神经内镜和显微镜辅助下切除老年患者垂体腺瘤的临床疗效比较

何晓飞 徐文俊 王 荣 许 忠 荣效国 陈怀瑞

(武警江苏省总队医院医务室，江苏 扬州 225003)

神经内镜和显微镜辅助下切除老年患者垂体腺瘤的临床疗效比较

何晓飞1徐文俊1王 荣1许 忠1荣效国1陈怀瑞2

(武警江苏省总队医院医务室，江苏 扬州 225003)

目的评估和比较神经内镜和显微镜下切除老年患者垂体腺瘤的临床疗效。方法老年垂体腺瘤患者100例，随机分为两组(每组50例)，分别实施神经内镜和显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术，分析和比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术全切率、术后并发症和临床预后。结果观察组患者手术时间为(107.9±9.2)min，术中出血量为 (59.6±8.6)ml，术后住院天数为(6.0±1.2)d，均明显低于对照组患者〔分别为(150.9±16.5)min，(88.6±9.1)ml和(8.1±1.2)d〕(P<0.05)。观察组患者住院期间并发症发生率为6.0%，明显低于对照组患者(18.0%)(P<0.05)。观察组的肿瘤全切除率为94%，明显高于对照组(82%)(P<0.05)。术后随访6个月，两组患者的临床症状改善率无统计学差异(P>0.05)。结论老年患者实施神经内镜下垂体腺瘤切除术具有手术时间短，创伤小，出血量少，手术切除率高，术后并发症少，恢复快等优点。

垂体腺瘤;神经内镜

垂体腺瘤是神经外科一种常见的良性肿瘤,以视力视野障碍和内分泌紊乱为主要临床表现。手术切除是目前治疗垂体腺瘤的主要手段，并以经鼻蝶入路的微创手术为主〔1〕。显微镜辅助下经鼻蝶入路的垂体腺瘤切除术是目前临床上应用较多的一种术式，但仍存在术野小、暴露不全面等缺点，容易造成肿瘤切除不完全，且术后并发症多。随着显微技术的不断发展，神经内镜下经鼻蝶入路的微创手术在垂体腺瘤切除术中的应用越来越广泛，技术也日益成熟〔2〕。与显微镜下垂体腺瘤切除术相比，神经内镜下垂体腺瘤切除术具有创伤小、术野清晰、并发症少和恢复快等优点〔3〕。神经内镜能否取代显微镜手术，是一个值得研究的问题。本研究拟分析和比较神经内镜和显微镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术。治疗垂体腺瘤的临床疗效。

1 资料和方法

1.1纳入标准和排除标准 纳入标准：年龄>60岁;符合垂体腺瘤的诊断标准〔4〕；且为首次接受手术治疗的非复发型垂体腺瘤；术前未接受过药物或放射治疗，排除标准：活动性鼻腔炎和蝶窦炎患者；蝶窦解剖结构异常，两侧颈内动脉扩张并突入海绵窦内；肿瘤明显纤维化；肿瘤突入鞍上呈哑铃型；肿瘤向左右两侧及前后颅底生长；伴严重的心、脑和血管病症；伴严重的肝肾功能障碍。

1.2一般资料 共纳入2014年1月至2015年12月在武警江苏省总队医院和上海市第一人民医院诊治的老年垂体腺瘤患者100例为研究对象，随机分为两组(每组50例)。对照组男12例，女38例，平均年龄(68.1±3.1)岁，平均病程(16.5±2.1)个月；其中，大腺瘤26例，巨大腺瘤16例，微腺瘤8例；肿瘤大小(25.9±8.1)mm，肿瘤局限于鞍内15例,从鞍内向鞍上生长16例,向海绵窦侵袭10例，破入蝶窦9例；临床表现为视力视野障碍39例，泌乳21例。观察组男11例，女39例，平均年龄(69.6±2.9)岁，平均病程(16.1±1.9)个月；其中大腺瘤21例，巨大腺瘤18例，微腺瘤11例；肿瘤大小(26.6±7.6)mm，肿瘤局限于鞍内16例，从鞍内向鞍上生长17例,向海绵窦侵袭11例，破入蝶窦6例；临床表现为视力视野障碍43例，泌乳26例。两组患者性别、年龄、病程、肿瘤类型、肿瘤大小、肿瘤的侵袭部位和临床表现方面无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，受试者均签订知情同意书。

1.3手术方法 患者术前均行CT和MRI检查，明确肿瘤大小及侵袭部位。术前1 d剪除鼻毛，氯霉素眼药水滴鼻。气管插管全麻下手术，患者取仰卧位，头后仰20°～30°并偏向术者10°～15°，眼罩保护双眼。应用碘伏消毒面部和鼻腔。

对照组：取右侧鼻腔入路，用0.1%肾上腺素棉条收敛鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。置Hardy扩张器于术侧鼻孔，缓慢撑开,再插入鼻孔深处直抵蝶窦前壁。然后切开鼻中隔黏膜，将鼻中隔及表面黏膜推向对侧。显微镜下找到蝶窦开口，剥离部分黏膜，显露蝶窦开口，去除蝶窦分隔和黏膜，凿开鞍底。用7号腰穿针穿刺肿瘤，排除动脉瘤可能后切开鞍底脑膜。显微镜下仔细辨认肿瘤与垂体组织，用垂体瘤钳、刮匙及细吸引器切除肿瘤组织。肿瘤切除后用明胶海绵填充，术中如发生脑脊液漏，采用明胶海绵填塞瘤腔及蝶窦。复位骨性鼻中隔和黏膜，用油纱条填塞鼻腔。

观察组：取右侧鼻腔入路，内镜引导下用0.1%肾上腺素棉条收敛鼻腔黏膜。中鼻甲肥大者切除部分中鼻甲。内镜引导下找到蝶窦开口，切开蝶窦前下壁，充分暴露蝶窦前下壁的骨性结构，然后用微型钻去除鞍底、蝶窦前壁和蝶窦分隔,充分暴露蝶窦。然后刮除蝶窦黏膜，显露鞍底，置入内镜观察蝶窦各壁，确认蝶窦腔内的骨性隆起。用7号腰穿针穿刺肿瘤，排除动脉瘤可能后用双极电凝烧灼脑膜，切开鞍底脑膜。内镜下仔细探查，采用环形刮圈、刮匙和吸引器切除肿瘤，肿瘤切除后用明胶海绵填充。术中如发生脑脊液漏，采用明胶海绵填塞瘤腔及蝶窦。用油纱条填塞鼻腔，术后应严密观察并记录每小时尿量、尿比重。术后第2天用复方替硝唑口洁液漱口6次/d；术后第2天拔除鼻腔填塞物，并用氯霉素眼药水滴鼻。

1.4观察指标 两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、手术全切率、术后并发症；术后随访6个月，记录患者的预后。

1.5统计学分析 应用SPSS21.0软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结 果

2.1两组患者手术情况比较 对照组手术时间为(150.9±16.5)min，术中出血量为 (88.6±9.1) ml，术后住院天数为(8.1±1.2)d；观察组手术时间为(107.9±9.2)min，术中出血量为(59.6±8.6)ml。术后住院天数为(6.0±1.2)d，观察组手术时间、术中出血量和术后住院时间均明显低于对照组(P<0.05)。

2.2两组并发症情况比较 对照组并发症发生率为18.0%，包括蝶窦感染(3例)、颅内出血(1例)、脑脊液漏(3例)、暂时性尿崩症(1例)、鼻中隔穿孔(1例)，经治疗均恢复。观察组并发症发生率为6.0%，包括蝶窦感染(1例)、脑脊液漏(1例)、暂时性尿崩症(1例)，经治疗后均恢复。观察组患者术后并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

2.3两组肿瘤全切率比较 术后 6 个月复查MRI显示,对照组中41例肿瘤全切除，全切除率为82%；观察组中47例肿瘤全切除，全切除率为94%，观察组的肿瘤全切率明显高于对照组(P<0.05)。

2.4两组预后情况 术后随访6个月，对照组30例视力视野得到改善，改善率为76.9%；17例泌乳患者术后停止泌乳，改善率为80.9%；46例(92%)激素水平恢复正常，3例(6%)明显改善；1例(2%)垂体腺瘤(侵袭海绵窦)内分泌检查提示垂体功能低下。观察组中36例术后的视力视野得到改善，改善率为83.7%；21例泌乳患者术后停止泌乳，改善率为80.8%；48例(96%)激素水平恢复正常，2 例(4%)明显改善；两组患者的临床症状改善率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨 论

显微镜下经鼻蝶入路是临床治疗垂体腺瘤的主要手术方法，并取得较好的临床疗效。随着医学技术的发展，特别是神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术在临床中的成功应用，使垂体腺瘤的治疗更加微创，且术后康复快。与传统的显微镜相比，神经内镜下垂体腺瘤切除术不需要推断鼻中隔，对鼻腔黏膜的损伤小，而且术野清晰，视野盲区小，在提高肿瘤全切率的同时，又能避免不必要的损伤。因此，神经内镜下的垂体腺瘤切除术具有损伤小、视野广、切除率高，并发症少等优点。但神经内镜也存在诸多不足之处，如术中图像为二维，增加了术野解剖结构的辨认难度，而且操作时需要一手持镜一手操作，增加手术困难等〔5,6〕。

本研究结果显示，观察组患者的手术时间、住院时间和术中出血量均明显缩短，可能是因为神经内镜微创手术中的操作更少，不需要推断鼻中隔，手术创伤小，术后恢复更快。既往研究〔7～10〕也显示神经内镜下垂体瘤切除术的手术时间为2.4 h、住院时间3.2 d，均明显短于显微镜下垂体瘤切除术(分别为3.4 h、5.3 d)，而且神经内镜下垂体瘤切除术的术中出血量也明显小于显微镜下垂体瘤切除术，与本研究结果基本一致。

术后复查显示，神经内镜下垂体瘤切除术切除更彻底，有利于减少术后复发和并发症。在并发症方面，观察组患者术后并发症明显减少，脑脊液漏主要原因为术中鞍上池蛛网膜保留不完整，尿崩症多为暂时性，Dimitri等〔11〕报道内镜下经鼻蝶入路垂体瘤切除术后短期尿崩症发生率为13.6%，永久尿崩症发生率仅为2.7%。尿崩症的发生与术中损伤垂体柄和垂体后叶,使抗利尿激素分泌、释放减少有关。感染主要原因为不规范的无菌操作，未彻底清除蝶窦黏膜。鼻中隔穿孔主要与分离鼻黏膜前未充分黏膜下注射使黏膜与骨分离、分离黏膜过程粗暴有关。术后出血常与肿瘤切除不净有关〔12〕。因此，应当严格术前给予氯霉素眼药水滴鼻以预防感染，修剪鼻毛，清洁鼻腔。术中注意保持鞍上池蛛网膜的完整性。分离鼻黏膜前充分黏膜下注射，尽量清除蝶窦黏膜。

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R739.41

A

1005-9202(2017)24-6140-02；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.24.058

1 武警江苏省总队医院神经外科

2 上海市第一人民医院神经外科

陈怀瑞(1973-)，男，副主任医师，博士，主要从事脑血管病、颅内肿瘤治疗研究。

何晓飞(1978-)，男，硕士，主要从事神经外科诊疗工作与医院管理研究。

〔2017-01-15修回〕

(编辑 徐 杰)