全科医生岗位胜任力评价指标体系的实证研究

韩 颖，王 晶，郑建中，程景民，李建涛，李 菲，张持晨

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

全科医生岗位胜任力评价指标体系的实证研究

韩 颖1*，王 晶2，郑建中3，程景民1，李建涛1，李 菲1，张持晨1

目的 评价前期已构建的全科医生岗位胜任力评价指标体系(指标体系)的信度、效度及区分度。方法 于2015年12月—2016年2月，采用方便抽样方法在太原市抽取28家社区卫生服务中心/站的全科医生150例进行问卷调查。问卷内容分为全科医生基本情况和前期通过专家咨询法构建的指标体系自评满意度两个部分，共发放问卷150份，回收有效问卷145份，有效回收率为96.7%。采用Cronbach′s α系数、因子分析以及秩和检验分别验证指标体系的信度、效度、区分度。结果 总体指标体系的Cronbach′s α系数为0.982，其中一级指标(基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力)的Cronbach′s α系数分别为0.960、0.960、0.926、0.918。总体指标体系与一级指标的相关系数分别为0.911、0.899、0.748、0.793；探索性因子分析共提取了4个共同因子，累积方差贡献率为67.035%；基本医疗服务能力除标注拟合指数(NFI，0.792)、拟合优度指数(GFI，0.695)外，其余拟合度指标〔残差均方和平方根(RMR，0.097)、增值拟合指数(IFI，0.838)、Tucker-lewis指数(TLI，0.813)、比较拟合指数(CFI，0.837)、简约拟合优度指数(PGFI，0.550)、简约标准拟合指数(PNFI，0.692)、卡方自由度比(χ2/df，3.760)〕均达到评价标准；公共卫生服务能力除RMR(0.110)、GFI(0.719)外，其余拟合度指标〔NFI(0.812)、IFI(0.850)、TLI(0.818)、CFI(0.849)、PGFI(0.531)、PNFI(0.674)、χ2/df(4.196)〕均达到评价标准；人文执业能力除RMR(0.106)、GFI(0.799)外，其余拟合度指标〔NFI(0.853)、IFI(0.884)、TLI(0.842)、CFI(0.883)、PGFI(0.509)、PNFI(0.634)、χ2/df(4.150)〕均达到评价标准；教育学习能力除PGFI(0.335)、PNFI(0.469)、χ2/df(8.330)外，其余拟合度指标〔RMR(0.090)、GFI(0.853)、NFI(0.896)、IFI(0.907)、TLI(0.821)、CFI(0.906)〕均达到评价标准，拟合效果较为理想。高分组总体指标体系及基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力自评满意度得分均高于低分组，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 前期构建的指标体系具有较好的信度、效度以及区分度，希望在实际工作中加以应用并不断完善。

全科医生；岗位胜任力；评价指标体系；实证研究

韩颖，王晶，郑建中，等.全科医生岗位胜任力评价指标体系的实证研究[J].中国全科医学，2017，20(4)：399-405.[www.chinagp.net]

HAN Y,WANG J,ZHENG J Z,et al.Empirical research of the evaluation index system of post competence of general practitioners[J].Chinese General Practice，2017，20(4)：399-405.

全科医生作为基本卫生服务的骨干力量以及居民健康的“守门人”，其综合能力和素质与基层卫生服务质量、分级诊疗的实施紧密相连，是加强基层医疗卫生人才队伍建设、推动基层医疗卫生事业发展的关键。目前全球医学教育改革的最新理念是以胜任力为导向，胜任力能够很好地诠释目前医学教育对医学人才的培养目标。因此，如何提高全科医生岗位胜任力显得尤为重要。全科医生核心胜任力模式，如世界家庭医生组织(WONCA)树模型[1]是发达国家专门用于全科医生能力培养的模型，并贯穿于全科医生的培养、培训、考核、评价当中，且成效显著。而我国目前尚未形成系统科学的全科医生岗位胜任力模型，因此本研究将前期已建立的全科医生岗位胜任力评价指标体系(指标体系)[2]进行信、效度及区分度检验，验证其可行性和实用性，以期为全科医生培养、考核、评价提供有价值的工具。

1 对象与方法

1.1 研究对象 于2015年12月—2016年2月，采用方便抽样方法在太原市抽取28家社区卫生服务中心/站，每家社区卫生服务中心抽取3～6例全科医生，每家社区卫生服务站抽取1～2例全科医生，共抽取全科医生150例。入选标准：(1)在基层卫生机构工作5年以上；(2)非常熟悉全科医生工作；(3)参与积极性较高。

1.2 研究方法 采用问卷调查法，问卷内容分为全科医生基本情况和前期通过专家咨询法构建的指标体系[2]自评满意度两个部分：(1)全科医生基本情况：包括性别、年龄、文化程度、工作年限、职称以及工作机构等；(2)指标体系自评满意度：根据自己工作情况，对57个指标所涵盖的知识或技能领域的自我满意度打分，最高为10分，最低为0分，并采用匿名填写方式。共发放问卷150份，回收有效问卷145份，有效回收率为96.7%。

1.3 质量控制 为保证数据的准确性，需要规范化培训数据收集人员，对回收的数据采用双录入法进行录入，并删除缺失值大于5%的样本数据[3]。

1.4 统计学方法 采用Excel 2007软件进行数据录入，采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析。(1)信度检验：采用内部一致性检验指标体系的信度，计算总体指标体系和一级指标的Cronbach′s α系数，认为Cronbach′s α系数≥0.70，研究结果可靠[4]。(2)效度检验：采用因子分析检验指标体系的结构效度，但其前提是各指标间存在相关、总体同质[5]。因此，首先需对因子分析的适用性进行检验，若KMO>0.5，Bartlett′s球形检验结果P<0.05，则检验该方法适用[6]；其次，进行因子分析，在探索性因子分析中采用主成分分析法提取主因子，最大斜交旋转(δ=0)的因子旋转法，根据事先决定准则法限定抽取4个共同因子进行因子分析；在验证性因子分析中首先验证4个维度的指标体系的可靠性，构建一阶验证性因子分析模型，采用AMOS 21.0统计软件最大似然法计算指标之间的相关系数，通过考察数据与模型之间的拟合程度来检验指标体系的结构效度；同时，检验模型整体的拟合度，通过绝对拟合度指标、增值拟合度指标、简约拟合度指标以及卡方自由度比(χ2/df)来确定[7]。(3)区分度检验：采用经典测量理论方法检验指标体系的区分度，即通过对总体指标体系及一级指标得分从高到低排列，取总体指标体系及一级指标得分高的27%作为高分组，得分低的27%作为低分组，得分以中位数(四分位数间距)〔M(QR)〕表示，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验，以P<0.01为差异有统计学意义[8]。

2 结果

2.1 基本情况 145例全科医生中，女性占66.2%，年龄≤35岁者占37.2%，文化程度为本科者占53.1%，工作年限≤10年者占42.8%，初级职称者占53.1%，工作机构为社区卫生服务中心者占62.8%(见表1)。

表1 全科医生的基本情况(n=145)

2.2 信度分析 总体指标体系的Cronbach′s α系数为0.982，其中一级指标(基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力)的 Cronbach′s α系数分别为0.960、0.960、0.926、0.918(见表2)。

表2 全科医生岗位胜任力评价指标体系的信度检验

Table 2 Reliability test of the evaluation index system of general practitioners′ post competence

指标对应指标数(个)Cronbach'sα系数总体570.982A基本医疗服务能力200.960B公共卫生服务能力170.960C人文执业能力130.926D教育学习能力 7 0.918

2.3 效度分析

2.3.1 指标相关性 总体指标体系与一级指标的相关系数分别为0.911、0.899、0.748、0.793。另外，在基本医疗服务能力领域，二级指标与其相关系数为0.779～0.866，三级指标与二级指标的相关系数为0.581～0.919；在公共卫生服务能力领域，二级指标与其相关系数为0.714～0.947，三级指标与二级指标的相关系数为0.725～0.932；在人文执业能力领域，二级指标与其相关系数为0.753～0.902，三级指标与二级指标的相关系数为0.632～0.942；在教育学习能力领域，二级指标与其相关系数为0.789～0.917，三级指标与二级指标的相关系数为0.595～0.908。

2.3.2 结构效度

2.3.2.1 因子分析适用性检验KMO为0.904，Bartlett′s球形检验χ2=10 670.0，P<0.001(df=1 596)，适于进行因子分析。

2.3.2.2 探索性因子分析 根据因子载荷>0.4的要求，筛选出4个共同因子，其特征值分别为12.147、11.116、8.083、6.863；方差贡献率分别为21.310%、19.503%、14.181%、12.041%，累计方差贡献率分别为21.310%、40.813%、54.994%、67.035%。

指标A中显示>0.4的因子载荷基本集中在第3因子，指标B中显示>0.4的因子载荷基本集中在第2因子，指标C中显示>0.4的因子载荷基本集中在第4因子，指标D中显示>0.4的因子载荷基本集中在第1因子，且聚积明显，通过归纳分析可将4个共同因子分别解释为基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力与指标体系中一级指标的理论构想基本吻合(见表3)。

表3 全科医生岗位胜任力评价指标体系的结构效度检验

Table 3 Structural validity test of the evaluation index system of general practitioners′ post competence

指标因子载荷F1 F2 F3 F4共同度A1-1--0.825-0.765A1-2--0.811-0.773A1-3--0.769-0.855A1-4--0.463-0.443A1-5--0.710-0.752A1-6--0.795-0.796A1-7--0.504-0.578A2-1--0.631-0.806A2-2--0.551-0.643A2-3--0.595-0.740A2-5--0.452-0.685A2-7--0.443-0.703A2-8--0.506-0.673A3-1--0.488-0.666B1-2-0.633--0.709B1-3-0.728--0.710B1-4-0.747--0.713B1-5-0.690--0.723B1-6-0.527--0.666B1-7-0.501--0.681B1-8-0.602--0.691B2-1-0.564--0.673B2-2-0.560--0.635B2-4-0.515--0.655B2-5-0.446--0.647B2-6-0.643--0.527B3-3-0.462--0.673C1-1---0.7060.720C1-2---0.5850.733C1-5---0.6080.652C2-1---0.6690.573C2-2---0.7520.691C2-3---0.7330.778C2-4---0.4500.710C3-1---0.5480.697C3-2---0.6630.759C3-3---0.4440.398D1-30.737---0.688D2-10.655---0.727D2-20.732---0.766D2-30.808---0.737D2-40.717---0.657

注：剔除了所有因子载荷<0.4的指标，-代表该因子载荷<0.4

2.3.2.3 验证性因子分析 不同维度模型构建分析结果显示，各维度初始模型的拟合效果不太理想，通过观察修正指标值(MI，一般认为MI>3.84即可考虑对模型进行修正)[9]，对初始模型进行修正：基本医疗服务能力维度：设置e12与e14自相关(见图1)；公共卫生服务能力维度：设置e3与e4、e6与e7、e9与e10之间自相关(见图2)；人文执业能力维度：设置e1与e2、e3与e4、e5与e6、e6与e7之间自相关(见图3)；教育学习能力维度：设置e1与e2、e3与e7之间自相关(见图4)。修正后模型在各个潜在变量之间的协方差估计值中，各指标估计值之间SE均≤0.117，临界比值(CR)均>2.580，参数估计值均达到统计学水平(P<0.01，见表4)。修正模型整体的拟合指数结果显示见表5。

表4 不同指标的协方差估计值

注：CR=临界比值

2.4 区分度分析 高分组与低分组总体指标体系及基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力自评满意度得分间差异均有统计学意义(P<0.01，见表6)。

图2 公共卫生服务能力修正模型

图3 人文执业能力修正模型

图4 教育学习能力修正模型

模型RMRGFINFIIFITLICFIPGFIPNFIχ2/dfA基本医疗服务能力0.0970.695a0.792a0.8380.8130.8370.5500.6923.760B公共卫生服务能力0.110a0.719a0.8120.8500.8180.8490.5310.6744.196C人文职业能力0.106a0.799a0.8530.8840.8420.8830.5090.6344.150D教育学习能力0.0900.8530.8960.9070.8210.9060.335a0.469a8.330a

注：RMR=残差均方和平方根，GFI=拟合优度指数，NFI=标注拟合指数，IFI=增值拟合指数，TLI=Tucker-lewis指数，CFI=比较拟合指数，PGFI=简约拟合优度指数，PNFI=简约标准拟合指数，χ2/df=卡方自由度比；评价标准：RMR<0.1，GFI、NFI、IFI、TLI、CFI均>0.8，PGFI、PNFI均>0.5，χ2/df<5；a为未达到标准

表6 高分组与低分组总体指标体系及一级指标自评满意度得分比较〔M(QR)，分〕

Table 6 Comparison of self-evaluation satisfaction scores of the overall Index System and first-grade indicators between the high score and low score groups

组别例数总体A基本医疗服务能力B公共卫生服务能力C人文职业能力D教育学习能力高分组3910.0(0.0)10.0(0.0)10.0(0.0)10.0(0.0)10.0(0.0)低分组398.0(1.0)8.0(1.0)8.0(0.0)9.0(1.0)8.0(2.0)Z值-8.273-8.295-8.327-7.717-8.194P值0.0010.0010.0010.0010.001

3 讨论

全科医生是我国医疗体制改革与建立分级诊疗制度的关键，而岗位胜任力的培养是提高全科医生综合素质

的关键。因此，培养全科医生岗位胜任力对提高基层卫生服务能力，推动卫生资源下沉、医疗卫生工作下移，实现“全民健康”有着重要的作用。本研究在前期构建的指标体系基础上进一步检验，期望对全科医生培养、考核与评价提供有效工具。

3.1 指标体系的信度检验 信度指测验结果的一致性、稳定性与可靠性，一般用内部一致性来表示信度的高低。其中Cronbach′s α系数是反映指标体系内部一致性，一般国内外学者认为Cronbach′s α系数>0.75，研究结果就是可靠的[10]。本研究指标体系的Cronbach′s α系数为0.982，4个一级指标的Cronbach′s α系数均>0.9，说明指标体系具有较理想的内部一致性，量表的稳定性较高[11]。

3.2 指标体系的效度检验

3.2.1 指标相关性 指标相关性是指各条目预期所在维度的相关性程度。本研究中总体指标体系与4个一级指标的相关系数分别为0.911、0.899、0.748、0.793，二级指标与一级指标、三级指标与二级指标的相关系数均>0.5，说明各个指标与其所属的上一级指标之间均存在较强的相关性[12]。

3.2.2 结构效度 本研究因子分析适用性检验结果显示各指标之间彼此并不独立，存在相关性，适合做因子分析。采用探索性因子分析法提取4个共同因子，总的累积方差贡献率为67.035%，表示指标体系中数据的信息总量有67.035%已经被提取，可以合理解释指标体系的结构与特征，能够较为客观地反映全科医生岗位胜任力情况[5]，具有较好的结构效度；采用Amos 21.0统计软件进行指标体系模型拟合，初始拟合度效果不理想，通过修正后模型的基本拟合度较好，各个潜变量之间的相关系数较大(>0.60)，表明潜变量间有可能存在更高阶的影响因素[13-14]。另外，修正得到的整体拟合度指标中，除公共卫生服务能力、人文执业能力的RMR、GFI，基本医疗服务能力的GFI、NFI以及教育学习能力的PGFI、PNFI、χ2/df外，各指标其余的绝对拟合指标(RMR、GFI)、增值拟合指标(NFI、IFI、TLI、CFI)、简约拟合指数(PGFI、PNFI)及χ2/df均达到评价标准，拟合效果较为理想，因此可以认为模型拟合能够接受[15-17]。

3.3 指标体系的区分度 本研究通过秩和检验对高分组与低分组总体指标体系及一级指标自评满意度得分进行差异性分析，结果显示高分组总体指标体系及基本医疗服务能力、公共卫生服务能力、人文执业能力、教育学习能力自评满意度得分均高于低分组，说明高分组对指标体系中各能力指标的胜任程度要高于低分组。可见，该指标体系能够区分具有不同胜任力水平的全科医生。

综上所述，本研究指标体系结构明朗、内容简洁、用词具体易懂，且具有良好的信度、效度、区分度，能够用于全科医生人才培养、评价以及考核。但本研究只在一个区域收集样本数据，结果能否在更大范围推广与应用还需收集更多证据加以验证，在实际应用中不断改进使其更具实用性与延展性。

作者贡献：韩颖、郑建中、李建涛进行文章的构思与设计；韩颖、王晶、程景民、李菲、张持晨进行研究的实施与可行性分析；王晶、李菲、张持晨进行数据收集；王晶进行数据整理、统计学处理；韩颖、王晶进行结果的分析与解释、撰写论文及论文的修订，并负责文章的质量控制及审校；韩颖进行英文的修订，并对文章整体负责、监督管理。

本文无利益冲突。

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(本文编辑：崔沙沙)

Empirical Research of the Evaluation Index System of Post Competence of General Practitioners

HANYing1*,WANGJing2,ZHENGJian-zhong3,CHENGJing-min1,LIJian-tao1,LIFei1,ZHANGChi-chen1

1.SchoolofManagement,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China2.SchoolofPublicHealth,ShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China3.ChangzhiMedicalCollege,Changzhi046000,China

Objective To evaluate the reliability,validity and discrimination of the early constructed evaluation index system(Index System) of post competence of general practitioners.Methods From December 2015 to February 2016,150 general practitioners from the 28 community health service centers/stations selected from Taiyuan by convenience sampling method were interviewed with questionnaires.The contents of the questionnaires included the basic situation of general practitioners and the self-evaluation satisfaction of the Index System constructed by expert consultation method in the early stage,150 questionnaires were sent out,145 valid questionnaires were collected and the effective response rate was 96.7%.Cronbach′s α coefficient,factor analysis and rank sum test were used to verify the reliability,validity and discrimination of the Index System.Results The overall Cronbach′s α coefficient of the Index System was 0.982,of which the Cronbach′s α coefficients of the first-grade indexes(basic medical service ability,public health service ability,humanistic professional ability,education and learning ability) were 0.960,0.960,0.926,and 0.918 respectively.The correlation coefficient between the overall Index System and the first-grade indexes were 0.911,0.899,0.748,and 0.793 respectively;four common factors were extracted by exploratory factor analysis,and the cumulative variance contribution rate was 67.035%;except for the labeled normed fit index(NFI,0.792),the goodness of fit index(GFI,0.695) in the basic medical service ability,the rest degree of fitting indexes 〔residual mean square and square root(RMR,0.097),incremental fit index(IFI,0.838),Tucker-lewis index(TLI,0.813),comparative fit index(CFI,0.837),parsimony goodness of fit index(PGFI,0.550),parsimony normed fit index(PNFI,0.692),and the ratio of chi-square and degrees of freedom(χ2/df,3.760)〕 had all reached the evaluation standard;except forRMR(0.110)，GFI(0.719) in the public health service capacity,the rest degree of fitting indexes 〔NFI(0.812),IFI(0.850),TLI(0.818),CFI(0.849),PGFI(0.531),PNFI(0.674),χ2/df(4.196)〕 had all reached the evaluation criteria;except forRMR(0.106),GFI(0.799) in the humanistic professional ability,the rest degree of fitting indexes 〔NFI(0.853),IFI(0.884),TLI(0.842),CFI(0.883),PGFI(0.509),PNFI(0.634),χ2/df(4.150)〕 had all reached the evaluation standard;except forPGFI(0.335),PNFI(0.469) and χ2/df(8.330) in the education and learning ability,the rest degree of fitting indexes 〔RMR(0.090),GFI(0.853),NFI(0.896),IFI(0.907),TLI(0.821),CFI(0.906)〕 had all reached the evaluation criteria,and the fitting effects were ideal.The self-evaluation satisfaction scores of the overall Index System and the basic medical service ability,the public health service ability,the humanities professional ability,the education and learning ability in the high score group were significantly higher than those in the low score group(P<0.01).Conclusion The Index System constructed in the early stage has good reliability,validity and discrimination.We hope it can be applied in practical work and improved gradually.

General practitioners;Post competency;Evaluation indicator system;Empirical research

教育部人文社会科学研究规划基金项目(13YJA630027)；山西医科大学关于2015年校级教育教学改革招标重点项目(201502)

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.005

2016-09-01；

2017-01-18)

1.030001山西省太原市，山西医科大学管理学院

2.030001 山西省太原市，山西医科大学公共卫生学院

3.046000 山西省长治市，长治医学院

*通信作者：韩颖，副教授，硕士生导师；E-mail:whlhy2007@sohu.com

*Correspondingauthor:HANYing,Associateprofessor,Mastersupervisor;E-mail:whlhy2007@sohu.com