巨大迟发性膈疝1例

解放军第四七七医院心胸外科 （湖北 襄阳 441021）

杨建国 李正平 杨 涛

巨大迟发性膈疝1例

解放军第四七七医院心胸外科 （湖北 襄阳 441021）

杨建国 李正平 杨 涛

巨大;迟发膈疝;外科手术

D0I:10.3969/j.issn.1009-3257.2016.02.009

1 临床资料

患者，男，59岁。因左前胸部疼痛3d，加重伴呕吐1d入院。咳痰，胸闷及呼吸困难，无发热。入院前三个月有左侧胸部外伤史，拍片示：左侧单根肋骨骨折。查体：急性痛苦病容。口唇轻度紫绀。气管右移1.0cm。左下肺叩诊呈浊音，呼吸音消失。门诊胸部CT示：左侧脓胸。住院口服泛影葡胺上消化道造影示：食管下端梗阻(图1)。下胸部CT示：左侧胸腔异常密度灶，考虑膈疝(图2)。B超定位细针胸穿抽出液体，有少量食物残渣细沫，PH值5.0。术前诊断：左侧巨大嵌顿性膈疝。

入院后急诊手术。右侧卧位，经左侧腋中线第六肋间胸腔镜探查，术野显露差，中转经左侧腋下直切口第六肋间入胸，探查见：胸腔少量积液。全胃、大网膜、脾脏、横结肠脾屈及部分横结肠疝入胸腔，疝入脏器与心包及胸壁粘连，无血循环障碍。胃高度扩张，胃内积液约2000ml。疝环位于左膈肌外侧,直径约10.0cm。于胃体部前壁穿刺减压。还纳疝内容物。丝线间断“8”字全层缝闭膈肌裂口。冲洗胸腔，鼓肺，放置胸腔闭式引流管。术后复查胸部X线片示：左肺膨胀良好(图3)。术后8d顺利出院。

2 讨 论

腹腔脏器经创伤导致的膈肌破裂口进入胸腔称创伤性膈疝。Ball等[1]根据膈疝发生的时间不同，分为三期：(1)急性期，伤后2周以内。(2)间隙期，受伤2周以后，膈肌破裂但无症状或症状不典型。(3)梗阻/绞窄期，受伤2周以后，腹腔脏器疝入胸腔，出现典型症状。迟发性创伤性膈疝是指急性期无膈疝表现，以后延迟发生或发现的膈疝。发病机制可能是[2]：(1)膈肌迟发性破裂，急性期膈肌的不完全裂伤，因胸腹腔压力差或膈肌局部感染致完全破裂，形成膈疝。(2)慢性疝入：膈肌破口小，腹腔脏器遂渐缓慢疝入。(3)膈肌破裂漏诊，急性期未就诊，未行影像学检查或影像学检查无异常。

迟发性创伤性膈疝多见于左侧，临床上并非罕见，但易被误诊、漏诊。因此详细询问外伤史对诊断本病非常重要。对于既住有胸腹部外伤史，出现胸痛、胸闷、呼吸困难及恶心、呕吐，应高度怀疑迟发性膈疝的可能。根据病情选择胸腹

部x线、CT及超声检查。文献报道[3]胸部X线平片、钡餐检查及胸部上腹部CT扫描不仅能对膈疝做出正确诊断，而且对临床手术指导具有重要的临床治疗意义。

但X线平片和CT扫描在胸部外伤的诊断中存在优缺点[4]，受病情及体位的影响，因此应视患者的具体情况选择适宜的检查方法，力求全面、清楚显示病变，避免误诊、漏诊。钡餐检查应避免，防止疝内脏器穿孔，钡剂外漏于体腔内，可口服泛影葡胺造影，动态观察，造影剂进入胸内胃可确诊。B超对创伤性膈疝有一定的诊断价值，具有无创伤、重复性好的优点。B超引导下细针穿刺，根据穿刺液颜色、性质及pH值可协助诊断。

创伤性膈疝诊断一旦明确，应立即手术。迟发性膈疝因其疝入胸腔脏器多与肺、心包等胸内脏器粘连，以及膈疝嵌顿后疝入胸内的胃肠可高度扩张，因此应以开胸手术为宜。对于高度扩张的胃应先进行减压，分离粘连应仔细，避免副损伤，还纳疝内容物时应仔细检查疝内容物的血循环是否良好，操作应轻柔，必要时可扩大膈肌裂口。膈肌裂口用7号丝线间断缝闭。胸腔放置闭式引流管。

[1] Ball T,Mc Crory R ,Smith JO,et al. Traumatic diaphragmatic hemia:errors in diagnosis[J].Am J Roent,1982,138(138):633-637.

[2] 严华,潘铁成,汤应雄,等.迟发型创伤性膈疝12例[J].中华创伤杂志,2001,17(10)：625-626.

[3] 陈曌,郭友,郑晓林,等.外伤性膈疝的X线CT表现与临床对照[J]. 罕少疾病杂志,2008,15(2):33-35.

[4] 袁明,樊世富,屈正平,等.X线平片和CT在胸部外伤的应用及价值分析[J].罕少疾病杂志,2014,21(1):23-25.

R655.6

D

2016-04-08

图1 食管下端梗阻，呈鼠尾样改变，左侧胸腔内可见胃泡影。图2 胃肠及部分脾脏位于胸腔内，胃内可见少量造影剂，左侧膈肌显示不清。图3 左侧膈肌位置正常，胃泡回复至腹腔内，肺膨胀良好。

杨建国，男，心胸外科专业，副主任医师，主要研究方向：心胸外科疾病的诊断及治疗。

杨建国