透明质酸对预防干细胞移植患者口腔溃疡的疗效观察

罗艳蓉 史苏霞 汪洪 范超帅 李建萍

(上海长海医院，上海 200433)



透明质酸对预防干细胞移植患者口腔溃疡的疗效观察

罗艳蓉 史苏霞 汪洪 范超帅 李建萍

(上海长海医院，上海 200433)

目的 探讨透明质酸(Hyaluronic acid,HA)对血液系统恶性肿瘤行造血干细胞移植患者口腔溃疡的预防疗效。方法 选取我院血液科2014年9月-2015年9月层流病房移植的患者60例，其中，男34例，女26例，采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组各30例，对照组使用常规漱口水漱口，观察组在常规用药的基础上再增加透明质酸涂抹口腔，观察两组患者发生口腔溃疡的时间、溃疡分级及疼痛程度情况。结果 两组患者发生口腔溃疡的时间、溃疡分级及疼痛程度差异有统计学意义(P<0.01)。结论 透明质酸可以显著降低口腔溃疡的发生率，并减轻患者口腔溃疡的严重程度和口腔黏膜疼痛的程度，是一种很好的用于预防口腔溃疡的局部药物，值得在造血干细胞移植患者中推广使用。

造血干细胞移植； 口腔溃疡； 透明质酸； 护理

Hematopoietic stem cell transplantation; Mouth ulcer； Hyaluronic acid; Nursing

近些年，血液病患者反复多次化疗或放疗使白细胞功能异常，化疗后骨髓抑制，导致自身免疫力低下，并发感染、贫血、出血等不良反应，也未能达到治愈的效果。而目前造血干细胞移植是治疗恶性血液系统疾病较为理想的手段[1]，被广泛应用于血液系统恶性肿瘤的治疗。但移植前须接受大剂量化疗和(或)全身放疗的预处理，患者可相继出现一系列并发症，如胃肠道反应、口腔黏膜炎、感染、出血、移植物抗宿主病等。口腔黏膜反应作为干细胞移植化疗的常见并发症之一，在大剂量化疗过程中更易出现，常有溃疡、黏膜红肿等症状，可导致患者出现口腔疼痛、吞咽困难等痛苦[2]。口腔溃疡作为黏膜反应最为严重的一种，可严重影响患者的生存质量和化疗的顺利完成。据文献[3]报道，造血干细胞移植患者口咽部感染发生率约占总感染发生率2/3，居其他感染部位之首；溃疡发生率可高达83.7%[4-5]。据国内外文献[6]报道，使用牙周用透明质酸(HA)治疗口腔疾患取得一定的疗效，具有促进牙周组织创伤愈合、修复、抗水肿、抗感染等多项功能。鉴于透明质酸的性能，笔者通过两组患者对照研究，旨在探讨透明质酸对干细胞移植患者口腔溃疡预防的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用方便抽样的方法选取我院2014年9月-2015年9月入住血液科层流病房移植的患者60例作为研究对象。其中，男34例，女26例，中位年龄33岁。采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组各30例。观察组中男16例，女14例，年龄15～55岁，文化程度初中以上；对照组中男18例，女12例，年龄16～52岁，文化程度初中及以上。纳入标准：血液系统疾病符合行造血干细胞移植患者,住院前口腔无异常，黏膜完好。排除标准：使用化疗药物前已发生溃疡者，造血干细胞移植过程中因病情需要增加使用其他预防溃疡性药物者，存在严重的维生素缺乏相关疾病者。所有患者均在知情同意的情况下参与本研究，本次研究符合我院医学伦理管理委员会相关要求与规定。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干预方案 所有患者均确诊血液系统恶性肿瘤，干细胞移植前的预处理方案为改良BUCY(白舒非加阿糖胞苷加环磷酰胺)，化疗时间10 d，移植中血象普遍降低，到血象恢复大约20 d。两组患者都在入院化疗开始后每天行常规口腔护理，即在饭后或睡前先用冷开水把口腔食物残渣含漱干净，再予5%碳酸氢钠加0.9%复方替硝唑交替含漱3～5 min，含漱后20 min内尽量不喝水或进食，以达到抑制细菌生长的目的。观察组则在常规口腔护理后由护士用无菌棉签蘸取2～3 mL透明质酸均匀涂抹于患者口腔内两侧颊黏膜、牙龈、上颚及舌面边缘，涂抹后1 h内禁止喝水或进食，每天2次，时间选在患者午睡及晚睡前用药。透明质酸无味，一般不引起恶心呕吐，但可能会刺激唾液分泌增加，嘱患者此时不要吐出，在口腔内含一会儿后缓慢咽下，对咽喉部位也可起到一定的保护作用。

1.2.2 研究工具 (1)按照WHO口腔黏膜炎进行分级：0级，口腔黏膜无异常；I级，口腔黏膜有1～2个<1.0 mm的溃疡，出现红斑、疼痛；II级，口腔黏膜有1个>1.0 mm的溃疡和数个小溃疡，但患者能进食；III级，口腔黏膜有2个>1.0 mm的溃疡和数个小溃疡，仅能进流质饮食；IV级，口腔黏膜有2个以上>1.0 mm的溃疡或融合溃疡，不能进食。(2)患者疼痛评分根据长海痛尺评分[7]：0分为无痛；1～2分为轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；3～4分为中度疼痛，适当影响睡眠需用止痛药；5～6分为重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；7～8分为剧烈疼痛，影响睡眠较重伴有其他症状；9～10分为无法忍受的疼痛，严重影响睡眠且伴有其他症状或被动体位。

1.3 观察指标 分两阶段观察。第一阶段，化疗期间，从化疗开始每天观察两组患者发生口腔溃疡的例数；第二阶段，化疗结束移植后+1 d～+20 d，每天评估两组患者口腔黏膜情况，查看是否发生口腔溃疡，发生溃疡的时间、溃疡的分级，让患者根据长海痛尺描述溃疡疼痛程度。对观察和评估结果如实记录，其中以干细胞移植期间患者发生口腔溃疡分级和疼痛最严重的程度进行评价。

1.4 统计学方法 数据采用软件SPSS 13.0进行统计分析。对口腔溃疡发生时间、口腔溃疡分级和疼痛程度采用两独立样本的秩和检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者口腔溃疡发生时间比较 见表1。

表1 两组患者口腔溃疡发生时间比较 例(%)

2.2 两组患者口腔溃疡分级比较 见表2。

表2 两组患者口腔溃疡分级比较 例(%)

2.3 两组患者口腔溃疡疼痛程度比较 见表3。

表3 两组患者口腔溃疡疼痛程度比较 例(%)

3 讨论

3.1 造血干细胞移植患者口腔溃疡的形成及严重性 造血干细胞移植前的大剂量化疗导致口腔溃疡的原因[8]：(1)化疗对口腔黏膜上皮细胞有直接损害作用，黏膜组织基底层的前体细胞产生严重减弱或不能再产生新的细胞，成熟的上皮细胞持续丢失的结果就是黏膜剥脱，形成口腔溃疡。(2)化疗药物在杀伤肿瘤细胞、提高恶性肿瘤治愈率的同时，对增殖旺盛的正常细胞(如造血系统和胃肠黏膜上皮细胞等)有影响，导致机体抵抗力下降，而口腔溃疡是恶性肿瘤化疗最常见的合并症之一。(3)口腔内的真菌是人体正常菌群之一。在机体抵抗力降低或有严重基础疾病、长期应用广谱抗生素及激素的情况下，真菌大量繁殖，造成口腔感染而形成溃疡。(4)口腔溃疡可引起疼痛，影响进食，导致营养物质(如蛋白质、维生素及微量元素)的缺乏，尤其是叶酸、维生素B12的缺乏，二者的来源均为食物。叶酸、维生素B12摄人不足，使口腔黏膜代谢异常，易发生口腔溃疡，而口腔溃疡又进一步影响患者进食，形成恶性循环。它不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗的顺利进行，严重者可并发败血症，导致死亡[9]。同时，严重的口腔溃疡还会延长患者住院时间，影响患者营养状况，增加住院次数，加重了患者家庭的经济负担，影响了移植顺利进行，造成了医疗资源的浪费。

3.2 透明质酸可使口腔溃疡发生时间延后及程度减轻 透明质酸是构成细胞外基质(ECM)和细胞内基质(ICM)的主要成分[10]，是人体的天然成分，主要分布在结缔组织、玻璃体、皮肤、软骨、滑液和脐带中[11]。Clarris等[12]发现透明质酸在细胞表面可形成细胞周分子笼壁蔽，保护细胞免受溶解毒性细胞、病毒等的进攻，对氧自由基、白介素-1和植物凝集素的降解或侵害也有防护作用。冷冻疗法可使口腔溃疡发生率降低50.0%[13-14]。胡晓玲[15]研究表明，在常规口腔护理上加用GM-CSF溶液涂抹于患处，能有效预防口腔溃疡，缩短口腔溃疡治愈时间。表1显示，本研究观察组患者发生口腔溃疡的时间在移植后+4 d～+10 d粒缺期，而对照组患者在化疗期间就已经有6例发生口腔溃疡，在移植后+4 d～+10 d溃疡发生高达12例，观察组口腔溃疡分级平均秩次大于对照组，故观察组口腔溃疡发生时间明显晚于对照组；表2显示，观察组患者发生I、II级溃疡且以轻度为主，对照组却主要是集中为II级、III级溃疡，还有IV级溃疡。观察组口腔溃疡分级平均秩次小于对照组，故观察组口腔溃疡严重程度明显轻于对照组。

3.3 透明质酸可减轻口腔溃疡疼痛 韩东梅等[16]研究认为，将金因肽(主要成分是重组人表皮生长因子)喷于溃疡黏膜处能有效治愈溃疡，缩短愈合时间。而透明质酸是一种结缔组织的细胞外组成部分,它调节细胞外基质的水合作用,具有抗水肿作用[17]。表3显示，口腔溃疡患者疼痛的程度，观察组6例出现轻度疼痛，对照组轻、中、重度均有发生。观察组口腔溃疡分级平均秩次小于对照组，故观察组口腔溃疡疼痛程度明显轻于对照组。由此可见，透明质酸在早期预防溃疡发生、减轻疼痛程度都有积极的作用。

本研究证实了透明质酸对造血干细胞移植患者口腔溃疡的发生有预防作用，可明显降低患者在移植过程中发生口腔溃疡的几率，延迟溃疡发生的时间、减轻溃疡发生的严重程度及疼痛，有利于提高患者口腔的舒适度，减少因溃疡疼痛影响进食，保证患者的营养状况，为移植的顺利进行提供可靠的保障。在以后的临床工作中，我们将不断改进涂抹工具，减少不必要的药物损耗。对于此药具体的作用机理和长期稳定的疗效还有待于我们下一步的研究。

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罗艳蓉(1979-)，女，上海，本科，主管护师，从事肿瘤护理

李建萍，E-mail：jerry_lijp@163.com

R473.73.R457.7,R781.5

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.027

2016-02-10)