗措施（药物治疗、急诊介入治疗、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等），ICU住院的临床转因（全因死亡情况）。

1.3 统计学分析 所有数据分析采用SPSS 15.0进行。根据ICU住院的临床转因情况将患者分为存活组和死亡组，所有计量资料应用单因素分析采用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。将单因素分析中有意义的因素建立logistic回归模型，计算优势比（OR）及95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般临床资料 共纳入110例患者，其中男性患者62例（56.36%），女性患者48例（43.74%）；患者平均年龄为（58.40±14.75）岁；伴随疾病中，高血压54例（49.09%），糖尿病39例（35.45%），高血脂症35例（31.82%），有既往冠心病22例（20.00%）；吸烟49例（44.55%），饮酒24例（21.82%）；入院时平均心率为（106.257±11.18）次/min，平均收缩压为（91.15±12.25）mmHg，平均舒张压为（63.60 ±10.48）mmHg；病变三支61例（55.45%），双支20例（18.18%），单支29例（26.36%）；并发心房颤动（房颤）15例（13.64%），室性心动过速/心室颤动（室速/室颤）7例（6.36%），二度/三度房室传导阻滞4例（3.64%），肺部感染15例（13.64%），慢性肾功能不全4例（3.64%）。

2.2 治疗情况及临床预后 110例急性心肌梗死并发CS患者除常规药物治疗外，55例（50.00%）行PCI，14例（12.73%）行IABP，7例（6.36%）行ECMO。110例中52例（47.28%）于ICU内死亡。

2.3 ICU内死亡的单因素分析结果 单因素分析结果显示，死亡组和存活组患者在高血压、糖尿病、既往冠心病、入院时收缩压、入院时舒张压、房颤、室速/室颤、二度/三度房室传导阻滞、肺部感染、慢性肾功能不全、行PCI、行IABP、行ECMO情况比较差异具有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01）（表1）。

2.4 近期临床的多因素分析结果 以患者临床预后（存活=0，死亡=1）为因变量，以高血压、糖尿病、既往冠心病、入院时收缩压、入院时舒张压、房颤、室速/室颤、二度/三度房室传导阻滞、肺部感染、急性肾功能不全、行PCI、行IABP、行ECMO情况为自变量，进行多因素Logistic分析，各自变量赋值情况见表2。多因素Logistic分析结果显示，高血压、糖尿病、既往冠心病、左主干罪犯血管、二度/三度房室传导阻滞和肺部感染是急性心肌梗死并发心源性休克患者ICU内死亡的危险因素（P＜0.05或P＜0.01），而行PCI、行IABP和行ECMO则是急性心肌梗死并发CS于ICU内死亡的保护因素（P＜0.05或P＜0.01）（表3）。

3 讨论

CS是由于心脏功能极度减退，导致心输出量显著减少并引起严重的急性周围循环衰竭的休克综合征，不可逆的泵衰竭引起循环衰竭和重要器官灌注减少，易引起全身重要脏器衰竭和全身炎症反应是导致高死亡率的重要原因[6,7]。CS是急性心肌梗死患者严重的并发症，多在起病后数小时至数日内发生，发生率约20%。由于纳入人群和观察指标的不同，不同文献报道急性心肌梗死并发CS的死亡率略有不同。崔丽丽[8]报道急诊介入联合IABP治疗急性心肌梗死合并CS住院期间死亡率约50%～60%，CREATE-ECLA研究[9]中的中国STEMI并发CS患者30 d病死率为62.3%。在本研究中，110例急性心肌梗死并发CS患者的ICU病死率为47.28%。急性心肌梗死并发CS病因包括：①急性心肌梗死相关的左心室功能衰竭；②急性心肌梗死机械并发症，包括急性严重的二尖瓣反流、室间隔穿孔和心脏游离壁破裂/心包填塞；③右心室梗死所致的孤立型右室CS[10]。目前国内外对于急性心肌梗死并发CS的救治,尚面临重大挑战，即使给予积极的再血管化治疗，CS一旦发生其病死率仍高居不下。研究显示[11]，已知急性心肌梗死并发并CS的危险因子包括高龄、糖尿病、前壁心梗、射血分数降低、大面积心肌梗死、冠状动脉严重狭窄、Killip分级高、心肌梗死病史以及充血性心力衰竭等。但是关于急性心肌梗死并发CS临床预后影响因素的研究有限。因此，研究影响急性心肌梗死并发CS临床预后的影响因素可早期识别高危患者、及早给予重症监护和器官功能支持、以降低此类患者的死亡率。

表1 急性心肌梗死并发心源性休克患者ICU内死亡的单因素分析

表2 急性心肌梗死并发心源性休克患者ICU内死亡死亡因素及赋值

表3 急性心肌梗死并发心源性休克患者近期临床预后的多因素分析结果

本研究显示高血压、糖尿病、既往冠心病是影响急性心肌梗死并发CS患者ICU死亡的危险因素。可能是由于此类疾病均可对心血管系统造成损害，致使心肌梗死发生时心肌缺血更加严重，发生CS更严重，因此临床预后更差。本研究显示二度/三度房室传导阻滞是影响急性心肌梗死并发CS于ICU内死亡的危险因素，提示此类患者应进行严密监测，妥善处理二度/三度房室传导阻滞等并发症。心肌梗死患者的免疫功能下降、卧床、营养不良均可促进肺部感染的发生[12]。研究认为，全身炎症反应综合征参与CS的发生，炎症细胞因子可导致血管舒张并且直接抑制心肌缩舒功能，促进其发生[13]。本研究结果还显示肺部感染是影响急性心肌梗死并发CS患者ICU内死亡的危险因素，对于此类患者的治疗应更加慎重。

随着心导管技术的完善，急诊PCI开展日渐增多，其优越性也日趋明显，对于发病时间短具有溶栓治疗指征又存在禁忌证，在导管室及人员条件具备的情况下可行急诊PCI治疗。PCI治疗可增加再灌注成功率，降低残留狭窄程度，改善心肌梗塞溶栓血流和降低再狭窄率[14]。本研究结果再次显示，PCI是急性心肌梗死合并CS患者ICU内死亡的保护因素。目前IABP是急性心肌梗死并发心源性休克或血流动力学紊乱时最常使用的机械辅助装置可减少PCI术后急性并发症的发生，特别是在PCI术前置入可增加手术安全性，但目前CS由急性心肌梗死患者抢救中是否常规应用IABP辅助治疗仍存在争议[15]。Hochman等[16]研究表明急性心肌梗死合并CS患者应用IABP辅助治疗可使患者住院死亡率下降20%，但有研究[17,18]显示急性心肌梗死并发CS患者应用IABP辅助治疗并未减少术后30 d死亡率。而本研究显示IABP是急性心肌梗死合并CS患者ICU内死亡的保护因素。ECMO是一种新的体外循环支持技术，其人工心肺能较好的维持呼吸循环功能，可为患者的心功能恢复及其原发病的救治赢得时机[19]。目前，ECMO主要用于因传统药物和/或主动脉球囊反搏治疗效果欠佳的CS，尤其是心肌功能存在可复性的患者。本研究中单因素及多因素分析结果显示行ECMO是急性心肌梗死合并CS患者ICU内死亡的保护因素。

总之，高血压、糖尿病、既往冠心病、二度/三度房室传导阻滞和肺部感染是急性心肌梗死并发CS患者ICU内死亡的危险因素，而行PCI、行IABP和行ECMO则可降低急性心肌梗死并发CS患者ICU内死亡的发生。

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本文编辑：姚璐，田国祥

Analysis of clinical prognosis in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction in ICU

WU Hua-jing*, ZHANG Ping, SUN Su-yang, DING Guo-ping.*The ICU of Shengze branch of Jiangsu Province People's Hospital, Wujiang, Jiangsu, 215228, China.

Objective To explore the clinical prognosis and its influencing factors in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and to provide reference basis to make the treatment strategy. Methods the clinical data of 110 patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction, who admitted in the cardiovascular ICU in January 2010-December 2015 in Jiangsu Province People's Hospital, were retrospectively analyzed. All cases were divided into Survival Group and Death Group according to the clinical prognosis. The influencing factors to the clinical prognosis in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction were analyzed by single-factor analysis and multi-factors logistic regression analysis. Results ①There were 52 cases (47.28%) died in the ICU. ②The results of single-factor analysis showed that conditions of hypertension, diabetes mellitus, past coronary heart disease, systolic and diastolic blood pressure when admitting, atrial fibrillation, ventricular tachycardia/ventricular fibrillation, atrioventricular block of II/ III degree, pulmonary infection, chronic renal insufficiency, PCI, IABP and ECMO were significantly different between Survival Group and Death Group (P＜0.05 or P＜0.01). ③The results of multi-factors logistic regression analysis showed that conditions of hypertension, diabetes mellitus, past coronary heart disease atrioventricular block of II/ III degree and pulmonary infection were risk factors to cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and PCI, IABP and ECMO were protective factors to cardiogenic shock after acute myocardial infarction (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Conditions of hypertension, diabetes mellitus, past coronary heart disease atrioventricular block of II/ III degree and pulmonary infection are risk factors to cardiogenic shock after acute myocardial infarction, and PCI, IABP and ECMO can reduce the death rate in patients with cardiogenic shock after acute myocardial infarction in ICU.

Acute myocardial infarction; Cardiogenic shock; Clinical prognosis

R541.4

A

1674-4055(2016)11-1357-04

1215228 吴江,江苏省人民医院盛泽分院重症监护病房;2221000 南京,江苏省人民医院重症监护病房

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.11.21