针刺治疗脑膜瘤术后动眼神经麻痹1例

韩凤娇，王季良，朝力根

1 病例报告

患者男，41岁。初诊时间：2017年10月16日。主诉：脑膜瘤术后左侧眼睑下垂1个月余。病史：患者间断头部隐痛10余年，每次发作时自行口服去痛片可缓解，近2个月来患者因头痛发作频繁，就诊于天津市南开医院，查颅脑CT示左侧颞叶占位性病变，患者为进一步明确诊治，就诊于天津市环湖医院，头颅MRI增强示：左颞病变，考虑脑膜瘤，遂予全麻下行开颅探查术，手术中考虑左蝶骨脊内侧脑膜瘤，行肿瘤切除术，术后给予脱水、止血、抑酸、营养神经等对症支持治疗，术后病理报告提示脑膜瘤，术后头部切口如期拆线，愈合甲级。出院时患者左侧眼睑下垂，余无不适主诉，患者后就诊于西医门诊，予激素、维生素B12，甲钴胺等药物口服，未见明显好转，左侧眼睑完全闭合，患者为求中医治疗，就诊于我院针灸科门诊。刻诊：左侧上睑完全下垂，遮盖患眼，不能睁开，眼睑皮肤肿胀发亮，眼球向外下方固定斜视，活动完全受限，不能向上、向内侧活动；瞳孔扩大，对光反射及调节反射消失，四肢肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出；纳少，寐欠安，二便调，舌暗红，苔少，脉数而无力。中医诊断：上胞下垂（脾虚气弱，瘀血阻络）；西医诊断：脑膜瘤术后完全性动眼神经麻痹。针刺治则：调和气血，疏调经筋。取穴：上星、百会、阳白（左）、攒竹（左）、太阳（左）、四白（左）、颧髎（双）、风池（双），曲池（双）、外关（双）、合谷（双）、阳陵泉（双）、阴陵泉（双）、足三里（双）、三阴交（双）、解溪（双）、照海（双）、昆仑（双）、申脉（双）、太冲（双）。操作方法：患者取仰卧位，局部皮肤75%乙醇常规消毒，上星、百会平刺3～5 mm；攒竹针向睛明方向，刺入3～5 mm；阳白针向头临泣方向，平刺3～5 mm；太阳针向率谷方向刺入3～5 mm；四白针尖向下呈45°角斜刺进眶下孔，刺入8～10 mm以出现胀感为度；面部其余穴均浅刺，以上穴位均行平补平泻手法。风池针尖刺向结喉，进针15～20 mm，捻转补法；曲池、外关、合谷、阳陵泉直刺10～20 mm，捻转泻法；余穴常规直刺，平补平泻，得气后留针30 min，日1次，10次为1个疗程。治疗1个疗程后，患者左眼皮肿胀消失，左上眼睑能缓慢抬起，可见眼球，其余体征同前，针刺治疗同前。2个疗程后，患者左眼睑睁开大约三分之一，眼球可轻度向内侧活动，瞳孔对光反射好转，视物重影，继续治疗；3个疗程后，患者左眼睑睁开约三分之二，眼球可轻度向内、向上活动，瞳孔对光反射大致正常，复视情况明显减轻，予针刺治疗同前；4个疗程后，患者左侧眼睑开合正常，眼球活动大致正常，复视症状基本消失，随访1个月未复发。

2 讨论

动眼神经麻痹属中医“雎目”“上胞下垂”范畴，重者可称“睑废”，是上睑提举无力，或不能抬起，以致眼裂变窄，甚至遮盖部分或全部瞳仁，影响视力的一种眼病。中医认为本病有先天、后天之分，气虚不能上提，血虚不能养筋为其主要病机。现代医学认为动眼神经麻痹病因复杂，常见病因有脑血管疾病、头部外伤、肿瘤、炎症及内分泌代谢疾病等[1]，此病例为脑膜瘤术后损伤动眼神经所致，西医除手术外主要以激素及营养神经药物治疗（如B族维生素、促神经生长因子等），这几种治疗方法本案患者均接受过但疗效不佳，针刺治疗后症状得以改善，显示了针刺在治疗神经损伤疾病方面的一定优势。针刺治疗“上胞下垂”以局部取穴配合远端取穴、辨证取穴为治疗要点。《灵枢·经筋篇》云：“足太阳之筋，……其支者，为目上纲”，“足少阳之筋，……支者，结于目眦为外维”。《太素》：“外维，太阳为目上纲，阳明为目下纲，少阳为目外维。”《灵枢·经筋篇》：“足阳明之筋，……上合于太阳，太阳为目上网，阳明为目下网，……急者目不合，热则筋纵目不开。”《类经》七卷注：“网，纲维也，所以约束目睫，司开合者也”。清代周学海在《形色外诊简摩》中提到：“目内眦锐眦上胞下胞：膀胱筋为目上纲，胃筋为目下纲，胆筋结于目眦为外维，小肠筋属目外眦，三焦筋属目外眦。”进一步说明眼睑与经筋的关系。如上所述，经筋循于目上下之纲、网与现代医学中额肌、眼轮匝肌、眼睑所处解剖部位相符。故取足太阳经膀胱经的攒竹、申脉、昆仑；足阳明胃经的四白、足三里、解溪；足少阳胆经的阳白、风池、阳陵泉，局部与远端穴位配合，更好的起到疏通眼部筋络的作用。

《灵枢·经筋篇》：“手少阳之筋，……属目外眦，上乘颌，结于角。”《灵枢·经脉篇》：“手太阳之脉，其支者，……至目锐眦；其支者，……至目内眦。”上述两条经筋、经脉的巡行均止于眼周，故取手太阳小肠经的颧髎、手少阳经的外关均可疏通相应经脉以达眼周，取双侧颧髎以达到平衡阴阳的作用。此证亦属痿证范畴，“治痿独取阳明”，合谷穴是手阳明大肠经穴，阳明经多气多血，又有“面口合谷收”，故取合谷穴通行面部气血，与足三里相配健运脾胃补益气血；合谷、太冲，二穴相配，称为“四关”，有调和气血，通经活络作用。筋会阳陵泉与脾经合穴阴陵泉相配可舒筋活络，健脾利湿。三阴经是足三阴之交会可以补益肝脾肾，调节全身机能；足少阴肾经穴照海通阴跷脉，足太阳膀胱经之申脉通阳跷脉。跷脉，司目之开阖。《灵枢·脉度》言：“跷脉者，……气并相还则为濡目，气不荣则目不合。”阴、阳跷脉交会于目内眦，阴阳气相并，能共同濡养眼目。上星、百会相配以升举阳气，通督调神。以上诸穴相配，补脾益气养血以补后天之本，结合眼部经络、经筋循行，使胞睑肌肉得以濡养，胞睑开合功能得以恢复。

[1] 张阳,李俊红.动眼神经麻痹的定位诊断及治疗进展[J/CD].中华眼科医学杂志(电子版),2017,7(3):140-144.