对DICISION-CTO研究结果的评述

陈纪言，杨峻青

述评

对DICISION-CTO研究结果的评述

陈纪言，杨峻青

冠状动脉慢性完全闭塞（CTO）病变是否应该行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），积极开通闭塞，一直存在争论。开通闭塞的冠状动脉，可能改善缺血心肌的灌注，保护心功能，减少缺血相关心律失常，增加冠状动脉供血能力的储备，在其他血管发生闭塞时可以提供代偿。因此，开通闭塞血管可能是有益的，但是CTO-PCI是一类复杂手术，有可能因并发症而给患者带来风险。已有的证据强度不高，尚未发现大规模前瞻性临床研究。

韩国Park医生在2017年美国心脏病学会（ACC）会议公布的DICISION-CTO（Optimal Medical Therapy With or Without Stenting For Coronary Chronic Total Occlusion）[1]，作为第一个比较保守治疗和PCI两种策略的大规模随机临床研究，广受关注。该研究显示保守治疗不劣于PCI的中性结果。

DICISION-CTO是一项非劣效性设计研究，旨在检验冠状动脉CTO患者接受单纯最佳药物治疗（OMT）是否不劣于OMT基础上进行PCI。该研究原计划在19个中心（16个在韩国）入选1 284例患者。但是进度缓慢，从2010年至2016年中仅入选843例，被数据和安全监控委员会建议中止。样本量为原计划的65.7%，大部分患者来自一个入选活跃的中心。入选跨度6年，约一半患者是近3年内入选而无法完成随访，完成3年随访的患者仅409例，5年随访155例。

CTO-PCI技术发展迅速。跨度6年的入选，手术水平可能变异较大。该研究73.9%手术采用单导丝技术，17.2%采用平行导丝，24.6%患者应用了逆向技术，13.2%采用CART技术，仅6%患者应用血管内超声。JCTO评分2分左右，可能因为病变复杂程度不算高，CTO开通率达91.1%。然而另一方面，在技术不停进步的今日，重要手段都的低比例应用，提示其不能代表当代CTO PCI。目前多种技术的成熟应用，进一步提高成功率，减少并发症，缩短手术时间，即使对不太复杂的病例，也是有益的。毕竟成功的血管重建才是改善预后的关键，选择患者重要，有时术者的选择同等重要。

两研究组之间交叉治疗严重，保守策略组398例患者中至少77例（19.3%）患者转而接受PCI，成功72例；PCI组417例患者中PCI失败36例，至少29例（7.0%）患者没有接受PCI。资料足够分析的患者中，实际接受保守治疗350例，PCI 465例，其中手术失败41例（8.82%）。交叉治疗导入了较大噪音效果，降低了得出明确结论的可能性。实际上研究者已经相当准确地计算了样本量，如果没有交叉治疗，1 282例的样本量可以证实PCI显著优于保守策略。

该研究终点的设定也存在争议。该研究主要终点为3年死亡、心肌梗死、中风或再次血管重建。意向治疗分析，保守策略与PCI策略主要终点事件率相似（19.6%比20.6%），5年结果亦然（25.1%比26.3%）。次要终点分析显示，PCI组心肌梗死、再次血管重建事件较多，但死亡、中风均少于保守治疗组，但差异均未达统计学意义。毫无意外，PCI组围手术期心肌梗死较多，自发心肌梗死率则相同。研究设计把围术期心肌梗死作为临床终点之一，明显不利于PCI策略。CTO-PCI是复杂手术，操作中常见边支闭塞、导引导丝内膜下走行、长支架置入、一过性侧支循环闭塞、侧支循环血流方向的反转等，这些都可能导致心肌标志物增高，但是这种情况对预后影响不大。根据研究方案，如首次CTO-PCI失败，30天内可再次尝试。这显然增加PCI组再次血管重建。死亡终点则显示PCI组较低（3年4.4%比3.0%，5年7.9%比4.5%）。这点并不意外，事实上既往研究已经提示开通CTO对死亡终点的潜在益处[2-4]。按照本研究的比例计算，如果初级终点是5年全因死亡率，需要1 696例患者的样本量，才可使差异达到统计学意义。即本研究即使完成初始计划的样本量，仍达不到这一目标。中风则随随访时间延长显示PCI的潜在获益（3年1.3%比1.0%，5年5.0%比1.0%）。如果现有研究趋势没有变化，只需要670例患者即可显示差异有统计学意义，即如果所有患者都能完成随访，PCI的优势即可被证实。总而言之，在CTO这一特殊人群的临床研究，把围手术期心肌梗死和再次血管重建与死亡、中风等“硬”终点等同视之，有不合理地混淆视听之嫌。如果剔除设计上不利于PCI的因素，实际上研究终点的差异已经接近统计学意义，倾向有利于PCI策略。

我们认同Juan Luis Gutiérrez－Chico教授和Yves Louvard教授的观点[5]，基于统计学分析，DECISION－CTO是一项效能不足的临床试验，在设计和执行过程中都存在问题。基于复合终点认为一种治疗不劣于另一种的说法必须谨慎对待。尤其当复合终点中的各种指标在两种处理组的方向不同，而这些指标对预后的权重又很不一样时，不应该简单地让它们相互抵消。

另外，该研究的亚组分析显示，通过PCI获益的是没有心绞痛的患者。通常我们预期中的开通PCI可提高生活质量，但数据提示，OMT组和CTO-PCI组生活质量差异无统计学意义。这两点都与我们目前的经验不一致，需要进一步研究探讨。

DECISION-CTO作为第一个评价冠脉CTO患者接受PCI策略对预后的影响的大规模临床研究，虽然有不少问题，包括缺陷的设计和实施，令结果受质疑，结论不被接受，但正如作者所说，OMT与PCI治疗CTO孰优孰劣，还需要更多随机临床研究。随着更多的介入医生加入CTO-PCI的行列，相信更多设计合理，入选人群更具代表性的研究会在更多地区和中心开展，更多科学客观的数据值得期待。

[1] https: //accscientificsession.acc.org

[2] Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact of the pres-ence and extent of incomplete angiographic revascularization after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation, 2012, 125: 2613-2620.

[3] Claessen BE, Dangas GD, Weisz G, et al. Prognostic impact of a chronic total occlusion in a non-infarct-related artery in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: 3-year results from the HORIZONS-AMI trial. Eur Heart J, 2012, 33: 768-775.

[4] Farooq V, Serruys PW, Garcia-Garcia HM, et al. The negative impact of incomplete angiographic revascularization on clinical outcomes and its association with total occlusions: the SYNTAX (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention with Taxus and Cardiac Surgery) trial. J Am Coll Cardiol, 2013, 61: 282-294.

[5] Gutiérrez-Chico JL, Louvard Y. DECISION-CTO: A “negative” clinical trial? Really?. Cardiol J, 2017, 24: 231-233.

2017-07-11）

（编辑：王宝茹）

510000 广州市，广东省人民医院 心内科

陈纪言 主任医师 博士 主要从事心血管内科方面研究 Email: chen-jiyan@163.com 通讯作者: 陈纪言

R54

C

1000-3614（2017）09-0833-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2017.09.001