助力脱贫攻坚
—— 强化医疗保障对精准扶贫的针对性政策

助力脱贫攻坚
—— 强化医疗保障对精准扶贫的针对性政策

2015年，中央作出《打赢脱贫攻坚战的决定》，重申2020年让7000多万农村贫困人口摆脱贫困的既定目标，明确“两不愁、三保障”（不愁吃，不愁穿，义务教育、基本医疗和住房安全有保障）的具体指标，确定了包括开展医疗保险和医疗救助脱贫在内的一系列精准扶贫重大举措。今年2月21日，中央政治局第39次集体学习，习近平总书记要求落实健康扶贫政策，突出解决贫困家庭大病、慢性病等问题。6月23日，习近平总书记主持召开深度贫困地区脱贫攻坚座谈会，再次强调要集中优势兵力打攻坚战，重点解决深度贫困地区基本医疗有保障等问题。中央发出了“举全党全社会之力，坚决打赢脱贫攻坚战”的号令，社保战线必当义无反顾，尤其是中央点明的医疗保障一翼更应全力以赴，检点现行政策，以更加有针对性、有实效的举措，推进精准脱贫目标的如期实现。

历史回顾一—— 农村医保政策中的扶贫措施

2002年至2004年，中央在决定建立新农合制度并开展试点时，就明确了向贫困地区和贫困群体倾斜的政策。2003年国办3号文件确定“中央财政每年通过专项转移支付对中西部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民按人均10元安排补助资金”；2004年国办3号文件在此基础上进一步提出：“尽快建立农村医疗救助制度，资助贫困农民参加新型农村合作医疗，并对患大病的贫困农民提供一定医药费用补助，对患特种传染病的农民按有关规定给予补助；要注意把建立新型农村合作医疗制度同扶贫和医疗救助等工作结合起来，共同推进和发展。”与新农合同期开展试点的农村医疗救助制度，救助对象确定为五保户、农村贫困户家庭成员和地方政府规定的其他符合条件的贫困农民；救助办法主要是资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金参加新农合，享受相关医疗待遇，对因患大病经新农合补助后个人负担医疗费用过高、影响家庭基本生活的，再给予适当的医疗救助。

2009年，新农合和城镇居民基本医保全面推开，财政补助和对贫困群体的救助水平不断提高。按照深化医改方案，医疗救助对象扩大到城乡低保家庭成员、其他经济困难家庭人员（主要包括低收入家庭重病患者以及当地政府规定的其他特殊困难人员）；救助服务内容除了住院救助外，还包括门诊救助，主要帮助患常见病、慢性病需要长期药物维持治疗的救助对象解决个人负担的医疗费用；补助方式增加了逐步降低或取消医疗救助的起付线，合理设置封顶线，进一步提高救助对象自付基本医疗费用的救助比例等措施。

2012年，居民基本医保步入城乡统筹的轨道，对农村贫困群体的保障力度进一步加大。有关部门组织开展了重特大疾病医疗救助试点工作，优先将一批医疗费用高、社会影响大的病种纳入救助范围。在总结经验基础上，2015年国办印发文件，整合了城市和农村的医疗救助制度，把救助对象进一步扩大到低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员，增加了救助病种，提高了救助待遇。这一年，全民医保基本实现，参保人员达8.05亿人，人均财政补助增加到240元以上，住院报销封顶线提高到6万元；各级政府通过医疗救助制度资助4800多万贫困农民参合，同时对2100多万患大病的贫困农民给予直接救助，均比2004年试点初期增加了10倍。

历史回顾二—— 新农保的扶贫政策

2009年开始建立新农保制度，在9月1日印发的试点指导意见中就包含了扶贫举措，如规定农民自愿参保，缴费标准分为5档，由农民根据自身经济条件进行选择；确定中央财政对中西部地区基础养老金（当时标准是每人每月55元）给予全额补助；特别规定“对农村重度残疾人等缴费困难群体，地方政府为其代缴部分或全部最低标准的养老保险费”，这条政策在6月份的最初文件稿中没有提及，是根据各地和有关部门的意见增加的，后来又进一步明确这一群体包括低保、五保、优抚对象，对农村贫困群体参保是极大的支持。

2010年扩大试点，国务院决定将西藏全自治区和四川、云南、甘肃、青海4省藏区、新疆维吾尔自治区南疆4地州和全疆其他边境县、扶贫县全部优先纳入；2011年，在全国试点面60%的规模下，将所有老少边穷地区全部纳入试点，包括新疆、青海的所有县，内蒙、宁夏、广西3个民族自治区和云南、贵州等省少数民族集中的地区，其他地区的民族自治县（旗）、国家扶贫县、陆地边境县、革命老区，充分体现了对贫困地区的倾斜。

与此同时，进一步完善对贫困群体的扶持政策，在2009年原则规定妥善做好新农保与其他农村社会保障制度配套衔接工作的基础上，2011年国务院新农保试点领导小组确定了“只叠加、不扣减、不冲销”的方针。2012年有关部门具体规定，对已按月领取新农保养老金的低保、五保对象，“在审批或复核低保、五保资格时，中央确定的基础养老金‘十二五’时期暂不计入家庭收入”，这一政策一直延续执行。

闪回现实

事实表明，涉农的社会保险制度对农村脱贫的促进效应是明显的。例如，贫困地区农村的老两口，现在一年至少可以从政府直接得到1680元的新农保基础养老金，加上其他收入，大大缓解了贫困程度。现行医保政策（新农合、大病保险、医疗救助等）对减少因病致贫返贫现象也发挥了至关重要的作用。如果没有这些政策，农村的贫困面会更大、贫困程度会更深。但也要看到，现行社保政策对脱贫攻坚的支持还有很大发展空间，比如新农保自试点8年来，只统一提高过一次待遇标准，需要研究建立随社会经济发展、与脱贫攻坚目标相一致的正常调整机制。医保政策对缓解农村因病致贫矛盾的针对性措施更需完善和强化：

其一，研究长期、稳定、统一的医保助力脱贫政策。在农村群众各种致贫原因中，因病致贫的特殊性明显。一是普遍性，据有关调查，全国农村平均因病致贫率为40%，有的省区高达50%。二是不确定性，什么人致返贫，在多深程度上致返贫，很难预测。三是长期性，很多大病是不可逆的，一人得病，终生受罪，全家遭殃；而且随着国家各项扶贫政策的落实，在其他致贫诱因逐步消减后，因病致贫的比重反而可能升高，并延续到2020年脱贫攻坚战之后。对这个问题的长期性和解决的艰巨性，各方面要有更充分的认识。各地对解决因病致贫问题已经采取了一些措施，也有一定成效，目前的主要不足是缺乏统一性、稳定性和长期性。如各地因病致贫的认定标准不一致，有的按病种，有的按医疗支出占收入的比重；应当总结实践经验，制定必要的全国规范，以使各地有统一遵循。又如有的地方执行医疗救助政策存在盲目性，轻率地提出对贫困户医疗费用“零支付”或极低的限额支付的口号，但资金难以落实，还容易引发处于贫困临界线的非贫困人口攀比待遇的矛盾。对此，应指导各地充分考虑基本国情和医保基金及财政支付能力，合理确定“兜底”标准，不吊胃口，并兼顾各类群体医疗保障水平的平衡。脱贫攻坚战是阶段性目标，从现在起，就应在全国及地方层面研究跨2020年的长期性政策，以使医保扶贫的力度持续、稳步加大。

其二，基本医保政策要更紧密地契合脱贫攻坚目标。有的地区从基本医保基金中挤出部分资金，专项用于贫困户的住院费用报销。这种倾斜虽然必要，短期内也易见效，但靠地方“拆东墙补西墙”的办法，在一定程度占用了原本就紧张的医保资金，客观上影响了其他参保群众保障水平的提高，不是长久之计。而贫困人口集中的中西部地区恰恰自身财力薄弱，难以另外筹资。所以，要从国家层面统筹考虑医保制度支持脱贫攻坚的针对性政策，比如在普遍提高中央财政对中西部地区基本医保补助的基础上，未来3年对贫困人口集中的省区额外增加补助资金或提高中央补助比例，支持其适当提高对贫困户重大疾病的医疗保障水平，这样，医保政策就能与2020年脱贫攻坚的目标更紧密地契合。

其三，进一步调动社会力量参与医保扶贫。一些地区建立了多种社会慈善救助基金，作为对贫困大病人口的补充保障。这是好事，但总体看，筹资来源渠道窄、规模小，补偿能力有限，且资金分散、名目多、信息不对称，使用效率和持续性都不高。可以考虑，中央和地方政府适当投入引导性资金，建立专门针对农村贫困人口的医疗救助基金，吸引和归集更多社会资金投入，形成多元化筹资渠道，并与建档立卡贫困户信息对接，统一帮扶对象，统一支付规则，透明化运作，提高资金使用效率。■

社保公曰：

昔游南阳，曾见医圣张仲景墓前有联：“阴阳有三，辨病还需辨证；医相无二，活国在于活人。”乃治人治国真言也。