1例抗NMDA受体脑炎患者的病例分析

党雯，宋俊丽，郝政衡，段金菊

（1．山西医科大学第二医院药学部，山西 太原 030001；

2．山西医科大学第二医院神经外科，山西 太原 030001）

1例抗NMDA受体脑炎患者的病例分析

党雯1，宋俊丽1，郝政衡2，段金菊1

（1．山西医科大学第二医院药学部，山西 太原 030001；

2．山西医科大学第二医院神经外科，山西 太原 030001）

本文分析1例25岁女性抗 N-甲基-M-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDA）脑炎女性患者的病例资料。患者因“精神行为异常20余天，发作性面部及右上肢抽搐7天，发热2天”入院，后陆续出现出现精神分裂、深度昏迷等症状。最终经血清抗NMDA受体抗体阳性，脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，诊断为抗NMDA受体脑炎。采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗、注射人丙种免疫球蛋白、呼吸支持、康复护理等治疗，同时给予镇静、化痰及抗感染等对症支持治疗，经近2月治疗，患者从深昏迷中清醒，木僵，抽搐等部分症状得到缓解，后期仍需继续接受免疫治疗。该病临床症状较为严重，尽早确诊治疗对本病预后十分重要。

新型边缘叶脑炎；抗 N-甲基-M-天冬氨酸受体抗体；精神障碍综合征；病例分析

抗NMDA受体脑炎（N-methyl-D-aspartate receptor）是一种自身免疫性NMDA受体可逆性减少导致的边缘叶脑炎，可累及海马、杏仁核及岛叶等边缘结构，常发生于伴有卵巢畸胎瘤的年轻女性，其发病机制迄今尚不清楚，该病常以精神异常为首发表现，病情进行性加重，主要的临床表现有精神症状、癫痫发作、意识障碍、异常运动、通气障碍、自主神经功能障碍及记忆力减退等[1-2]。脑脊液抗NMDA受体抗体为阳性可确诊[3]。抗NMDA受体脑炎于2005年被 Vitaliani等发现，随着研究的深入，国外学者在该病的临床特点、诊断方法、治疗方案及流行病学等各方面做了大量的研究，但国内对该病的研究仍很少，仅见少量的病例报道[4]。我院神经内科确诊了1例抗NMDA受体脑炎，作为临床药师应协助医师、护士积极预防患者治疗过程中潜在并发症的发生，运用专业药学知识和高度的职业敏感性，充分发挥在治疗团队中的作用。

1 一般资料

患者，女，25岁，主因“精神行为异常20余天，发作性面部及右上肢抽搐7天，发热2天”入院。患者于2015年7月7日自觉右上肢发凉，7月9日出现舌头发僵，说话断续，持续不缓解，7月12日于我院行头颅CT及血常规检验结果未见异常。7月13日凌晨2点30分出现性格改变，难以沟通，打骂家人，当日就诊于我院精神科，考虑精神压力大，诊断为轻度抑郁。此后症状逐渐加重，出现精神亢奋，胡言乱语，妄想，不能自控。7月19日就诊于某精神病院，诊断为“精神分裂症”，给予口服药物（具体不详）及电击治疗。住院期间患者出现沉默寡言，行动减少。行电击治疗后出现嘴角抽搐，全身僵直，持续性张口位，双眼凝视，对语言命令无反应，深度昏迷。曾于26日、27日出现体温升高，最高38.3℃，均于鼻饲阿奇霉素后降至正常。7月28日为求明确诊治就诊我院，以精神行为异常待查，颅内感染待除外收住我院神内科。患者既往体健，无家族遗传倾向的疾病，长期口服左旋360减肥药物18个月。入院查体：体温：37.1℃，脉搏：78次/min，呼吸：19次/min，血压：105/66 mmHg，呈木僵状态，持续张口位，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球偏离；双侧额纹及鼻唇沟对称；颈软，克氏征、布氏征（-）。四肢肌张力增高，四肢腱反射（＋），双侧病理征（-）。辅助检查：脑脊液及血常规检查均正常，测得初压为150 mmH2O，末压为140 mmH2O；头颅和胸部CT未见异常；盆腔CT扫描未发现卵巢畸胎瘤。红细胞沉降率：30 mm/h，鳞癌抗原5.12 μg/L，白蛋白29.50 g/L。7月31日送检北京某医院血清抗NMDA受体抗体阳性，脑脊液抗NMDA受体抗体阳性，诊断为抗NMDA受体脑炎，且头颅和胸部CT未见异常，盆腔CT扫描未发现卵巢畸胎瘤。

2 治疗过程及临床药师的作用

因该病例是我院神经内科首例发现，临床医师及临床药师治疗团队查阅了大量的文献，制定了治疗方案：给予大剂量甲泼尼龙1 000 mg冲击治疗、注射人丙种免疫球蛋白20 g、呼吸支持、康复护理等治疗。激素剂量定位3天一减半，连用14天，因激素存在神经毒性，会诱发癫痫发作，患者本身一直存在癫痫大发作，所以微量泵入地西泮镇静及口服卡马西平防治再次因癫痫大发作而导致窒息、颅压升高等风险。初始方案制定为地西泮20 mg溶于250 mL的生理氯化钠溶液中微量泵入，用药后患者癫痫发作仍不能控制，且地西泮对溶媒有要求，应将地西泮注射液2 mL稀释于至少大于60倍的溶媒中方可静脉滴注，但考虑到溶媒的量过大及患者的实际情况，临床药师建议把方案调整为30 mg溶于500 mL生理氯化钠溶液中微量泵入，方案改变后，癫痫状态得到控制。同时临床药师嘱患者家属在饭前鼻饲卡马西平，可提高生物利用度，并且建议医生3天后监测血药浓度，防止患者药物中毒，以更好地调整用药剂量。因患者多次癫痫大发作，出现痰多、大汗，呼吸急促费力，给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸，指脉氧可维持在正常水平。患者住院一周后，痰多，给予注射用氨溴索化痰治疗，且留取痰液做痰培养药敏试验，痰培养结果显示白色念珠菌（++），临床药师建议医师给予患者口服氟康唑胶囊，并嘱家人勤翻身勤拍背，以防肺部感染，一周后痰培养结果未见异常，停用氟康唑胶囊。住院两周后，出现尿路感染，尿培养结果显示大肠埃希菌，临床医师征求临床药师意见给予患者哌拉西林-舒巴坦，用药3天尿培养结果为正常。患者经一线免疫治疗后效果不理想，转用美罗华进行二线免疫治疗，经过近2个月的治疗，患者已从深度昏迷中清醒过来，木僵、抽搐状态也有所好转，但精神状态仍时好时坏，还需后续定期接受丙种球蛋白免疫治疗。

3 讨论

NMDA受体是一种特殊的离子通道蛋白，是由NR1、NR2、NR3组成的异聚体。NR1亚基与学习记忆关系非常密切，NR3A主要分布于海马、皮质和丘脑等，NR3B是位于人体脑干以及脊髓用于调节躯体活动的神经细胞[5]。NMDA受体在接受刺激后产生过度或持久性兴奋，会导致癫痫、痴呆或者脑卒中等精神疾病发作；相反，当NMDA受体的兴奋性低于正常水平时会引起精神分裂症等精神疾病。目前，抗NMDA受体脑炎尚无推荐的治疗方法，主要给予免疫抑制，首选丙种球蛋白，也可大剂量甲泼尼龙冲击治疗，合并肿瘤者应手术切除。如效果不好可考虑血浆置换治疗[6]。

本例为25岁年轻女性患者，以精神刺激为诱发因素，表现为精神行为异常，颜面部及躯体不自主运动及无反应行为。其临床表现符合抗NMDA受体脑炎特点，血清、脑脊液抗NMDA受体抗体阳性可进一步确诊为本病。初期予抗病毒、抗炎治疗，病情持续进展，疾病确诊后，用激素、丙种球蛋白冲击治疗后病情有所好转。

抗NMDA受体脑炎作为一种新近被认识的自身免疫性脑炎，其发病机制尚未完全阐明，可能与免疫、肿瘤、感染等有关。对近期精神症状的出现同时伴有癫痫发作、认知水平低下甚至有中枢性换气功能障碍的患者，应考虑抗NMDA受体脑炎，并查找有无伴发肿瘤[7]。近几年，抗NMDA受体脑炎越来越被人们所重视和研究，其临床特点主要为精神、行为异常、癫痫样发作和面部肌肉的活动障碍，尤其是面部肌肉、下颌关节部位以及躯干肌肉的异常活动[1]。目前诊断和治疗尚处于积累经验阶段，诊断必须首先排除其他原因的脑炎，尤其需排除病毒性脑炎，早期要与精神疾病（如精神分裂症）、小舞蹈病，肝豆状核变性等鉴别。因其症状复杂多样，没有表现出典型症状，很难与多种有相似临床症状的疾病进行鉴别诊断，因此增加了临床的确诊难度并容易产生误诊或漏诊[8]。现阶段NMDA受体抗体阳性为确诊指标，但国内仅有少数几家医疗机构开展，基层医院相关检查无法明确诊断。所以熟识该疾病的特征，提高对该疾病的认识至关重要。NMDA脑炎的恢复是一个逐级化的过程，与症状发生的顺序正好相反。随着植物神经功能稳定，患者从昏迷中清醒过来, 呼吸状况及肌张力障碍逐渐改善，社会行为和执行功能通常最后好转，常需要接受3～4个月的住院治疗，随后为康复期治疗[9]。虽然抗NMDA受体脑炎的临床症状较为严重，但预后一般较好，大部分患者可完全康复或仅遗留轻微残障，少数可出现严重残障，甚至死亡。总之早期诊断及治疗对本病预后十分重要。

作为临床药师，参与了此病例治疗方案的制定，并对治疗方案提出了许多宝贵建议，并向家属嘱咐了许多用药注意事项，通过此病例临床药师也从中学到了很多知识。

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[4] 刘美云,谢琰臣,李继梅.抗NMDA受体脑炎[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2010,17(6): 449-451.

[5] Seki M,Suzuki S,Suzuki N,et al.Limbic encephalitis up to date [J].Nippon Rinsho,2011,69(3):442-447.

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[9] Dalmau J,Lancaster E,Martinez Hernandez E, et al. Clinical experience and laboratory investigations in patients with anti-NMDAR encephalitis[J].Lancet Neurol,2011,10(1):63-74.

本文编辑：苏日力嘎

Analysis of One Case of NMDA Receptor Encephalitis

Dang Wen1, Song Jun-li1, Hao Zheng-heng2, Duan Jin-ju1
(1. Department of Pharmacy, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China;
2. Department of Neurosurgery, The Second Hospital of Shanxi Medical University, Shanxi Taiyuan 030001, China)

The data on a female patient with N-methyl-M-aspartate receptor (NMDA) encephalitis was analyzed in this paper. The patient was hospitalized due to abnormal mental behavior lasting for more than 20 d, seizures in face and right upper limb for 7 d and fever for 2 d, in whom the symptoms such as schizophrenia and deep coma appeared afterwards. The case was diagnosed as NMDA encephalitis by the positive results of tests for NMDA receptor antibody in sera and cerebrospinal fuid (CSF). After impact therapy with methylprednisolone at a large dosage, injection with human immunoglobulin, respiratory support and rehabilitation nursing in combination with symptomatic treatment such as sedation, reducing phlegm and anti-infection therapy, for nearly 2 months, the patient sobered up from deep coma, of whom the symptoms such as stupor and seizures were relieved. However, the patient needed further immunotherapy. The disease showed severe symptoms in clinic, of which the early diagnosis and treatment were important to the prognosis.

Novel limbic encephalitis; NMDA antibody; Psychiatric Disorder Syndrome; Case Analysis

R971

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.01.021

2016 - 08 - 01

党雯，女，硕士，主管药师。研究方向：临床药学。E-mail：13835194958@163.com

段金菊，女，博士，主任药师。研究方向：临床药学。E-mail：duanjinju@163.com