PICC置管后并发上肢深静脉血栓的护理体会

2017-01-10 17:15钟慧娟骆芹莉
关键词:置管患肢上肢

钟慧娟,骆芹莉*

(宿迁市第一人民医院肿瘤科,江苏 宿迁 223899)

PICC置管后并发上肢深静脉血栓的护理体会

钟慧娟,骆芹莉*

(宿迁市第一人民医院肿瘤科,江苏 宿迁 223899)

目的 探讨PICC置管患者发生上肢深静脉血栓的原因及护理对策。方法 回顾我科2016年7月至2017年7月行PICC置管患者中3例发生上肢深静脉血栓患者的护理全过程,分析血栓发生的原因,总结有效的护理措施。结果 PICC置管49例,其中3例发生了导管相关性静脉血栓,采取有效的预防措施,对减少静脉血栓的形成、延长PICC留置时间。结论 置管术前给予有效的干预,置管术中严格执行无菌操作技术,置管术后指导患者正确做置管侧肢体功能锻炼,给予有效的预防与处理,可有效降低静脉血栓形成。报告如下。

PICC;血栓;原因分析;处理

PICC是经外周静脉中心静脉导管的简称,是指经外周静脉如贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等穿刺置管,使导管末端到达上腔静脉的深静脉导管。PICC的应用,减少了反复穿刺给患者带来的痛苦,避免输注高渗透、高刺激性药物引起的化学性静脉炎或组织坏死,有效的保护了患者的外周静脉[1]。但在 PICC 留置过程中也存在一些并发症,特别是导管相关性上肢深静脉血栓[2],逐渐被认识。PICC相关性上肢深静脉血栓是指血细胞、血小板以及纤维蛋白在置管侧肢体的静脉内凝结[3],致使治疗中断、增加患者费用,若栓子脱落后易造成严重后果[4],甚至危及患者生命。PICC 相关上肢深静脉血栓的诊断标准为患者置管侧手臂或颈部出现肿胀、局部发红、疼痛等临床症状,经超声证实深静脉血栓形成[5]。

1 资 料

2016年7月至2017年7月我科共行PICC置管49例,其中3例发生了导管相关性静脉血栓,男1例,女2例,平均年龄54.3岁,3例患者分别为肺癌、肝癌、胃癌。均是采用的单腔三向瓣膜4FrPICC导管,在无菌操作下经右臂贵要静脉置入至导管尖端位于第七胸椎水平,置管前患者血小板计数107-302×109/L,D-二聚体0.551~3.37 mg/L,置管时间平均为22.5分钟。置管后第二天行化疗。2例患者于置管后1周内、1例于置管后27天发生了穿刺点上方红、肿、热、痛,NRS评分2分,B超分别示肱静脉、腋静脉处导管附壁血栓形成。予暂停PICC导管使用,局部涂抹多磺酸粘多糖乳膏,皮下注射依诺肝素钠注射液4000IU Q12H等治疗。指导患者患肢制动、抬高,禁止热敷[6]。其中1例患者拒绝保留导管,1周后拔管,2例患者2周后行B超检查示:右肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉导管周围未见血栓附着,PICC导管回抽见回血,予经PICC静脉输液。继续抗凝治疗3个月,未再上肢深静脉血栓,PICC导管正常使用。

2 发生血栓的原因

患者系肿瘤患者,肿瘤细胞通过多种机制破坏机体的凝血、抗凝纤溶系统的平衡,使机体处于高凝状态,抗肿瘤治疗也会加重上述失衡状态,极易导致血栓形成[7]。

PICC穿刺导致血管内膜损伤,PICC本身作为血管内异物,也会引起血管内膜损伤,从而诱发血栓形成。有研究表明[8]导管直径与血栓形成关系密切,3F以下导管不易形成血栓,4F导管血栓发生率为1%,5F导管发生率为6.6%。本组病例均为4F导管。

化疗药物对血栓的形成也有一定影响,化疗药物会促进血管纤维化,提高血液中促凝粘附分子的含量,从而促进血细胞聚集,并进一步释放促凝物质,加速血栓形成[9]。

其他,如穿刺技术不熟练,反复多次穿刺;或置管时间超过30 min,均可造成血管内皮的损伤[9];患者多体质虚弱,活动耐力下降,置管术后未按护士指导进行术侧肢体功能锻炼;化疗导食欲减退,进食减少;这些因素均导致血流速度缓慢、血液浓缩、血液粘稠度高,增加血栓形成风险[6]。

3 护 理

3.1 对护理人员本身的要求

加强学习PICC置管相关知识,熟悉置管的适应症和禁忌症,重视血栓形成的高危因素,置管前给予有效的干预,鼓励多饮水,多吃水果蔬菜,降低血液粘稠度。

置管护士熟练掌握置管技术,选择合适型号的导管,有效控制手术时间,术中严格执行无菌操作技术,动作轻柔,争取一次穿刺成功,最大限度减少对血管内膜的损伤。

3.2 对患者护理

3.2.1 功能锻炼

置管后当天指导患者避免患肢用力,防止出血。第二天指导患者握拳运动[3],促进患肢血液循环,预防血栓形成。讲解锻炼的重要性,取得患者配合。

3.2.2 血栓形成护理

急性期患肢制动7~14天,抬高患肢30°,促进血液回流;保持室温25°左右;禁止患肢热敷和按摩,以免血栓脱落。避免患肢输液和静脉注射;每日观察患肢肿胀情况、皮肤颜色、温度、感觉;遵医嘱应用抗凝药物,密切观察药物作用与副作用;做好护理记录,及时判断治疗效果。

3.2.3 病情观察

运用抗凝药期间注意有无出血倾向,如有无皮下、鼻腔、牙龈出血等倾向;监测血常规、出凝血时间,有可疑应及时送检;观察患者有无剧烈胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、发绀等症状,严防肺栓塞形成[10]。

3.2.4 心理护理

及时向患者交流血栓形成的原因、结果、治疗方法及注意事项,消除患者的紧张及恐惧感,使患者获得良好的心境[6],积极配合治疗和护理。

3.2.5 导管护理

严格无菌操作,防止导管相关性感染;使用10 ml以上的注射器脉冲式正压封管;每次输液前后、输注血制品、脂肪乳等高粘性药物后均应冲封管;治疗间歇期如导管局部情况良好可每周维护1次,如出现敷料卷边、渗液、红肿等异常情况时及时换药。

3.2.6 出院护理

对带管出院的患者,指导患者进食清淡、低脂、高蛋白、高纤维素饮食,多饮水;戒烟戒酒;加强患肢握拳运动,但应避免过度用力;每周至少到医院维护导管1次;定期电话随访,异常情况及时复诊。

4 讨 论

通过本组病例的护理,我们可以得知肿瘤患者的高凝状态、化疗药物及PICC导管的影响,PICC相关性上肢深静脉血栓的形成是非常值得我们关注的。首先,严格掌握适应症;其次,根据患者静脉血栓形成的原因采取有效的预防措施,做好术前干预、术中预防、术后锻炼和出院指导等,对减少静脉血栓的形成、延长PICC留置时间,使其发挥最大的价值非常重要。

[1] 史小利,孙相红,孙 艳.肿瘤病人PICC置管后静脉血栓形成的应对策略[J].齐鲁医学杂志,2010,25(6):212-213.

[2] Lee JA,Zierler BK,Zierler RE.The risk factors and clinical outcomes of upper extremity deep vein thrombosis[J].Vasc Endovascular Surg,2012,46:139-144.

[3] 周 晔,刘扣英,崔 焱.预防PICC术后深静脉血栓形成的最佳握拳运动[J].江苏医药,2015,11(41):1303-1305.

[4] 赵锐祎,申屠英琴,陈春芳,等.PICC相关性血栓形成后保留导管患者的观察与护理[J].中华护理杂志,2012,47(11):1014-1016.

[5] Evans RS,Sharp JH,Linford LH,et al.Reduction of peripher-ally inserted central catheter-associated DVT[J].Chest,2013,143:627-633.

[6] 王绍霞.恶性肿瘤并发静脉血栓的原因分析与预防干预[J].中医学报,622-623.

[7] 王慧杰,张相如.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志,2006,4(1):39-46.

[8] Grove JR,Pevec WC.Venous throm bosis related to peripherally inserted centracl catheters [J].Journal of Vascular and Interventinal Radiology,2000,11(7):837-840.

[9] 赵晓宁.上肢深静脉血栓诊断及治疗新进展[J].解放军医学院学报,2014,35(1):92-95.

[10] 谢 娟,何海蓉.癌症患者PICC置管相关静脉血栓的原因分析及护理对策[J].护理实践与研究,2012,9(22):58-62.

R472

B

ISSN.2095-6681.2017.29.144.02

骆芹莉

吴宏艳

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