胆总管取石术后并发胰腺炎患病率及不同药物预防效果的调查分析

张学俭

胆总管取石术后并发胰腺炎患病率及不同药物预防效果的调查分析

张学俭

目的探讨胆总管取石术后并发胰腺炎的几率及不同药物预防效果。方法选取2013年1月至2015年1月江苏省宜兴市人民医院择期内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石术患者150例作为研究对象，随机分为吲哚美辛组、生长抑素组、对照组，各50例。吲哚美辛组直肠内给予吲哚美辛栓100mg，生长抑素组给予生长抑素3mg+9%氯化钠注射液50mL持续泵入，4～6mL/h，持续12～24 h，对照组直肠内给予安慰剂，三组均于术后立即给药。记录术后4 h、24 h、48 h血清淀粉酶、C反应蛋白（CRP），发放视觉模拟评分（VAS）评估患者疼痛程度，记录术后48 h高淀粉酶、PEF发生率，对比住院时间。结果吲哚美辛组、生长抑素组术后4 h、24 h、48 h血清淀粉酶、CRP、VAS显著低于对照组（P＜0.05），吲哚美辛组、生长抑素组PEP、高血清淀粉酶发生率显著低于对照组（P＜0.05）；吲哚美辛组、生长抑素组住院时间短于对照组（P＜0.05），但吲哚美辛组、生长抑素组上述指标组间对比无明显差异（P＞0.05）。结论吲哚美辛组、生长抑素均可用于预防ERCP术后PEP、高血清淀粉酶，效果大致相同。

内镜下逆行胰胆管造影；胰腺炎；吲哚美辛；生长抑制剂；高淀粉酶；疼痛

内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）是临床治疗胆管结石的首选方案，具有手术创伤小、术后恢复快等优势。然而，EPCR属于有创手术，可能诱发术后胰腺炎（PEP）、穿孔等并发症。据了解，ERCP术后出现PEP的几率为1%～15.7%，少部分可发展为危重胰腺炎，直接影响着手术治疗下偶偶[1]。非甾体类抗炎药可通过抑制磷脂酶，降低血清淀粉酶，减轻重要组织损伤程度，预防PEP。有报道指出，非甾体类抗炎药可降低PEP发生率[2]，但与其他药物相比是否在预防PEP方面更具优势尚不明确。本文对比分析了吲哚美辛、生长抑素在改善术后血清淀粉酶、预防PEP中的应用效果，现报道如下。

资料与方法

一、纳入、排除及脱落标准

1.纳入标准

①术前经彩超、CT等确诊为胆管结石；②符合ERCP适应证，择期ERCP术治疗；③ERCP术前血清淀粉酶正常；④无内分泌性疾病；⑤经医院伦理委员会通过，患者知情并自愿签署知情同意书。

2.排除标准

①既往胰腺炎病史；②近期服用生长抑素、非甾体抗炎药物等或用药禁忌症；③合并胆管或胰腺恶性肿瘤；④术前影像学检查显示胰腺异常；⑤妊娠期或哺乳期妇女。

3.脱落标准

①ERCP术后出现穿孔、心肺意外等；②未按照规定用药；③出现严重不良反应，无法继续参与本研究；④患者主动撤回知情同意书。观察组脱落2例，对照组脱落5例，对照组脱落3例。

二、临床资料

选取2013年1月至2015年1月医院择期内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）取石术患者150例作为研究对象，采用随机数组表法分为吲哚美辛组、生长抑素组、对照组，各50例，剔除脱落病例，吲哚美辛组纳入48例，生长抑素组纳入45例，对照组纳入47例。吲哚美辛组中，男性29例，女性19例，年龄25～70岁，平均（51.06±3.57）岁，术前平均体重指数（BM I）（22.06±1.85）kg/m2，术前平均血淀粉酶（61.26± 12.26）U/L，术前平均白细胞计数（5.26±1.27）×109/L。生长抑素组中，男性27例，女性18例，年龄22～71岁，平均（52.96±4.28）岁，术前平均体重指数（21.82±1.77）kg/m2，术前平均血淀粉酶（63.18±13.81）U/L，术前平均白细胞计数（5.18±1.30）×109/L。对照组中，男性27例，女性20例，年龄24～75岁，平均（53.01±3.581）岁，术前平均体重指数（21.57 ±1.69）kg/m2，术前平均血淀粉酶（60.18±13.17）U/L，术前平均白细胞计数（5.39±1.60）×109/L。三组患者性别、年龄、术前BM I、术前血淀粉酶、白细胞计数等对比，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

三、治疗方法

三组患者均行ERCP术治疗。术前禁食8～12 h，术前15min哌替啶50mg、地西泮10mg、山莨菪碱10mg静脉注射，口服多卡因凝胶后取俯卧位，插入Olympus JF240型电子十二指肠镜，行逆行插管，插管成功后注入造影剂（30%欧乃派克），确定扩张胆管、结石、大小等，根据患者实际情况选择十二指肠乳头单纯切开、切开后气囊扩张、碎石、留置引流管等步骤。所有患者术后均常规禁食、给予抗生素治疗、抑酸治疗等。三组均于术后立即给药，吲哚美辛组直肠内给予吲哚美辛栓100mg，生长抑素组给予生长抑素3mg+9%氯化钠注射液50m L持续泵入，4～6m L/h，持续12～24 h，对照组直肠内给予安慰剂。

四、观察指标

1.血清淀粉酶

术前及术后4h、24h、48h后均行静脉采血，采用西门子Dimension RXLM ax全自动生化分析仪检测血清淀粉酶；采用速率散射比浊法检测CRP，试剂有事美国Beckme公司提供。

2.疼痛程度

术前及术后4、24、48h后均发放VAS评分评估患者疼痛程度，评分范围为0～10分，分值越高提示疼痛程度越严重。

3、PEP和血清清高粉酶发生率

（1）PEP诊断标准：参照Cotton等[3]制定的诊断标准，ERCP术后新出现或加重腹部疼痛，持续时间＞24 h，血清淀粉酶超出正常上限3倍以上。

（2）高血清淀粉酶诊断标准：血清淀粉酶超出正常上限3倍以上。

五、统计学方法

采用统计学软件SPSS19.0处理数据，计数资料以%表示，采用Fisher确切概率法比较；计量资料以表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，均数间的两两比较采用SNK-q检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、三组术前及术后血清淀粉酶、CRP对比

三组术前血清淀粉酶、CRP无明显差异（P＞0.05），术后4 h、24 h、48 h均明显上升，与术前前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）。吲哚美辛组、生长抑素组术后4 h、24 h、48 h血清淀粉醚、CRP显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但吲哚美辛组、生长抑素组组间差异不具统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组术前及术后血清淀粉酶、CRP对比（x±s）

二、三组手术前后VAS评分对比

三组术前VAS评分无明显差异（P＞0.05），术后4 h、24 h、48 h均明显上升，与术前相比，差异具有统计学意义（P＜0.05）；吲哚美辛组、生长抑素组术后4 h、24 h、48 h VAS评分明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），但吲哚美辛组、生长抑素组组间差异不具统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组手术前后VAS评分对比（x±s，分）

三、三组术后PEP、高血清淀粉酶发生率对比

吲哚美辛组、生长抑素组PEP、高血清淀粉酶发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

四、三组住院时间对比

吲哚美辛组住院时间为（8.19±1.41）d，生长抑素组住院时间为（8.53±1.33）d，对照组住院时间为（13.79±1.82）d，三组住院时间对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），但吲哚美辛组与生长抑素组间比较，差异不具统计学意义（P＞0.05）。

表3 三组术后PEP、高血清淀粉酶发生率对比[n（%）]

讨 论

ERCP是临床中诊治胆管结石的重要手段，属于微创手术，可缩短术后恢复时间，被临床医患广泛接受。然而，ERCP术中操作易损伤乳头、胰管充血水肿等，造成胆汁或胰液反流，可能诱发PEP。血清淀粉酶是临床诊断PEP的重要指标，一般情况下ERCP术后3～4 h显著上升，24～48 h逐渐恢复正常。据了解，70%患者ERCP术后会伴随无症状高淀粉酶血症，出现PEP的几率为1%～15.7%[4]。大部分患者PEP程度较轻，但少部分可发展为重度，危及生命。

目前，ERCP术后PEP发生机制尚不明确，可能与术中损伤致胰酶激活及其继发的一系列炎性反应有关。根据PEP发生机制，临床认为可从减少胰腺炎分泌、阻断炎性反应、抑制胰酶激活等方面治疗。目前，临床常给予生长抑素、肝素、非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素等药物预防PEP，但关于何种药物让患者获益更多尚不确定。国内研究报道，生长抑素可降低ERCP术后PEP发生率[5]。生长抑素能抑制消化酶分泌、胆囊收缩素等影响胰腺的外分泌功能；下调细胞因子的级联效应，保护胰腺细胞；减少体内血小板活化因子释放，减轻胰腺损伤程度，抑制机体炎性反应，降低CRP水平。贾会文等[6]研究表明生长抑素能降低老年胆源性急性胰腺炎患者CRP、血清淀粉酶水平，降低术后并发症发生率。王菲等[7]指出，生长抑素既可保护胰腺实质细胞膜，又能调节细胞因子级联反应，减轻炎症程度。最新研究发现，磷脂酶A2（PLA2）是一种中心炎性因子，可通过炎症前介质释放激活促炎因子，增加氧自由基，诱导胰腺细胞凋亡，加重胰腺组织损伤[8]。非甾体类抗炎药属于强效PLA2药物，能抑制PLA 2活性，减少早期炎性递质产生，减轻炎症。吲哚美辛属于强效非甾体类抗炎药物，经直肠给药，用药30～90min后可达峰药物浓度，生物利用度为100%，可减少对胃黏膜的损伤，用药安全性较高。Elmunzer等[9]对602例高风险ERCP患者给予吲哚美辛或安慰剂治疗，发现吲哚美辛治疗后PEP发生率为9%，安慰剂PEP发生率为17%。徐俊荣等[10]将168例患者分为吲哚美辛组和安慰剂组，吲哚美辛组出现PEP和高淀粉酶血症的几率分别为6%、18%，安慰剂组的发生几率分别为11%、38%。郭虹等[11]指出，吲哚美辛栓剂可降低ERCP术后血清淀粉酶，预防术后PEP。

本研究为探讨生长抑素和吲哚美辛预防ERCP术后PEP的效果而展开，发现两组在改善炎性反应、降低血清淀粉酶、缩短住院时间、预防PEP及高血清淀粉酶发生等方面的效果相当，且均显著高于对照组，说明吲哚美辛和生长抑素均可用于预防ERCP术后PEP中。然而国外临床研究发现，生长抑素在预防PEP的效果并不满意，且需持续12～24 h给药，用药成本相对较高，且用药途径和用药剂量尚存在争议[12]。本研究患者于ERCP术后30m in给予吲哚美辛治疗，但与部分文献中术前30m in给药不同，但目前关于吲哚美辛何适用药效果更佳尚无统一结论。陈小微等[13]对吲哚美辛不同时间给药预防ERCP术后胰腺炎的疗效影响进行系统评估，最终入选8篇符合条件的文献，发现术前和术后给药均能够降低PEP的发生率。但使用吲哚美辛治疗期间应注意以下两点：①吲哚美辛对药对血小板有抑制作用，会影响凝血功能，因此用药前应明确患者有无凝血功能障碍或服用阿司匹林；②吲哚美辛会降低齐多夫定对病毒的清除率，且药物作用后会增加毒性，应先了解有病毒性肝炎及抗病毒治疗药物，提高治疗安全性。

综上所述，吲哚美辛和生长抑制在预防PEP、高血清淀粉酶上无差异，但与后者相比，前者较为经济、用药方便，可作为预防ERCP术后PEP的理想药物。本研究还存在局限性：①研究对象相对较少，还需扩大研究范围，进行大范围、前瞻性、多中心研究，提高研究结果的客观性；②本文仅对比吲哚美辛术后给药和生长抑素的预防PEP效果，未分析术前给药在预防PEP中的应用情况

[1]谢子英,赵亚刚,孙大勇,等.选择性插管对ERCP术后胰腺炎的预防作用[J].现代消化及介入诊疗,2012,17(1)∶19-21.

[2]林涛,周毅,王钧,等.吲哚美辛预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎和高淀粉酶血症的临床研究[J].中华消化内镜杂志, 2012,29(4)∶185-187.

[3]Cotton PB,Lehman G,Vennes J,et al.Endoscopic sphincterotomy complicationsand theirmanagement∶an attemptatconsensus[J]. GastrointestEndosc,1991,37(3)∶383-393.

[4]王建荣,缪林,张秀华,等.ERCP术后胰腺炎并发危险因素分析及预防措施[J].现代消化及介入诊疗,2015,20(4)∶399-401.

[5]郭明文,艾耀伟,陈畅,等.生长抑素联合双氯芬酸钠对胆总管结石ERCP术后胰腺炎的预防作用[J].山东医药,2015,55(4)∶67-68.

[6]贾会文,赵永刚,张磊,等.生长抑素对老年胆源性急性胰腺炎患者C反应蛋白、内皮素-1及肿瘤坏死因子α的影响[J].中国老年学杂志,2015,35(13)∶3686-3687.

[7]王菲,姜胜莹,刘科霞,等.经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的预防现状[J].解放军医药杂志,2015,27(5)∶105-109.

[8]杨琴.血浆脂蛋白相关磷脂酶A2检测在冠状动脉粥样硬化中的应用价值[J].西部医学,2013,25(5)∶784-785,788.

[9]ElmunzerBJ,Scheiman JM,Lehman GA,etal.A randomized trial of rectal indomethacin to prevent post-ERCP pancreatitis[J].N Engl JMed,2012,366(15)∶1414-1422.

[10]徐俊荣,楚有良,韩坤,等.吲哚美辛在预防ERCP术后胰腺炎中作用的研究[J].胃肠病学和肝病学杂志,2011,20(9)∶858-860.

[11]郭虹,祁冉,郑玉峰,等.直肠应用吲哚美辛栓剂对ERCP术后患者高淀粉酶血症及胰腺炎的预防作用[J].中国生化药物杂志, 2015,35(3)∶112-114,118.

[12]AndriulliA,Leandro G,FedericiT,etal.Prophylactic administration of somatostatin or gabexate does not prevent pancreatitis after ERCP∶an updatedmeta-analysis[J].Gastrointest Endosc,2007,65 (4)∶624-632.

[13]陈小微,陶丽萍,吴小丽,等.吲哚美辛栓剂预防ERCP术后胰腺炎的系统性评价[J].温州医学院学报,2013,43(6)∶383-386.

2016-04-07）

（本文编辑：吴嘉煖）

10.3969/j.issn.1672-2159.2016.05.012

214200江苏省宜兴市人民医院消化科

江苏省卫生厅医学重点人才(RC2011003）