以Morvan综合征为表现的caspr2抗体阳性自免脑炎1例报告

何 妮， 田 婧， 张 萍， 冯 芹， 王 淳

以Morvan综合征为表现的caspr2抗体阳性自免脑炎1例报告

何 妮， 田 婧， 张 萍， 冯 芹， 王 淳

莫旺综合征(Morvan syndrome)是一种少见的自身免疫性疾病，易发生在中老年男性中。最早由法国人Morvan(1890)首次描述了这种疾病。现发现伴有Morvan综合征的患者血清中可查出VGKC复合物相关抗体，其中以接触蛋白相关蛋白-2(contactin associated protein-like 2，CASPR2)[1]抗体最为常见。现将我院收治的1例以morvan综合征为表现的caspr2抗体阳性自免脑炎的诊治过程汇报如下。

1 临床资料

患者男性，62岁，以发热1 w胸闷气紧4 h收入我院呼吸科。患者于入院前1 w多无明显诱因出现发热、头痛，体温在38 ℃到39 ℃之间。按感冒在诊所输液治疗。随后出现双下肢水肿，腘窝及下肢肌肉疼痛难忍，因肌肉疼痛又到当地一中医院住院治疗，随后出现胡言乱语、谵妄等精神症状。在我院呼吸科住院期间，行胸部CT提示炎症改变，双肺上叶多发小结节影考虑结核待排。血沉88 mm/h，血常规白细胞7.19×109/L、中性粒细胞72.5%，肝肾功、肿瘤标记物及感染性疾病筛查均阴性。入院后患者精神症状重，表现为持续性的大声呻吟、喊叫，对外界刺激敏感，唤其名字可大声应答，但无其他对答及有意义的词语。患者上述精神症状持续存在，几乎无睡眠周期。在呼吸科予以抗感染治疗，并请我科会诊完善腰椎穿刺术，脑脊液生化常规结果如下：镜下未见红细胞，有核细胞5×106/L，蛋白定量0.68 g/L，葡萄糖5.3 mmol/L，氯化物117.8 mmol/L，压力正常。我科再次会诊时患者谵妄、容易激怒，呼之能应答，但不能对答及配合查体，对痛刺激敏感。左下肢活动较右侧差，左侧Babinski征阳性。以脑炎(病毒性?自身免疫性脑炎?)转入我科。入我科后立即予以阿昔洛韦0.5 q 8 h静脉滴注抗病毒治疗，及甲基强的松龙1000 mg qd 静脉滴注冲击治疗。查免疫全套示抗核抗体ANA阳性，抗体滴度1：320，补体C3、C4下降，IgA、IgM、IgG升高。复查腰穿生化常规有核细胞7×106/L，葡萄糖5.41 mmol/L，氯化物125.8 mmol/L，蛋白0.98 g/L。同时送检查自身免疫性脑炎抗体。结核DNA阴性，细菌，真菌涂片、单纯疱疹病毒DNA均阴性。视频脑电图示全导联见低、中波幅5～7 Hz慢波节律，阵发性波幅增高。头部MRI显示双侧海马，颞叶内侧Flaire信号稍高。予以抗病毒及激素治疗3 d左右时患者左下肢活动好转，双侧对称活动，病理征阴性，约6 d左右，神志清楚，未再吼叫，可自行下床行走，对答切题。自身免疫性脑炎抗体回报显示：抗接触蛋白关联蛋白2(caspr2)抗体IgG(+) 1：10，(四川金域医学检验中心检测)。继续用激素治疗，抗病毒2 w后停药。于我科住院16 d，症状完全好转出院。门诊继续口服甲强龙按三两减半法递减至停药。门诊随访半年患者症状无复发。最终诊断：自身免疫性脑炎VGKC caspr2抗体阳性。

2 讨 论

近年随着大家对自身免疫性脑炎的认识，越来越多的神经元表面抗体综合征(neuronal surface antibody associated syndromes，NSAS)[2]被报道。其中以VGKC复合物相关的Morvan综合征为表现的Caspr2抗体阳性自免脑炎报道相对较少。该病主要患病人群为中老年男性，中位数60岁，85%为男性。本例患者为62岁男性，Morvan综合征的三大核心症状[3]为：(1)肌纤维颤搐(Isaacs)，痛性肌痉挛[4]。(2)严重睡眠障碍，边缘叶脑炎症状。谵妄、躁动、幻觉。(3)植物神经症状，心律增快，多汗、肢端水肿。该患者在意识尚清楚时曾有明显主诉腘窝、小腿肌肉剧烈疼痛。并因此症状而住院。入院后因精神症状及意识障碍未再有该症状主诉。但病情好转后再询问患者，患者能清晰地描述发病初期下肢剧烈的抽搐样疼痛，提示患者有痛性肌痉挛。病程初期患者家属提供双下肢水肿，住院期间监测心率90次/分以上，激素使用1 w时，病情缓解后，心率在60+次/分。提示该患者有植物神经受累。而该患者另一典型表现为严重睡眠障碍，以睡眠减少为主。患者日夜吼叫不停，易激怒，几乎无睡眠周期。故患者考虑为较典型的Caspr2抗体阳性的莫旺综合征。该病20%～40%有胸腺瘤，该患者胸部CT未见胸腺瘤。脑脊液蛋白轻度升高，大多数脑脊液可无改变。头部MRI可正常，少数可见海马，颞叶内侧面Flair高信号。治疗同大多数自身免疫性脑炎一样，以免疫调节治疗[5，6]为主，包括：(1)血浆置换治疗。(2)免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)。连续使用5 d。(3)糖皮质激素：甲基强的松龙1000 mg冲击治疗3 d减半法，或冲击5 d后改口服活尼松龙1 mg/(kg·d)，并逐渐减量。此次病情好转后是否需小剂量激素维持或使用其他免疫抑制预防下次发作，目前经验尚不足。本例患者初次发作，治愈后停激素到目前6 m尚未复发。

目前随着对自免脑炎的认识逐渐提高，有些自免脑炎除具备各边缘脑炎的共性外，还有着与相关抗体的特异性临床表现，本病例报告的意义在于通过对莫旺综合征这一特异性临床表现提高该类疾病的认识，尽早使用免疫调节治疗。

[1]Joubert B，Saint-Martin M，Noraz N，et al. Characterization of a subtype of autoimmune encephalitis with anti-contactin-associated protein-like 2 antibodies in the cerebrospinal fluid，prominent limbic symptoms，and seizures [J]. JAMA Neurology，2016，73(9)：1115-1124.

[2]Biena CG，Mirzadjanovaa Z，Baumgartnerb C，et al. Anti-contactin-associated protein-2 encephalitis：relevance of antibody titres，presentation and outcome [J]. European J Neurol，2017，24：175-186.doi：10.1111/ene. 13180.

[3]Silber MH. Autoimmune sleep disorders [M]. Handbook of Clinical Neurology，2016，133 (3rd series)//Autoimmune Neurology. 317-326.

[4]陈 彬，牛松涛，张佳玥，等. 以周围神经病首发的接触蛋白相关蛋白-2抗体阳性患者一例[J]. 中华神经科杂志，2016，8：644-646.

[5]Dodich A，Cerami C，Iannaccone S，et al. Neuropsychological and FDG-PET profiles in VGKC autoimmune limbic encephalitis [J]. Brain and Cognition，2016，108：81-87.

[6]Castro A，Romeu JC，Geraldes R，et al. Encephalopathy with upper body hypertonia and myoclonus in patient with systemic lupus erythematosus and anti-CASPR2 [J]. Lupus，2017，26：84-87.

1003-2754(2017)07-0648-01

R512.3

2017-03-27；

2017-06-20

(四川省德阳市人民医院神经内科，四川 德阳 618000) 通讯作者：王 淳，E-mail：wchtll@163.com