小檗碱对急性缺血性脑卒中患者颈动脉粥样硬化斑块及血清炎症因子的作用

李迎+王佩+柴美静+杨凡+李红闪+赵婧+王欢+卢丹丹

[摘要]该研究旨在了解小檗碱对急性缺血性脑卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）患者颈动脉粥样硬化斑块及血清炎症因子的作用。将120例AIS患者按照随机数字表分为小檗碱组（n=60）和常规组（n=60）。常规组按照最新AIS诊治指南给予常规治疗，小檗碱组在常规组治疗基础上加用盐酸小檗碱片（300 mg/次，每日3次）。测定所有患者治疗前后炎症因子浓度、神经功能缺损评分及颈动脉粥样硬化斑块指标[包括颈动脉粥样硬化斑块总面积（total plaque area，TPA）、内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT）及不稳定性斑块数目]的变化并进行比较。研究结果发现，第1天，2组患者炎症因子浓度，NIHSS（national institute of health stroke scale）评分及颈动脉粥样硬化斑块指标的比较无明显统计学差异且炎症因子水平与NIHSS评分呈正相关（P<0.05）。第14天较第1天，2组患者炎症因子浓度及NIHSS评分显著下降（P<0.05）。第14天，小檗碱组较常规组炎症因子浓度及NIHSS评分下降明显（P<0.05）。第90天较第1天，2组患者TPA及不稳定性斑块数目显著减低，差异有统计学意义（P<0.05），而IMT有下降趋势，差异无统计学意义。第90天，小檗碱组较常规组TPA及不稳定性斑块数目减少明显（P<0.05），mRS（modified rankin scale）评分显著偏低且短期預后良好率显著偏高（P<0.05）。2组不良反应发生率无明显差异。该研究结果表明在常规治疗基础上加用小檗碱可显著降低AIS患者急性期血清炎症因子水平，并在一定程度上减轻AIS患者的颈动脉粥样硬化程度，促进神经功能的恢复，改善缺血性卒中病人的短期预后。

[关键词]小檗碱； 急性缺血性脑卒中（AIS）； 巨噬细胞移动抑制因子（MIF）； 白介素-6（IL-6）； 颈动脉粥样硬化斑块

[Abstract]This study aims to analyze the effect of berberine on serum inflammatory factors and carotid atherosclerotic plaques in ppatients with acute cerebral ischemic stroke（AIS）. In the study， 120 patients with AIS were randomly divided into berberine group（n=60） and general group （n=60）. The 60 cases in the general group were provided with general therapy according to the latest guidelines of diagnosis and treatment of AIS. The berberine group received berberine 300 mg（tid） in addition to the therapy of the general group. The levels of serum inflammatory factors， the nerve function defect grades and the indexes of carotid atherosclerosis plaques [including the total plaque area（TPA）， intima-media thickness（IMT） and the number of unstable carotid atherosclerotic plaques] were measured and compared. The results indicated that the levels of serum inflammatory factors， the NIHSS（national institute of health stroke scales） cores and the indexes of carotid atherosclerosis plaques were not significantly different between the berberine groups of general group， with positive correlation between serum inflammatory factors and NIHSS scores（P<0.05）. The levels of serum inflammatory factors and NIHSS scores of the berberine groups on 14 d were significantly lower than those on 1 d（P<0.05）. The levels of serum inflammatory factors and NIHSS scores of the berberine group on 14 d were significantly lower than those of the general group（P<0.05）. The TPA and the number of unstable carotid atherosclerotic plaques of the berberine groups on 90 d were significantly lower than those of general group， with significant differences（P<0.05）. The IMT showed a downward trend， but with significant difference.The mRS（modified rankin scale） scores of the berberine group on 90 d were significantly lower， with a higher rate of short-term favorable prognosis （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of adverse reactions between the two groups. This study showed that berberine in addition to the general therapy can significantly lower the levels of serum MIF and IL-6， reduce the degree of carotid atherosclerosis to some extent and improve neurological impairment and the prognosis of patients with AIS.

[Key words]berberine； acute cerebral ischemic stroke（AIS）； macrophage migration inhibitory factor （MIF）； interleukin-6（IL-6）； carotid atherosclerotic plaques

doi：10.4268/cjcmm20162128

急性缺血性脑卒中（acute cerebral ischemic stroke，AIS）具有高发病率、高致残率、高死亡率、高复发率特点，占我国脑卒中的70%，复发率高达17.7%^[1]。随着我国中医、中西医结合研究的不断加深，逐渐明确了缺血性脑卒中后炎症学特征谱，创新性发现炎症损伤是缺血性脑血管病继发性脑损伤的关键病理机制。研究发现，巨噬细胞移动抑制因子（macrophage migration inhibitory factor，MIF）^[2]，白介素-6（interleukin-6，IL-6）^[3-4]浓度与AIS的病情严重程度密切相关。动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种血管内皮的慢性无菌炎症。而颈动脈粥样硬化斑块形成、脱落造成的远端血管狭窄或闭塞是AIS主要发病病因之一。MIF参与AS形成，与AS的病情发展关系密切^[5]。近年来发现，小檗碱具有抗肿瘤、抗心律失常、调节糖脂代谢等作用^[6]。目前关于小檗碱在缺血性脑血管病治疗应用的研究成为热点。本研究主要观察小檗碱对AIS急性期血清炎症因子（MIF，IL-6）及颈动脉粥样硬化斑块的作用，初步评价小檗碱减低AIS急性期炎症反应及抗颈动脉粥样硬化作用疗效。

1 材料与方法

1.1 研究对象及分组情况

本研究采用完全随机设计，选择2015年10月—2016年4月就诊于保定市第一中心医院神经内科的120例AIS患者，均符合《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》。本研究获得医院伦理委员会的批准，患者及家属对本研究知情并签字。应用随机数字表，简单随机化法将纳入者分成小檗碱组及常规组各60例。小檗碱组男性32例，年龄54～78岁，无脱落和终止研究者。常规组男性34例，年龄59～75岁，无脱落和终止研究者。研究指标的测定者及神经功能缺损评分者不知道研究对象分组及用药情况。小檗碱组与常规组在吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等一般资料的比较均无统计学差异，见表1。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①经头颅CT和/或头颅核磁证实为首次新发缺血病灶；②年龄在40～80岁；③发病时间在72 h内。排除标准：①对应用药物过敏或发生严重不良反应者；②近期发生其他部位感染需药物治疗者；③病因分型考虑心源性栓塞者；④有颅内外出血性疾病史；⑤合并恶性肿瘤或严重风湿免疫系统疾病者；⑥不能配合完成研究过程者；⑦需溶栓或手术治疗者；⑧已接受AIS相关治疗者。

1.3 治疗方法

常规组按照《2014中国急性缺血性脑卒中诊治指南》给予神经内科AIS常规治疗，包括阿司匹林肠溶片（德国拜耳医药保健有限公司，国药准字H22025382）100 mg口服晚1次，阿托伐他汀钙片（辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408）40 mg口服晚1次，血栓通注射液[广西梧州制药（集团）股份有限公司，国药准字Z45021769]4 mL静脉输液日1次，脑苷肌肽注射液（吉林四环制药有限公司，国药准字H22025046）6 mL静脉输液日1次，依达拉奉注射液（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H20130051）30 mg静脉输液日2次。小檗碱组：在常规组治疗方案的基础上加服盐酸小檗碱片（东北制药集团沈阳第一制药有限公司，国药准字H21022453）300 mg，日3次。

1.4 检测指标及方法

1.4.1 血清炎症因子的测定 抽取第1，14天患者空腹肘静脉血5 mL，离心3～5 min（转速3 000 r·min^-1），分离出血清样本，置于EP管，编号登记，于-80 ℃冰箱冷冻保存。所有样本统一采用酶联免疫吸附试验双抗体夹心法（ELISA）检测血清MIF，IL-6浓度（人MIF，IL-6 ELISA试剂盒购于中国食品药品检定研究院，严格按试剂盒说明书操作）。

1.4.2 颈部血管彩超检查 采用保定市第一中心医院彩超室飞利浦IU22型彩色超声诊断仪。斑块的定义：IMT<1.0 mm正常，1.0～1.2 mm内膜增厚，≥1.2 mm斑块形成。观察指标包括颈动脉粥样硬化斑块总面积（TPA）、内膜中层厚度（IMT）及不稳定性斑块数目。由同一医师对患者治疗90 d前后颈动脉粥样硬化斑块进行测定。

1.4.3 神经功能缺失的评定 于入院第1天、14天进行美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS评分）评分。随访90 d后进行改良的Rankin评分（mRS评分）。评分越高，说明治疗效果越差，预后越差。以mRS评分≤2分为短期预后良好，>2分为短期预后较差。由同一位高年资医师进行评定。

1.5 统计方法

所有数据采用Excel建库，应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。对符合正态性分布的计量资料，以±s表示，组间差异对比采用两样本t检验。计数资料用百分数（%）表示，组间差异对比采用χ²检验。双变量间的单因素相关性分析采用直线相关分析。以双侧检验P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血清炎症因子浓度的比较

第1天，2组间患者血清MIF，IL-6浓度的比较差异无统计学意义；第14天较第1天，2组患者血清MIF，IL-6浓度均显著下降，差异有统计学意义（t分别为2.526，2.321，2.451，2.342，P<0.05）；第14天，小檗碱组较常规组血清MIF，IL-6浓度下降明显，差异有统计学意义（t分别为2.251，2.492，P<0.05），见表2。

2.2 颈动脉粥样硬化指标的比较

第1天，2组患者颈动脉粥样硬化指标TPA，IMT及不稳定斑块数目比较差异无统计学意义；第90天较第1天，2组患者颈动脉粥样硬化斑块的TPA及不稳定性斑块数目明显减少，差异有统计学意义（t分别为2.243，2.136，2.352，2.212，P<0.05），IMT有降低趋势，但差异无统计学意义。第90天，小檗碱组较常规组颈动脉粥样硬化斑块的TPA及不稳定性斑块数目减少明显，差异有统计学意义（t分别为2.242，2.336，P<0.05），见表3。

2.3 神经功能缺损评分的比较

第1天，2组间患者NIHSS评分的比较差异无统计学意义；第14天较第1天，2组患者NIHSS评分显著下降，差异有统计学意义（t分别为2.557，2.525，P<0.05）；第14天，小檗碱组较常规组NIHSS评分下降明显，差异有统计学意义（t=2.462，P<0.05）。第90天，小檗碱组较常规组mRS评分明显偏低（t=2.542，P<0.05），且短期预后良好率明显偏高（χ²=3.541，P<0.05），见表4，5。

2.4 相关性分析

第1天患者血清MIF，IL-6濃度与NIHSS评分呈正相关（r分别为0.243，0.235，P<0.05）。

2.5 用药安全性观察

治疗过程中，常规组有2例患者出现转氨酶和（或）肌酸肌酶轻度升高，发生率为3.33%，定期复查后，恢复正常水平。小檗碱组有1例患者出现腹泻不适，发生率为1.67%，经对症处理后好转。2组患者均未出现肌痛、肌溶解等严重不良并发症。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是由于脑部供血异常引起的脑组织缺血缺氧，甚至导致部分脑组织萎缩、坏死，进而影响患者部分脑神经功能异常的一类脑部缺血性疾病。临床表现为头晕头痛、恶心呕吐、肢体瘫痪、言语不清、甚至意识障碍等症状。其发病机制是个复杂的级联反应，细胞炎症、氧化应激、Ca²+稳态失调等均参与其中。当AIS发生后，机体可多通路、多环节的诱导及释放各种炎症因子，完成炎症反应的级联放大过程^[7]。抑制炎症反应成为治疗缺血性脑血管病的新靶点。

炎性因子MIF，类似于趋化因子，具有促炎症作用^[8]。炎症反应发生后，MIF抑制巨噬细胞的迁移，增强其聚集、吞噬功能，诱导分泌多种炎症介质，扩大炎症反应^[9]。在Inácio^[10]的试验中，给予AIS小鼠模型MIF抑制剂，可保护神经元，同时发现敲除MIF基因的AIS小鼠的缺血病灶体积更小，神经功能缺损恢复更好，提示缺血性脑卒中发生后高浓度MIF损害了缺血区神经元细胞，可能是病情进展的原因之一。IL-6具有广泛调节作用，能引起机体强烈的免疫应答，早期被释放到细胞外隙，参与脑损害的病理过程。诸多研究已证实，IL-6与缺血性脑卒中严重程度和预后有相关性^[3-4]。

本研究发现，小檗碱组相对常规组，更能显著降低血清MIF，IL-6浓度，降低NIHSS评分，提示小檗碱在AIS的急性期发挥了强抗炎作用，阻断了过度炎症反应导致的进一步脑损害。组间比较，小檗碱组90 d时的mRS评分明显偏低及短期预后良好率明显偏高，提示小檗碱能显著促进神经功能恢复，改善短期预后。在2016 CSA&TISC 脑心同治高峰论坛中，诸多学者指出，小檗碱可增强缺血脑组织抗炎反应信号通路。参考既往文献报道，其抗炎作用机制可能包括以下几种：①抑制细胞外调节蛋白激酶（extra cellular regulated protein kinases， ERK）通路，调节炎症因子TNF-α，IL-6等的表达^[11-12]；②抑制核转录因子kappa B（nuclear factor-kappa B， NF-κB）信号通路，阻断炎性因子IL-6，单核细胞趋化因子，COX-2，一氧化氮合酶等靶基因的转录激活过程^[13]；③调节过氧化物酶体增殖剂激活受体（peroxisome proliferator-activated receptor， PPARs）系统^[14]，调控PPAR-α^[15]，PPAR-γ^[16]的表达水平，参与炎症免疫过程；④调节腺苷酸活化蛋白激酶（Adenosine 5′monophosphate-activated protein kinase，AMPK）通路，分配细胞内外能量释放，抑制炎性基因的转录及表达^[17]。

此外，本研究通过比较治疗90 d前后的颈动脉粥样硬化斑块情况，发现小檗碱组的TPA及不稳定性斑块数目较常规组均有显著下降，提示小檗碱对提高颈动脉粥样硬化斑块的稳定性及逆转斑块有一定作用，对于缺血性脑卒中患者发挥了一定的抗颈动脉粥样硬化作用。动脉粥样硬化斑块的形成是个复杂的病理过程，多种机制可参与其中。Kong的研究^[18]发现，在AS发生部位MIF显著增加，提示了MIF可能与AS的发生相关。同时有研究发现，MIF浓度与AS斑块的不稳定性相关^[19]，阻断其表达有助于AS斑块的逆转^[20]。小檗碱抗动脉粥样硬化作用可能是通过抗炎机制抑制了炎症因子如MIF，IL-6等的释放、聚集、浸润等慢性过程，阻断了颈动脉粥样硬化斑块的主要形成过程。另外，还有研究^[21]发现，小檗碱可以抑制氧化低密度脂蛋白（oxidized low density lipoprotein，OX-LDL）的形成，同时可抑制OX-LDL造成的内皮功能紊乱。这也可能是小檗碱抗动脉粥样硬化作用通路之一。

在本研究中的相关性分析中，缺血性脑卒中患者血清中MIF，IL-6浓度与NIHSS评分呈正相关，说明对于AIS患者血清MIF，IL-6浓度可在一定程度上反应出卒中病情的严重程度。所以，对高危人群监测血清MIF及IL-6浓度有助于缺血性脑血管病的早诊断、早治疗，对防止严重并发症的发生，具有一定的临床意义。

然而，学者田新英^[22]的研究得出了相反的研究结果，发现缺血性脑卒中患者急性期血清 MIF浓度下降，造成研究结果不一致的原因可能是MIF易受多种体内外因素影响，还有可能与病例选择、标本采集时间、方法、保存环境、检测方式不同等相关。需要进一步增加样本量、对研究对象严格病因分型、统一测定标准等来进一步研究。

综合所述，小檗碱能够显著降低AIS患者急性期血清MIF及IL-6浓度，在一定程度上减轻了炎症因子及趋化因子的释放、聚集及浸润等过程，阻断了AIS发生后炎症反应所导致的进一步脑损害，促进了神经功能的恢复，并发挥了抗颈动脉粥样硬化斑块的作用，改善了短期预后。然而考虑到AIS发病机制的复杂性及其级联反应过程，加用小檗碱治疗AIS的临床疗效是通过多环节、多靶点来实现的，具体机制及作用通路尚需进一步研究。小檗碱作为一种中药有效成分，本身具有价格低、来源广、副作用少等特点，可以减轻患者经济负担，使患者依从性增强，提高药物保留率，临床应用前景十分广阔。

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[责任编辑 曹阳阳]