HAVE评分对非溶栓性脑梗死出血性转换的预测研究

徐铅辉， 朱丹华， 杨苗娟， 付学军， 张 莹， 卢 艺， 褚晓凡



HAVE评分对非溶栓性脑梗死出血性转换的预测研究

徐铅辉1， 朱丹华2， 杨苗娟1， 付学军1， 张 莹1， 卢 艺1， 褚晓凡1

目的 制定简便易行的HAVE评分对非溶栓性脑梗死出血性转化(HT)预测研究。方法 回顾性分析深圳市人民医院2008年～2010年间发病48 h内NIHSS评分≥5分的95例急性脑梗死患者，通过头部CT或MRI监测2 w内非溶栓治疗HT的发生，对HT危险因素进行综合分析，并对危险因素进行量化评分。结果 模型(HAVE)中共纳入4个危险因素：3级高血压(Hypertension)、心房颤动(Atrial fibrillation)、梗死体积(Volume)及高龄(Elderly)，总分共8分，其中评分大于等于4分即为出血性转化极高危人群，该评分对发生脑梗死出血性转化预测的灵敏度为0.73，特异度为0.84。结论 HAVE评分能够快速识别脑梗死出血性转化高危人群，具有良好的敏感性及特异性。

脑梗死出血性转化； 高血压； 心房颤动

脑梗死后出血性转化(hemorrhage transformation，HT)是指在脑梗死后，由于缺血区血管重新恢复血流灌注，导致的梗死区内继发性出血。文献中自发出血性转化的发生率为10%～43%[1，2]，大面积脑梗死出血性转化率更高[3]，梗死体积的大小[2]及房颤被认为是HT的重要危险因素[2]，卒中严重程度、老龄、梗死体积、再灌注时间、溶栓治疗、抗血小板药物及抗凝药物的使用都可能与HT有关[4～6]。大部分的出血性脑梗死发生在脑梗死后2 w内，目前，对于早期非溶栓脑梗死出血性转化没有简便的预测模型，因此，我们回顾性分析病例对照研究数据推导出一个预测2 w内脑梗死后出血性转化的危险评分，用于快速识别出血性转化的高危人群。

1 资料与方法

1.1 研究人群 所有病例来源于暨南大学附属深圳市人民医院2008年11月～2010年3月间发病48 h内 NIHSS评分≥5分的95例(平均年龄63.8±14岁)未溶栓治疗的急性脑梗死患者，具体纳入标准及排除标准见前期文献[7]，其中男性48人(50.5%)，总共观察2 w时间，有44例患者出现HT(46.3%)。

1.2 危险因素的测量 每个病例我们记录年龄、性别、既往病史、血压、梗死体积、既往病史等信息。其中高龄定义为(≥70岁)，3级高血压定义为(收缩压≥180 mmHg或舒张压≥110 mmHg)，包括既往诊断为3级高血压或住院后根据血压诊断。梗死体积的计算公式：V=π/6×a×b×c(cm3)，(a及b为最大层面的长及宽，c为层面数)，适用于层面厚度为1 cm，薄层扫描给予换算。梗死体积被分为4级(0～29 ml，30～59 ml，60～99 ml，≥100 ml)。研究显示美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)评分与梗死体积正相关，NIHSS<5分为轻微的损伤[8，9]，轻微的损伤很少有出血性转化，因此本实验选取入组患者NIHSS≥5分。

2 结 果

在95例纳入研究的未溶栓脑梗死患者中，男性48例(50.5%)，有44例患者继发HT(46.3%)，其中18例为HI-1型(18.9%)，13例为HI-2型(13.7%)，9例为PH-1型(9.5%)，4例为PH-2型(4.2%)。表1列出了出血性转化组与未出血性转化组的主要特征。

表1 出血性转化组与未出血性转化组基线因素比较(%)

单因素分析显示高龄、梗死体积、3级高血压、房颤病史有统计学差异，将这4项因素采用全变量分析纳入非条件Logistic回归方程，结果显示如表2，原始分=IN(OR)，出血性转化风险总分为H+A+V+E之和，计算过程在表2中记录。虽然通过电子计算器计算带有小数点的原始评分比较简单，但是对于临床床边快速的计算还是不便的，我们进一步简化模型把评分转化为一些小的整数，整数评分的转化为原始评分乘以常数1.279，然后四舍五入后取整数，常数必须满足以下两个条件：(1)每一个整数评分必须在0～10分之内，以便每个人都能心算模型总分；(2)原始评分与整数评分的等级相关系数接近1。当我们使用常数1.279时，原始总分与整数总分等级相关系数为0.991(P=0.00)。表2整数评分列为最终的评分标准。

根据出血性转化风险的高低，把总分分为三个等级(见表3)：低风险、中危风险、高危风险。对数据进行受试者工作曲线分析，测得曲线下面积为0.848，取灵敏度+特异度之和最大时，总分为4分，此时，该评分对发生HT预测的灵敏度为0.73，特异度为0.84。

表2 多因素分析后脑梗死出血性转化的危险因素 及预测模型评分

危险因素多因素估计出血性转化风险OR(95%的可信区间)B(原始评分)整数评分年龄高血压心房颤动梗死体积≥70岁﹤70岁3级>3级的血压是否﹤30ml30～59ml60～99ml≥100ml2．60(0．87～7．82)12．19(0．65～7．32)13．89(1．25～12．08)114．48(1．05～19．00)10．19(2．34～44．36)29．83(6．24～142．62)0．9600．7801．36001．52．323．41010200234

表3 Have评分危险分级

图1 受试者工作曲线分析

3 讨 论

脑梗死出血性转化是临床常见的一种现象，根据脑CT表现将HT分为出血性梗死(hemorrhagic infarction，HI)和脑血肿(parenchymal hemorrhage，PH)。HI又分为小点状出血的HI-1型和多个融合点状出血的HI-2型。PH又分为有血肿形成、占位效应轻、小于或等于梗死面积30%的PH-1型及血肿超过梗死面积30%且有明显占位效应或远离梗死区出血的PH-2[10]。临床研究发现，脑梗死出血性转化危险因素复杂，梗死体积的大小、房颤、老龄[11]、高血压、再灌注时间、溶栓治疗、抗血小板药物及抗凝药物的使用都可能与HT有关。

研究显示，大面积脑梗死是HT 最危险的因素之一[12]，多为颈内动脉、大脑中动脉闭塞所引起的大面积脑梗死，以大脑中动脉闭塞最常见。我们采用多田公式对梗死体积进行量化，结果仍显示梗死体积为出血性转化的独立危险因素。血压升高也是出血性转化的重要危险因素[10，11]，对既往高血压病史两组比较未见明显统计学差异，但是对于3级高血压，出血性转化组与非出血性转化组有明显统计学差异。房颤是出血性转化的另一个重要危险因素[2，13]，我们的研究多因素分析同样证明房颤与出血性转化相关。目前，有研究显示高龄与PH型出血密切相关，而与HT无关[11]，而我们经单因素分析显示高龄患者HT的风险也明显增高。对于单因素分析有统计差异的因素，结合既往文献结果，我们采用全变量纳入回归模型，推导出一个简便的预测非溶栓性脑梗死出血性转化风险的模型，模型共4个参数，3级高血压(H1)、心房颤动(A2)、梗死体积(V4)及高龄(E1)，取参数首字母，简称为HAVE评分模型，总分共8分。根据风险的高低，分为低风险(0～1分)、中危风险(2～3分)，高危风险(4～8分)，如表3所示，对于高危人群，HT发生率高达80%。对于高危风险的患者，我们需要密切观察患者的临床体征的变化，及时调整抗栓治疗策略。

这个模型对于出血性转化有预测作用，但有一些条件。首先我们的研究对象为NIHSS评分≥5分的非溶栓脑梗死人群，观察期限为2 w时间，对于溶栓患者、NIHSS评分较低的轻微脑梗死患者以及2 w后出血性转化的患者，需要更多的研究；其次，抗血栓药物与出血性转化密切相关，但分析中未纳入抗血栓形成药物因素，因为我们的研究人群都使用抗血栓形成药物。最后，对于出血性转化的识别，我们采用CT和头颅MRI双重标准，因CT和MRI对小出血的识别有差异性，因此，我们可能错过一些HI-1型出血的识别[14]。

总之，HAVE评分模型对于2 w内脑梗死出血性转化有高度的预测作用，当然，我们这个研究的纳入病例数较少，需要更大的研究来进一步验证，并需进一步对各种亚型的出血性转化进行预测。在临床中，对于评分为高危的出血性转化患者，需要密切观察病情变化，及时复查头颅头颅CT或MRI，调整抗凝及抗血小板方案，对指导临床决策有积极作用。

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Study on HAVE Model Prediction Effectiveness for Non-thrombolytic Hemorrhage Transformation

XU Qianhui，ZHU Danhua，YANG miaojuan，et al.

(Department of Neurology，People’s Hospital of Shenzhen，The 2nd Clinical College of Jinan University，Shenzhen 518000，China)

Objective To formulate a simple and practical HAVE Model for Prediction on None-thrombolytic Hemorrhage Transformation. Methods Retrospective analysis on 95 patients within 48 hours after attack of acute cerebral infarction whose NIHSS scores were equal or greater than 5 between year of 2008 to 2010 in Shenzhen people’s hospital. Mornitoring the hemorrhage transformation with non thrombolytic treatment in 2 weeks through brain CT or MRI. Comprehensive analysis on hemorrhage transformation risk factors，and quantitative rating on them. Results HAVE Model included 4 risk factors，which were Hypertension of level three，Atrial fibrillation，Volume of infraction and Elderly. The total score was 8.The patients with score equal or greater than 4 were predicted to be extreme high risk of hemorrhage transformation. The sensitivity of this prediction model was 0.73，while the specificity was 0.84.Conclusion HAVE score can rapid identify the high risk patients of hemorrhage transformation with favorable sensitivity and specificity.

Hemorrhage transformation； Hypertension； Atrial fibrillation

1003-2754(2016)11-1006-03

2016-07-12；

2016-10-15

2014年深圳市科技研发基金项目(No. JCYJ20140416 122812034)

(1.深圳市人民医院神经内科，暨南大学附属第二医学院，广东 深圳 518020；2.深圳市罗湖区人民医院广东 深圳 518020)

褚晓凡，E-mail：cxf0987@126.com

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