经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值*

林恒军，邱学科，袁航

（1.浙江省金华市人民医院 肿瘤肛肠科，浙江 金华 321000；2.浙江省人民医院 肛肠外科，浙江 杭州 310013）

经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值*

林恒军1，邱学科1，袁航2

（1.浙江省金华市人民医院 肿瘤肛肠科，浙江 金华 321000；2.浙江省人民医院 肛肠外科，浙江 杭州 310013）

目的比较经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除和腹腔镜辅助直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值。方法2012年1月-2014年1月前瞻性收集低位直肠癌患者120例，将患者随机分为研究组（n =60）和对照组（n =60）。研究组采用经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术治疗，对照组采用腹腔镜辅助直肠癌前切除术。主要观察指标为两组患者术中情况、术后并发症和术后恢复情况。结果与对照组比较，研究组手术时间明显缩短[（132.32±14.92）vs（154.73±17.65）min，P =0.000]；术后引流量明显减少[（299.93±56.49）vs（365.24±68.94）ml，P =0.000）]；胃肠功能恢复时间明显缩短[（57.42±5.84）vs（61.85±7.40）h，P = 0.002]；住院时间明显缩短[（12.54±2.76）vs（14.75±2.10）d，P =0.000]。两组患者术中出血量、淋巴结清扫数目、肺炎、下肢动静脉血管血栓、切口感染、吻合口瘘、肠梗阻、2年复发率和死亡率等差异均无统计学意义（P ＞0.05）。结论经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术有助于加快患者术后恢复。

直肠癌；经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术；腹腔镜手术

随着人口的老龄化和饮食结构的变化等，直肠癌发病率呈逐年增高趋势[1-2]，并已成为中老年人死亡的主要病因之一[3-4]。手术切除是直肠癌的主要治疗方法之一，既往对于低位直肠癌，主要是通过开腹手术治疗，然而开腹手术创伤大，术后恢复时间较长[5]。部分患者甚至因术后并发症而导致术后化疗时间推迟，有研究显示延迟化疗时间明显增加了患者术后复发率[6]。随着医疗技术的发展，腹腔镜手术在低位直肠癌中的应用已经较为广泛[7]，经腹会联合切除术（Miles术）和全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME），进一步推进了低位直肠癌手术的发展，大大改善了直肠癌患者术后生存质量和生存期[8-9]。为进一步加快患者术后功能恢复，改善患者术后生活质量，CHEN等[10]2013年5月-2013年11月共收集直肠癌患者20例经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除患者，结果显示该手术是安全有效的。但是目前，这种术式在临床应用仍较少，其次其证据等级较低。因此，比较经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除和腹腔镜辅助直肠癌前切除在直肠癌患者中的临床价值，具有重要的临床意义。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年1月-2014年1月前瞻性收集浙江省金华市人民医院肿瘤肛肠科和浙江省人民医院肛肠外科收治的低位直肠癌患者，纳入标准：①低位直肠癌（术前病理确诊直肠癌，肿瘤距齿状线＜10.0 cm）；②肿瘤TNM分期≤Ⅲ期（局部无广泛浸润，无远处转移）；③年龄大于等于18岁且小于等于75岁；④同意参与本研究。排除标准：①转诊患者；②复发性直肠癌；③急诊手术（因肠梗阻、肠瘘和出血等不宜行择期手术）；④溃疡性结肠炎、Crohn等其他肠道疾病；⑤术前行辅助性放化疗或生物治疗；⑥既往腹部手术史；⑦治疗期间转院或放弃治疗；⑧随访期间失访。研究期间，共收集直肠癌患者284例，其中178例符合纳入标准，58例因同时符合排除标准而排除，最终共纳入120例患者。根据随机分组原则，将患者随机分为研究组（n =60）和对照组（n =60）。其中，研究组男37例，女23例，平均年龄（52.73±9.84）岁，肿瘤TNM分期为Ⅱ期的32例，Ⅲ期的28例，肿瘤下缘距肛齿状线平均距离为（7.38±1.84）cm；对照组男35例，女25例，平均年龄（52.83±9.59）岁，肿瘤TNM分期为Ⅱ期的31例，Ⅲ期的29例，肿瘤下缘距肛齿状线平均距离为（7.63±1.73）cm；两组患者的性别、年龄、TNM分期和肿瘤下缘距肛齿状线平均距离等差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究均知情同意并签署知情同意书，本研究通过浙江省金华市人民医院和浙江省人民医院医院伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组手术方法

术前行肠镜+病理检查，确诊直肠癌后，完善相关检查，进行术前评估，术前12 h开始禁食并行胃肠道准备，术晨禁水，术前30 min建立静脉通道补充液体和电解质，并预防性使用抗生素。采用经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术：术中取头低脚高30°改良截石位，脐上2.0 cm切开1.0 cm左右切口，置入Trocar孔，建立气腹（13～15 mmHg），置入腹腔镜，探查肿瘤情况。于左、右麦氏点和腹直肌外缘（平脐）切开1.0 cm左右小孔，植入Trocar孔后分别引入分离钳和超声刀。按TME原则，分离直肠至肛提肌平面。超声刀切除乙状结肠血管弓外系膜至预横断平面（距离肿瘤上缘10.0～15.0 cm），使用7号线在预留平面分别结扎肠管。扩肛至4指，经肛置入卵圆钳，行直肠断端卵圆钳缝合。将肠管脱套式翻出肛门口，翻出肿瘤头侧，于上方2.0 cm处由黏膜层至浆膜层切开该处（勿完全离断），由此拖出近端乙状结肠，裸化肠管达肛门口，切断结扎线，置入管状吻合器底钉座，行荷包缝合，回纳入腹腔。翻出直肠破口，予直线闭合器闭合直肠，移除标本。经肛植入管状吻合器，完成吻合。术中，严格按照无菌原则、无瘤和TME原则处理。术后待患者恢复后，如无手术禁忌证，根据结直肠癌治疗指南择期行FOLFOX6化疗ZELOX （CapeOX）方案化疗[11]。经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术中情况见附图。

附图 经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术中情况Attached fig. Typically intra-operative pictures of laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum

1.2.2 对照组手术方法术中采用腹腔镜辅助直肠癌前切除术治疗，其他方法和术中原则同研究组。

1.3 数据收集

本研究共随访2年，主要观察指标包括术中情况（术中出血量、手术时间和淋巴结清扫数目）、术后并发症（切口感染、吻合口瘘、肺炎、下肢动静脉血管血栓和肠梗阻）和术后恢复情况（术后引流量、胃肠功能恢复时间、住院时间）；次要观察指标为临床预后（2年死亡率和复发率）。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS 22.0统计软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，使用t检验分析两组患者术中出血量、手术时间、淋巴结清扫数目、术后引流量、胃肠功能恢复时间和住院时间等差异；计数资料使用χ2检验，分析两组患者切口感染、吻合口瘘、肺炎、下肢动静脉血管血栓、肠梗阻、2年死亡率和复发率等差异。P＜0.05则认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

与对照组比较，研究组的手术时间明显缩短[（132.32±14.92）vs（154.73±17.65）min，P =0.000]。两组患者术中出血量和淋巴结清扫数目差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

2.2 术后并发症

研究组1例发生肺炎，1例发生下肢动静脉血管血栓，1例发生肠梗阻；对照组1例发生切口感染，1例发生吻合口瘘，1例发生肠梗阻；差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 两组患者手术情况比较 （±s）Table 1 Comparison of the operation situation between patients in the both groups （±s）

表1 两组患者手术情况比较 （±s）Table 1 Comparison of the operation situation between patients in the both groups （±s）

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2.3 术后恢复情况

与对照组比较，研究组术后引流量明显减少[（299.93±56.49）vs（365.24±68.94）ml，P =0.000]；胃肠功能恢复时间明显缩短[（57.42±5.84）vs （61.85± 7.40）h，P =0.002]；住院时间明显缩短[（12.54±2.76）vs（14.75±2.10）d，P =0.000]。见表3。

表2 两组患者术后并发症 例（%）Table 2 The postoperative complications in patients of the both groups n（%）

2.4 临床预后

随诊2年，研究组3例死亡，24例复发，对照组2例死亡，26例复发，两组患者2年死亡率和复发率差异均无统计学意义（P ＞0.05）。见表4。

表3 术后恢复情况比较 （±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery （±s）

表3 术后恢复情况比较 （±s）Table 3 Comparison of the postoperative recovery （±s）

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表4 临床预后比较 例（%）Table 4 Comparison of clinical outcomes n（%）

3 讨论

结直肠癌是中老年患者最常见的恶性肿瘤之一，严重危害了患者健康。因术中时间短、术后恢复快等原因，腹腔镜手术已被广泛应用于低位直肠癌的治疗[12-13]。为进一步加速患者术后康复，改善其生活质量，有学者提出了经自然腔道手术。经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除是经肛门结合腹腔镜辅助而进行的直肠癌切除术，可能可以减少患者术后损伤，加速康复。然而目前相关研究较少，且临床证据等级较低。为探讨此问题，笔者设计了本研究。本研究结果显示与腹腔镜手术相比，研究组手术时间明显缩短[（132.32±14.92）vs（154.73±17.65）min，P =0.000]；术后引流量明显减少[（299.93±56.49）vs（365.24±68.94）ml，P =0.000]；胃肠功能恢复时间明显缩短[（57.42±5.84）vs（61.85±7.40）h，P =0.002]；住院时间明显缩短[（12.54±2.76）vs （14.75±2.10）d，P =0.000]，两组患者术后并发症和复发率等差异无统计学意义（P ＞0.05），表明这种手术是安全有效的，值得进一步推广。2013年DE LACY等[14]纳入了20例低位直肠癌患者行经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术，结果显示该种方法是可行的。2015年CHEN等[10]的报道同样显示这种手术方式的可行性。2014年姚寒晖等[15]研究则表明这种手术与腹腔镜手术相比，明显缩短了患者术后胃肠功能恢复时间和住院时间，支持本研究结果。促进患者术后恢复时间不仅有助于改善患者术后生活质量，同时还有助于尽快开始术后放化疗。2011年发表在JAMA上的一项荟萃分析表明随着术后开始化疗时间的增加，患者总生存率和无进展生存期显著降低[16]。2016年DOS SANTOS等[17]的研究根据术后化疗时间，将患者分为术后6～8周开始化疗组和8周后化疗组，结果显示6～8周内化疗组患者存活率和术后复发率明显降低。但本研究中，两组患者术后2年复发率和死亡率差异无统计学意义，且两组患者术后开始放化疗时间差异并无统计学意义[（16.48±3.29）vs （18.73±3.72）d，P =0.147]。这可能是本研究病例数较少造成的，也是该报道的一个不足。

快速康复理念是现代外科发展的一个方向[18- 19]，本研究中采纳的经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术是符合其发展理念的。对于尚未扩散至浆膜层的肿瘤，腹腔镜下难以判断肿瘤下缘；且对于部分骨盆狭窄的男性患者，腹腔镜下难以离断肛提肌平面直肠，而经肛手术降低了横断难度[20]。经肛手术在直视下进行断端吻合，更简便，且经自然腔道，未增加患者损伤和手术切口。

综上所述，经肛拖出式全腹腔镜直肠癌前切除术可能可以加速低位直肠癌患者术后康复，但目前相关研究较少，且临床证据等级较低，尚需进一步的多中心、大样本量研究证实。

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（曾文军 编辑）

Clinical value of laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum in patient with rectal cancer*

Heng-jun Lin1, Xue-ke Qiu1, Hang Yuan2
(1.Department of Anorectal Cancer, Jinhua People’s Hospital, Jinhua, Zhejiang 321000, China; 2.Department of Anorectal Surgery, Zhejiang Provincial People’s Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310013, China)

ObjectiveTo compare the clinical values of laparoscopic surgery and laparoscopic surgery by pull through technique for anterior of rectum in patients with rectal cancer.MethodsFrom Jan, 2013 to Jan, 2014, 120 patients with low rectal cancer were prospectively collected. The patients were randomly divided into study group (n = 60) and control group (n = 60). Patients in the study group were treated with laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum, while patients in the control group were treated with laparoscopic surgery. The primary outcomes were intraoperative situations, postoperative complications and recovery.ResultsWhen compared with the control group, patients in the study group got a significantly shorter operative duration [(132.32±14.92) vs (154.73±17.65) min, P = 0.000]; a signifi cantly lower postoperative drainage volume [(299.93±56.49) vs (365.24±68.94) ml, P = 0.000]; a significantly shorter gastrointestinal function recovery time [(57.42±5.84) vs (61.85±7.40) h, P = 0.002]; and a signifi cantly less of length of hospital stay [(12.54±2.76) vs (14.75±2.10) d, P = 0.000]. There was no significant difference between the two groups in the amount of bleeding, the number of lymph node dissection, pneumonia, lower extremity arteriovenousthrombosis, incision infection, anastomotic leakage, intestinal obstruction, 2-year recurrence rate and mortality rate (P ＞ 0.05).Conclusionlaparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection of rectum can accelerate postoperative recovery.

colorectal cancer; laparoscopic surgery by pull through technique for anterior resection; laparoscopic surgery

R735.37

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.01.001

1007-1989（2017）01-0001-05

2016-08-02

2014年浙江省医药卫生一般研究计划项目（No：2014KYA024）

袁航，E-mail：sun126sun126@126.com；Tel：18357198828