品管圈手法在基层医院护理不良事件管理中的应用

吴永珍

（山西省灵石县人民医院护理部，山西 晋中 031300）

·综 述·

品管圈手法在基层医院护理不良事件管理中的应用

吴永珍

（山西省灵石县人民医院护理部，山西 晋中 031300）

探索运用品管手法加强护理不良事件的管理，深挖发生护理不良事件发生的原因及隐患，制定切实可行的整改措施，提高护理人员的安全防范意识、有效减少了护理不安全事件的发生，使全院护理工作质量得到持续的改进。

品管圈手法；应用；护理；不良事件管理

品管圈活动是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员自动自发地进行质量管理活动而组成的团队[1]。护理不良事件是指患者在就医过程中发生的与其安全相关的、非正常的护理意外事件，在诊疗活动过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件都可称为不良事件[2]。医院在做好不良事件上报的同时，如何降低其发生率一直是医院护理管理者研究的工作重点。我院护理部从2014年1月～2015年12月将全院各科室上报的不良事件进行收集，应用品管圈手法进行分类、统计、分析、整理、整改，取得了明显的效果。现报告如下。

1 方法

护理部制定了主动报告护理不良事件制度并对护理不良事件进行分级（共分四级）：Ⅰ级事件为非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能伤失；Ⅱ类不良事件（不良后果事件）在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能障碍；Ⅲ级事件（未造成后果事件）此事件虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理就可以完全恢复的事件。Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，但未形成事实的事件。对不良事件上报的时限也进行了规定：严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）当事人立即报告护士长和科主任同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院长，护士长于6 h内填报《护理不良事件报告表》；一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）立即报告护士长，48 h内填报《护理不良事件报告表》。护理不良事件可以通过院内网络、电子邮件、短信、电话、纸质表格、当面报告等多种途径上报。并确定病区护士长为护理不良事件上报的主要负责人，同时鼓励其他人员通过上述途径署名或匿名直报。各科品管小组每月核实、统计报告护理不良事件，及时讨论分析及制定整改措施，护理部于年底进行汇总。

发生不良事件后，护士长首先组织科室品管小组在科室进行头脑风暴式讨论，分析原因，制定整改对策后按规定时间上报护理部。护理部组织各科护士长（院品管小组）集体讨论后设置护理不良事件查检表，如：因护理人员健康宣教不足引发的不良事件：有因查对不到位致用药错误事件；因低年资护士经验不足引起输液药液外渗事件等，并对不良事件进行定性分级。见表1、表2。

表1 2014年护理不良事件查检统计表

表2 2015年护理不良事件查检统计表

1.3 分析问题的原因

品管圈小组成员运用鱼骨图对各类不良事件的原因进行分析。如：手术后患者发生烫伤，导致患者烫伤的原因。品管圈小组成员利用头脑风暴法，针对不良事件的问题症结从“人、材料、环境、方法”等方面寻找原因：导致手术后患者烫伤的人员主要是医护人员、陪侍人，由于陪恃人不懂得麻醉后患者感觉迟钝，直接给患者用上高温度的热水袋，由于家属未想到使用热水袋会烫伤患者，医护人员又未做到认真宣教，巡视患者时又无仔细观察其整体情况，导致患者烫伤；从方法和材料上分析：水温高，未上保温套就直接给患者用上，导致烫伤事件的发生。

1.4 制定并落实对策

制定对策时同样也可用头脑风暴法集中品管小组成员的智慧，针对不良事件的主要原因，依据可行性、迫切性、重要性原则进行对策选定，最后确定对策。针对低年资护士发生不良事件较多，（3～10年的护士和护师作为临床护理的主力军），提示护理管理人员应加强对低年资护士的强化培训。组织护理安全管理讲座，强化护士安全意识。

2 效 果

通过运用品管圈手法分析不良事件，提高了护理人员的安全防范意识，提醒大家不要重蹈覆辙，吸取了前人前事的教训，将事后防范移至事前防范，消除许多不安全的因素和隐患。

2.1 有效发挥护士长与护士的主观能动性

发生不良事件后，每位护士长和护士对发生在自己身边的事进行分析，深挖发生的原因，起到及时自我校正的作用，是一个不断自我完善和对照的过程，使护理人员从被动接受安全管理的检查转变为主动维护护理安全的有效行为。

2.2 发挥了护理三级安全管理的组织作用

将发生在一个科室、一位护士身上的案例，通过三级安全管理组织，传达到全院每位护士，真正起到了举一反三、引以为戒的作用，有利于对新上岗护士及护理实习生医疗安全意识的培训。通过典型案例的讲述，使培训更直观、更有说服力，记忆也更加深刻。

2.3 规范了职业行为，提高了护理安全管理的效果

护理部、护士长、科室护士对每件不良事件的原因进行分析，同时制定下一步防范措施，使护理工作更加规范。

应用品管圈“查检表、头脑风暴法和鱼骨图”等手法对护理安全不良事件进行统计、分析、制定整改措施，不仅提高了护理人员对护理安全重要性的认识，而且还教会了大家如何防范工作中存在的安全隐患，同时还规范了护理人员的职业行为，减少了护理不良事件的发生，达到有效持续改进护理质量的目的。

[1] 张幸国,王临润,刘 勇.医院品管圈辅导手册[J].北京:人民卫生出版社,2012:4-6.

[2] 李玉连,卢 苇,张 润.某院护理不良事件分析及对策[J].中国卫生质量管理,2015,(01).

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2016.08.181.02