“清气分热”理论在脓毒症治疗中的应用*

朱晨晨 王志琪

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学药学院药理教研室，湖南 长沙410208）

“清气分热”理论在脓毒症治疗中的应用*

朱晨晨1王志琪2△

（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.湖南中医药大学药学院药理教研室，湖南 长沙410208）

脓毒症由于其高病死率和逐年升高的发病率，至今仍是医学界棘手的难题之一。从中医治疗的角度来看，脓毒症的早期常出现“气分热”的一系列证候，所以从古代卫气营血辨证角度来治疗早期脓毒症，取得了一定的成效，有效减少脓毒症的并发症和降低病死率。然而在疾病谱逐步扩大的今日，出现的“气分热”已经不完全是简单的卫气营血辨证中气分证，这需要在治疗中综合考虑，运用现代“气分证”的概念进行治疗以控制病情，减少并发症的出现，达到治疗的目的。

中医 脓毒症 气分热 卫气营血

脓毒症（Sepsis）是由感染引发的全身炎症反应综合征（SIRS），因其发病机制尚未完全阐明，并且非常容易向脓毒症休克和严重脓毒症转化，导致病死率居高不下［1］。目前普通脓毒症的病死率仍然高于20%，并且发病率有逐年增高的趋势，所以脓毒症仍是医学界颇为棘手的难题之一。发热是脓毒症患者早中期几乎都会出现的症状，从中医的角度而言，发热又有外感和内伤之分，而脓毒症患者的发热为通常为高热甚至是超高热，结合其起病急的特点分析可得，脓毒症发热应属于外感发热的范畴。又因为脓毒症患者时常伴有不恶寒反恶热、汗出、心烦、斑疹、舌红苔黄、脉数等一系列温病的症状，故中医上可以采用卫气营血辨证进行治疗。在卫气营血辨证理论体系中，气分主要为中焦阳明，主肌肉，较皮毛深入一层，是连接卫分和血分营分的关键部位，也是外邪由表入里的一个关键的阶段，气分病邪不解，容易导致正气耗散，津液亏虚，病邪内侵。而脓毒症由于感染，起病急，病势凶，机体免疫系统急性应急奋起抵抗，故而大多都会出现高热、汗出、口渴等一系列“气分热”的症状，所以“气分热”的一些列证候可看成是脓毒症早期的一个标志。与此同时，出现“气分热”也提示脓毒症即将可能发生恶变。在气分这个阶段机体的正邪交织最为亢盛，正气尚不虚弱，清解气分热治疗相对容易，但如果延治误治，病邪可能随时加重，内陷营分或血分，所以出现当脓毒症出现“气分热”证候时，是中医进行干预和治疗脓毒症的一个重要环节。但随着环境的改变、生活水平的提高、疾病谱的扩大，时代久远的卫气营血辨证并不能完全满足现今脓毒症的治疗，许多学者在脓毒症患者出现气分热证候时，不单单采用卫气营血辨证中清气分热的治疗方法，而是对脓毒症患者出现的“气分热”症状有了新的观点，并且运用这些观点进行综合辨证治疗，笔者把这样的新观点和治疗称之为气分热的现代认识和治疗，故本文重点讨论以古今对气分热的认识和清“气分热”为主的脓毒症中医治疗。

1 卫气营血辨证中的气分热与脓毒症

1.1 卫气营血辨证中的气分热 卫气营血辨证中的气分热是气分证的一个证候群，具体指的是气分热毒壅塞，温病中热盛的气分阶段。气分热多由外感热邪与内在伏热引发，常由卫分证转变，也可以直接出现气分热的症状。由于热邪壅塞的部位不一，可以波及不同脏腑，出现热邪壅肺、热迫大肠、热扰胸膈等不同症状。

1.2 脓毒症 脓毒症是指由感染引发的全身炎症反应综合征，按脓毒症严重程度可分脓毒症、严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）3 个不同病症，这3种脓毒症发生的机制尚不是非常明确，可能与凝血功能紊乱、免疫系统功能障碍、炎症反应等因素有关。脓毒症病情凶险，病死率高，而且治疗花费多，医疗资源消耗大，已经严重的影响到了人类的生活质量［2-4］，但因其治疗尚无绝对的统一意见，所以目前仍是医学界亟待攻克的疾病之一。

1.3 卫气营血辨证中的气分热与脓毒症的联系 中医没有“脓毒症”这个病名，但按照其症状可将其归为中医上“温病”“热病”的范畴。从临床表现上来看，当脓毒症患者出现高热、大汗、口干、舌红苔黄、脉数有力或洪大等一系列的“气分热”的证候时，就提示病情已经进入了脓毒症阶段。脓毒症起病快、病势急，外来毒邪侵入机体，机体的正气奋起反抗，故在正气所在的“气分”出现一系列的正邪交织的“气分热”证候。所以脓毒症的中早期，特别是早期容易出现“气分热”的一系列证候。

1.4 脓毒症气分热的经方治疗 1）白虎汤类。古人清气分热多用白虎汤（源于《伤寒论》，原方剂量组成用法“石膏一斤，知母六两，甘草二两，粳米六合。上四味，以水一斗，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服”）。又由于脓毒症病势凶险，极易耗伤人体正气和津液，故临床上多用白虎加人参汤来治疗脓毒症之气分热，曹丽纳等就应用白虎加人参汤治疗脓毒症取得了明显疗效［5-6］。纵观白虎加人参汤，方用甘寒之生石膏助气泻火加苦寒之知母清热生津，一君一臣重清气分实热；粳米、人参、甘草顾护胃气，鼓舞正气，祛气分之热邪外出，全方共奏清气分邪热之势。值得注意的是因为人参一药能大补元气、顾护胃气，继而大力祛邪外出，并且人参有良好的生津作用，可以缓解气分热之口渴、烦躁等症状，故白虎加人参汤因比白虎汤更适合治疗一般人与体质较差之人的脓毒症出现的气分热。现代药理学也证明人参有显著的免疫调节功能［7-8］，故而白虎加人参汤更适合用于清解脓毒症出现的气分热。但在正盛邪实阶段，人参有一定程度的助邪之弊，所以临床多用生晒参来减缓这一方面的影响，并且平素体质壮实着可以考虑少用或不用人参。综合以上可得，重用“石膏+知母”为主的白虎汤类方清气分热的效果尚佳，从中可以得到清气分热的治则及组方指导原则为 “引药入气分+泻气分之邪热+顾护胃气生津养阴”。2）其他方类。临证中热邪壅塞部位不一，可以波及不同脏腑，所以除白虎汤类方之外，尚有其他方剂可以清气分热，在临床中也取得了不错的疗效。有报道称使用加味凉膈散（由大黄、芒硝等组成）治疗气分热之高热总有效率92.60%，亦有实验证明凉膈散能显著降低脓毒症大鼠的死亡率［9］，说明凉膈散及其加味方确实可以切实有效应用于清解脓毒症之气分热。另有报道称运用清瘟败毒饮、大承气汤［10-11］来治疗脓毒症之气分热也取得了不错的效果。

2 脓毒症气分热之当代认识与治疗

2.1 脓毒症气分热当代认识 随着科学技术的发展，各种病理现象更直观化、细节化，结合当今脓毒症病情的凶险与多变的实际情况，久远的卫气营血辨证对于脓毒症的治疗存在严重的不足与缺陷。梅广源教授认为，脓毒症起病急、变化快、变证多，卫气营血辨证、六经辨证、脏腑辨证等单纯的、静止的、相对滞后的传统辨证方法并不能满足对脓毒症这类急危重症的辨证需要，临床上迫切需要一种及时的、动态的、系统的针对此类急危重症的辨证体系［12］，继而提出了“毒邪—脏腑—管道”理论，这里的管道指的是机体的管道系统，包括体表、体内以及脏腑里的管道，而机体的管道又是互相联通、互相联系的，机体也能通过这些管道进行“信息交流”，也就是说，脏腑能够通过这些管道将产生的精气运送至全身，但反过来却也能够给外来毒邪和内在不正之邪通过管道系统侵入脏腑的致病机会，值得注意的是“毒邪—脏腑—管道”理论中的毒邪并不一定仅仅代表外来之邪，也可能包括机体内产生的不正之气、败坏之精气，这些内外毒邪在通过全身管道系统侵入机体、侵入脏腑，也通过全身管道系统将毒邪散布至全身，导致全身无论内外都出现不同程度的炎症反应，即“脓毒症”，所以“毒邪—脏腑—管道”是机体的一种严重的致病状态。梅教授同时认为管道系统不仅是毒邪传播蔓延的途径，同时也是邪正交争最剧烈的部位，在正邪交争过程中，邪毒的产生或蓄积极易破坏相应脏腑功能或管道通调功能，从而产生相应的症状［13］。从梅广源教授的观点不难发现，“管道”类似于“气分”这个位置，而“毒邪”进入“管道”系统类似于卫气营血辨证中外邪由表入里到达气分，正邪交织的极盛时期，而“气分热”就是“毒邪”进入“管道”系统的外在表现，清“气分热”就是把“毒邪”赶出“管道”、远离脏腑的一种治疗手段。但是，“管道”系统学说中的病理状态明显要严重于卫气营血辨证中的气分证的状态，我们可以姑且把它当做现代的“气分证”。根据广东省中医院李际强等的调查，在脓毒症早期出现卫气营血辨证中的“气分热”证候的同时，同时伴有其他的证候［13］。所以综合现代观点来看，笔者认为，现代脓毒症出现“气分证”的“气分热”等一系列证候的时候，其可能并不仅仅是单独的代表热邪壅塞气分，而更可能是一种热毒壅塞气分、败血痰浊瘀滞、脏腑功能失调的混杂状态，笔者将这种状态称为“现代气分热”，这种“现代气分热”状态也可以说是严重脓毒症和脓毒症休克的病理前提，值得我们注意。

2.2 脓毒症气分热的当代治疗 基于诸多学者对于脓毒症的新见解，笔者认为，当脓毒症早期出现“现代气分热”的证候时，要做的不仅仅要清气分之邪热，还需要配合祛邪解毒通络化瘀扶正之法，方能取效。而清气分热的代表经方白虎汤或者是白虎加人参汤，从其配伍上来看，都不具备解毒化瘀等功效，用梅教授的“毒邪—脏腑—管道”学说来阐述的话就是，白虎汤类方只能清除“管道”内的热邪，并不能使“管道”内瘀滞的毒素排出或者化解，对机体的解毒功能是有限的，而这些毒素在脓毒症早期得不到清除的情况下，随时都有可能进一步侵犯全身的“脏腑”系统，从而诱发严重脓毒症或脓毒症休克。所以，当今的脓毒症早期的治疗单独使用这一类经方有极大的局限性。刘清泉教授就提出脓毒症早期多以“热毒”“痰”“瘀”为基本证候特征［14］，这也符合笔者所提出的“气分热”的现代认知，并使用“和、解、清、透”4 法治疗脓毒症［15］，取得了不菲效果，得到了广泛关注与肯定。张云松等运用清瘟解毒、扶正补虚、活血化瘀之法进行治疗，同样取得了良好的临床效果［16］。

3 评述与展望

脓毒症作为一种严重危及生命的全身综合征，因目前发病机制尚未完全阐明，中西医都没有统一的治疗标准，加上其容易转变成脓毒症休克和严重脓毒症，向MDOS和DIC发展，病死率居高不下，且发病率有逐年递增的趋势，是现在医学界的一个棘手的难题。由于实验室检查缺乏理想的脓毒症诊断的标志物［17］，以及脓毒症血培养阳性率整体要低于50%，故西医治疗脓毒症难以完全对因治疗，多以支持治疗和广谱抗生素为主。且由于现在人类机体耐药性的提高以及过敏反应的存在，这样治疗的效果和预后不甚理想。而中医药在脓毒症的感染、低血压或休克、出血或高凝状态、免疫调节以及受损器官的保护上大有作为，可以很大程度上强化西医治疗，并且通过实验研究和临床观察证实，早期中药干预能阻断SIRS-MODS链的发展，大大降低了脓毒症的并发症和死亡率。

脓毒症属于中医学“温病”“热病”的范畴，很多学者从卫气营血辨证的角度进行干预治疗，能取得一定的成效。当脓毒症出现气分热证候：如高热、汗出、口渴、舌红苔黄、脉数有力或洪大等，正是外来毒邪由表入里，由浅入深的极盛时期，此时正盛邪实，机体免疫系统处于亢奋状态，所以这是影响脓毒症治疗以及预后的一个关键阶段，这时正确使用清气分热之法，可以阻断病程的进展，使外邪在气分得以清解或者退于卫分，使患者高热等威胁生命的症状得到改善甚至是消失，从而取得良好的治疗效果。

如何清解气分之热？从国内学者的用药，并结合现代药理实验研究来看，白虎汤类方剂（主要为白虎加人参汤）以及凉膈散等经典方剂进行治疗脓毒症气分热盛效果尚佳，能够一定程度上降低脓毒症的病死率和减少并发症，值得临床应用和推广。但现今脓毒症发病率逐年增高、病情凶险多变，不能仅仅使用卫气营血辨证来进行治疗。既往研究笔者认为现在的“气分热”可以看做是一种热毒壅塞气分、败血痰浊瘀滞、脏腑功能失调的混杂状态，而经方代表中的白虎加人参汤，从配伍上来看只具备引药入气、清解气分之热邪和扶正的效果，并不具备解毒化瘀等功效，所以在治疗中我们应该思考更多的解决方法去纠正现代认识的气分热状态，不必拘泥于经方。可以根据引药入气、清热解毒、豁痰化瘀、通络通腑、扶正生津的原则动态灵活的辨证，大胆开发更多有针对性的验方，使用血必净注射液、痰热清注射液等进行治疗。当然，仅仅使用中医中药也有其局限性，合理使用激素和抗生素、重要器官的支持治疗也是脓毒症治疗非常关键的一点［18］，我们必须运用现代医学的先进之处来维持患者的生命体征，给患者的治疗争取更多的时间，为患者的预后打下良好的基础。

综上所述，在脓毒症治疗过程中，我们需要尽量的将脓毒症的治疗细节化、合理化、规律化，抓住“气分热”这一关键节点，应用古今清“气分热”等一系列治疗手段，利用好中西医结合的优势，发挥各自的长处，以减少脓毒症的并发症和降低脓毒症的死亡率。

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Cooling Qifen Heat Theory in Treatment of Sepsis

ZHU Chenchen，WANG Zhiqi. Hunan University of

Chinese Medicine，Hunan，Changsha 410208，China.

Sepsis is still one of the most difficult problems in medicine because of its high fatality rate and increasing morbidity.From the point of view of TCM treatment，there is a series of syndromes of “Qifen heat” in the early stage of sepsis.Therefore，the treatment of early sepsis from the point of view of the ancient Wei Qi Ying and blood has achieved certain results，which can effectively reduce the complications of sepsis and reduce the fatality rate.However，in today′s gradual expansion of disease spectrum，“Qifen heat” has not been simply a syndrome of Wei Qi Ying and blood，which requires comprehensive consideration in the treatment，the use of modern“Qifen syndrome” concept to guide the treatment to effectively control the disease and reduce complications，so as to achieve the purpose of treatment.

Chinese medicine；Sepsis；Qifen heat；Wei，Qi，Ying and Xue

R631

A

1004-745X（2017）09-1569-04

10.3969/j.issn.1004-745X.2017.09.020

2017-06-20）

湖南省教育厅开放基金平台项目（15K091）；湖南省教育厅教改项目（湘教通［2016］400321）

△通信作者（电子邮箱：wzqx2004@126.com）