出院计划的影响因素及其在出院随访中应用进展

陈 茜 ，方汉萍 ，王 颖 ，褚彦香 ，夏 莹

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.甲乳外科；b.外科教研室；c.护理部，湖北 武汉 430030）

出院计划的影响因素及其在出院随访中应用进展

陈 茜a，方汉萍b，王 颖c，褚彦香a，夏 莹a

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 a.甲乳外科；b.外科教研室；c.护理部，湖北 武汉 430030）

阐述了实施出院计划的过程及意义，指出有效出院计划的影响因素是充分评估患者需求、护患之间有效沟通和患者的参与度等；并从应用角度介绍了出院计划在出院随访中应用，如随访内容和随访方式。指出目前我国出院计划的临床应用还比较有限，方法、内容、实施以及评价欠科学、系统，欠严谨，提出综合考虑出院计划的影响因素，对患者进行相应评估和信息收集，是制定出院计划重要前提。

出院计划；出院随访；影响因素

早在19世纪，美国医院协会指出：出院计划是一种集中性、协调性、整合性的过程，通过医疗照顾专业人员、患者及家属的共同合作，确保患者在出院后能获得持续性照顾。国内从20世纪开始引入出院计划概念，将其定义为住院护理计划的延续，认为其实质是“以患者为中心”制定个性化的出院护理计划[1]。国外对于出院计划的研究相对完善，研究者将出院计划应用于多种疾病的出院前指导，并通过随机临床对照试验证明，帮助患者接受完善的出院前计划，能够明显降低患者的再入院率，提升其生活质量[2]。近年，国内研究者逐步将美国提出的出院计划相关概念、内容、措施等引入中国，开始应用于患者护理中，如脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、血液病等慢性疾病患者的出院指导中[3-6]。笔者综述了出院计划的影响因素及其在患者随访应用中的研究进展，报道如下。

1 实施出院计划的意义及步骤

出院准备是患者康复的过程中的重要阶段，因为患者出院后需要学会适应与医院不同的康复环境并管理私人或家庭生活。如果没有充分的出院前准备，患者出院后对康复过程认知不够，面对难以预期的困难时，便会显得手足无措[7-8]。

Wessi等[9]指出，最初医院只会给患者提供急性发病期的治疗，当患者好转后让其尽快出院，在家中康复。但是出院指征和出院准备往往是由医护人员确定和完成，患者鲜有参与。Meleis的过度理论为“以患者为中心”的出院计划模式提供了理论依据[10]。美国医疗研究院将“以患者为中心”定义为：尊重并响应患者的偏好、需求和价值观，并且确保所有医疗决策由患者的价值观所引导[11]，因此患者应当参与出院计划的制定。Wagner等[12]将成功的出院计划总结为5步，即：评估患者的能力、态度和康复目标；为患者提供有循证依据的照护建议；协助患者建立符合实际的康复目标；明确完成目标的障碍和管理策略；提供必要的辅助资源和支持系统。

2 出院计划的影响因素

2.1 评估患者需求 评估患者出院后的需求是完成有效出院计划的前提。1991年，美国研究者对全国6 455例出院患者进行电话随访，患者指出在出院后并不清楚其饮食选择、药物副作用、疾病危险指征以及何时恢复正常运动等[13]。Oktay等[14]在对社工的调查中发现，某些院外因素，如：缺乏医疗资源或家庭照顾者的不配合等是出院计划的阻碍因素。Fitzgerald等[15]研究同样指出，患者出院后发现对疾病的自我管理很差，无法应对疾病所造成的个人或家庭负担、不能有效缓解疲劳等疾病症状。这些研究一致说明了在患者出院之前应当对其实际情况进行评估，并提供出院指导帮助其适应出院生活。K leinpell[16]使用筛查试验对ICU的住院患者进行需求评估和护理干预，结果发现，试验组获得的信息更全面、出院焦虑程度更低，且出院后日常生活能力、工具性日常生活活动得分都明显优于对照组。而Foust[17]在对护士的研究中指出，其实他们每天都在评估患者的出院需求，可是从来不做记录，直到患者出院时才临时制定计划。因此，需要使用合适的工具对患者的出院需求进行评估。目前常用的出院需求评价量表包括：出院准备度评价量表（Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS）、出院指导质量量表（Quality of Discharge Teaching Scale，QDTS） 及出院后困难应对量表（Post-Discharge Coping Difficulties Scale,PDCDS）[9]。

2.2 有效的沟通 平等的、有效的护患沟通是良好出院计划的必备因素。早在1994年，Bull[18]通过质性研究指出，无论是患者还是护理专家都认为提出问题、解答问题以及解决护患分歧的过程是良好出院计划的必备因素。2000年，Olsen和Wagner等[19]采用行为学研究法，以书面交流为出发点，鼓励医护人员记录患者病情进程、患者书写出院准备日记。结果证明这2项书面记录可以为出院计划提供有力依据。然而由于在实际操作过程中，医护人员和患者的依从性不易保证而效果不佳。随后，Bull和Roberts[20]采用质性研究的方法，对医院护理专家、社区护理员、患者本身及家属进行了访谈，并研究了所有与出院计划相关的医疗记录。最终他们将成功的出院计划划分为不同阶段，并指出沟通应当贯穿于出院计划的每一个阶段。Mc Kenna等[21]将研究重点放在患者出院时医院护士与社区护士的沟通缺陷上。问卷调查和质性访谈的结果显示，医院护士普遍认为自己的交接工作十分清楚，而社区护士却认为没有获得足够的患者信息。而且大部分医院护士认为患者出院后应当归社区管辖，自己不需要履行更多义务。该研究直接指出了出院准备中存在的问题，而且强调没有有效的沟通就不可能实现高质量的延续性护理。

2.3 患者参与度 患者本身对自己的出院计划所做出的决定也是十分重要的，因为在制订出院计划时要充分考虑患者及其照顾者的期望。Huber和Mc Clelland[22]采用患者参与意愿评估（the Patient Participation Preferences Assessment，PPPA） 来评价患者参与出院计划的意愿强度。而且他们还采用出院计划讨论会的形式来鼓励患者参与到出院计划的制定中来。这个讨论会要求护士、患者甚至其家属同时举行一场面对面的计划讨论，然而患者的参与度并不可观。Efraimsson等[23]通过病例分析研究指出，如果患者不能够有效参与到出院计划的制定中，就难以保证改计划的质量。1例脑卒中且心功能极差的老年女性根本无法参与出院计划讨论会。会议完全是由护理专家主导，且该患者完全无法听懂专家所讲的医疗术语。Efraimsson等[24]在另1项对8例70岁以上老年女性的出院计划讨论会的分析中指出，患者在整个讨论会中一直表现出无力感和缺乏存在感，反而对其造成伤害。一个成功的出院计划往往需要患者、照顾者、护士、社工等多部门进行多次集体沟通才能完成，这就表明在鼓励患者及其家属参与的过程中，需要护理人员付出极大的耐心，且需要长时间的积累经验。

3 出院计划在出院随访中的应用研究

早在1997年美国医院协会和Picker研究所在对23 763例出院患者的调查中发现，29%患者认为自己出院后没有充分掌握如何自我管理的相关知识，而且不能适应医院到家庭之间的过渡，有一种“被抛弃感”[25]。研究者开始认识到由于患者出院前未接受良好的出院教育或医护人员未帮助其制定出院后的疾病管理计划，导致患者在出院后无法应对疾病带来的困难，降低其生活质量。因此形成了在出院前协助患者制定详细的出院计划，并在出院后的1、3、6个月时对患者进行不同形式的随访，现在国外将其统称为延续性护理模式。在患者出院后，随访团队常用的方式有患者见面访视、电话干预、手机软件干预以及其他生理干预等[26]。

3.1 随访方式 家庭随访是指医护人员直接到患者家中、工作单位或约定地点进行面对面的访谈。随访工作推行早期，不少医疗机构都采用家庭随访的方式对患者进行出院后护理干预。家庭随访时患者与医护人员面对面，接触性较大，便于知识的接受和问题的解决。一般在患者出院初期，由医院责任护士协助患者转移向社区医院，并将患者的一般状况和出院后计划交接给社区护士或其照顾者。然而家庭随访无疑会耗费巨大的人力物力，在医疗资源紧缺的今天，家庭随访难以长期坚持从而导致随访效率下降。当今社会比较容易被接受的是电话随访，医护人员通过患者登记的练习方式定期通过电话或者短信询问患者出院后的生活状态和面临的困难，并协助患者解决，极大地提升了工作效率。研究者可以通过出院后困难应对量表 （Post-Discharge Coping Difficulties Scale，PDCDS）对患者出院后的应对能力进行评估并提供进一步干预措施，以弥补出院计划的不足。然而电话随访中沟通时间有限、双方理解偏差等因素可能会导致随访效果不佳。随着科技的发展，越来越多的医院或医护人员开始选择网络干预。通过网络一是节省了时间，提高效率；二是弥补了电话随访的不足，可以通过文字和图片以及视频的方式生动地将健康知识传递给患者及其家属，便于出院后随访的开展，逐渐被大众所接受。然而现代化的科技手段需要专业人员的维护，也对老年疾病患者提出了考验[27-29]。

3.2 随访内容 制定完善的出院计划可以提升患者出院后的疾病管理能力和困难应对策略。然而由于疾病的变化，患者在出院后仍然需要医护人员的持续性干预。出院随访是为了改善患者出院后的生活质量，降低疾病的再复发率和死亡率，一则用来提升患者对出院计划的执行程度，二来协助患者解决出院后产生的各项困难对出院计划做补充。王珊珊[30]在患者出院前为其制定出院计划嘱其学习自我按摩、长期佩戴弹力袖套以减少患者的术后淋巴水肿，并在出院后通过电话的方式对患者的遵医行为进行干预，给予患者疾病管理相关知识，结果表明患者的术后淋巴水肿发生率明显降低。出院计划只能够对患者进行知识指导，但患者出院后的心理变化则需要持续性干预。王若琰等基于希望理论对患者的心理状态进行干预，通过电话及短信的方式持续给予护理干预，结果显示患者的希望水平较对照组有所提升，降低了患者的负性情绪[31]。出院计划要求提升患者的参与度，甚至纳入照顾者在出院计划中。因为照顾者知识缺乏以及负担较重也是影响慢性病患者生活质量的重要因素。梁沣[32]在患者出院前帮助家属和患者共同掌握疾病管理知识，出院后通过知识宣教和心理干预，能够减轻家属照顾负担，完善患者社会支持系统。由此可见，出院随访应当是全方位，多角度的随访，旨在对患者出院计划的实施情况进行评估，并为患者解决出院后的困难，提升其健康状态，降低疾病的复发率和死亡率。

4 展望

前文综述了出院计划的实施步骤及影响因素，明确了制定出院计划是患者出院随访过程一个重要阶段，为出院计划的推广提供了理论依据。笔者认为，综合考虑出院计划的影响因素，对患者进行相应评估和信息收集，制定出院计划是重要前提。目前，我国出院计划的临床应用还比较有限，方法、内容、实施以及评价等环节欠科学、系统，欠严谨，后续研究者可借鉴国外先进做法，制定有效的出院计划在医院实施，并通过连续随访来评价效果和患者出院后的生活质量。

[1]国际护理学杂志编辑部.出院护理计划[J].国际护理学杂志,1982,1(1)：47-48.

[2]Coleman E A,Parry C,Chalmers S,et al.The Care Transitions Intervention:Results of a Randomized Controlled Trial[J].Arch Intern Med,2006,166(17):1822-1828.DOI：10.1001/archinte.166.17.1822.

[3]洪剑霞.出院计划的概念及其内容[J].医院管理论坛,1995,1(1)：25-27.

[4]赖秀华,李泽楷.脑卒中患者出院计划研究现状[J].护理学报,2013,20(9B):17-19.DOI:10.3969/j.issn.1008-9969.2013.18.006.

[5]周梅芳.出院计划延伸COPD病人的康复护理[J].护理实践与研究,2008,5(17):104-106.DOI：10.3969/j.issn.1672-9676.2008.17.070.

[6]林 碧,吴小南.血液病患者营养教育计划的实施与效果评价[J].中华护理杂志,1999,34(8):461-462.

[7]Korttila K.Anaesthesia for Ambulatory Surgery:Firm Definitions of‘Home Readiness’ Needed[J].Ann Med,1991,23(6):635-636.DOI：10.3109/07853899109148095.

[8]Bull M J,Jervis L L.Strategies Used by Chronically Ill Older Women and Their Caregiving Daughters in Managing Posthospital Care[J].J Adv Nurs,1997,25(3):541-547.DOI：10.1046/j.1365-2648.1997.1997025541.x.

[9]Weiss M E,Piacentine L B,Lokken L,et al.Perceived Readiness for Hospital Discharge in Adult Medical-surgical Patients[J].Cns,2007,21(1):31-42.DOI：10.1097/00002800-200701000-00008.

[10]Meleis A I,Sawyer L M,Im E O,et al.Experiencing Transitions:An Emerging Middle-range Theory[J].ANS Adv Nurs Sci,2000,23(1):12-28.DOI：10.1097/00012272-200009000-00006.

[11]Fremont A M,Cleary P D,Hargraves J L,et al.Patient-Centered Processes of Care and Long-term Outcomes of Myocardial Infarction[J].J Gen Intern Med,2001,16(12):800-808.DOI：10.1046/j.1525-1497.2001.10102.x.

[12]Wagner E H,Bennett S M,Austin B T,et al.Finding Common Ground: Patient-centeredness and Evidencebased Chronic Illness Care[J].J Altern Complement Med,2005,11(1):7-15.DOI：10.1089/acm.2005.11.s-7.

[13]Cleary P D,Edgmanlevitan S,Roberts M,et al.Patients E-valuate Their Hospital Care:A National Survey[J].Health Aff,1991,10(4):254-267.DOI：10.1377/hlthaff.10.4.254.

[14]Oktay J S,Steinwachs D M,Mamon J,et al.Evaluating Social Work Discharge Planning Services for Elderly People:Access,Complexity,and Outcome[J].Health Soc Work,1992,17(4):290.DOI：10.1093/hsw/17.4.290.

[15]Fitzgerald M J,Piacentine L B,Weiss M.Coping Difficulties after Hospitalization[J].Clin Nurs Res,2008,17(4):278-296.DOI：10.1177/1054773808325226.

[16]Kleinpell R M.Randomized Trial of an Intensive Care U-nit-based Early Discharge Planning Intervention for Critically Ill Elderly Patients[J].Am J Crit Care,2004,13(4):335-345.

[17]Foust J B.Discharge Planning as Part of Daily Nursing Practice[J].Appl Nurs Res,2007,20(2):72-77.DOI：10.1016/j.apnr.2006.01.005.

[18]Bull M J.Patients’ and Professionals’ Perceptions of Quality in Discharge Planning[J].J Nurs Care Qual,1994,8(2):47-61.

[19]Olsen L,Wagner L.From Vision to Reality:How to Actualize the Vision of Discharging Patients from a Hospital,With an Increased Focus on Prevention[J].Int Nurs Rev,2000,47(3):142.DOI：10.1046/j.1466-7657.2000.00024.x。

[20]Bull M J,Roberts J.Components of a Proper Hospital Discharge for Elders[J].J Adv Nurs,2001,35(4):571-581.DOI：10.1046/j.1365-2648.2001.01873.x.

[21]McKenna,Sinead K,Glenn A,et al.Discharge Planning:an Exploratory Study[J].J Clin Nurs,2000,9(4):594-601.DOI：10.1046/j.1365-2702.2000.00384.x.

[22]Huber D L,Mcclelland E.Patient Preferences and Discharge Planning Transitions[J].J Prof Nurs,2003,19(4):204-210.DOI：10.1016/S8755-7223(03)00071-1.

[23]Efraimsson E,Sandman P O,Hydén L C,et al.Discharge Planning: “Fooling Ourselves?”--Patient Participation in Conferences[J].J Clin Nurs,2004,13(5):562.DOI：10.1111/j.1365-2702.2004.00900.x.

[24]Efraimsson,Sandman,Birgit H.‘They Were Talking About Me’-elderly Women’s Experiences of Taking Part in a Discharge Planning Conference[J].Scand J Caring Sci,2006,20(1):68-78.DOI：10.1111/j.1471-6712.2006.00382.x.

[25]American Hospital Association and the Picker Institute.Eye on Patients:Excerpts from a Report on Patients’Concerns and Experiences about the Health Care System[J].J Health Care Finance,1997,23(4):2-11.

[26]Stamp K D,Machado M A,Allen N A.Transitional Care Programs Improve Outcomes for Heart Failure Patients:An Integrative Review[J].J Cardio Nurs,2014,29(2):140-154.DOI：10.1097/JCN.0b013e31827db560.

[27]余 隽.出院随访在乳腺癌患者术后护理中的应用[J].当代护士:专科版旬刊,2015(11):46-48.

[28]赵彩霞.电话随访在乳腺癌出院患者中的应用[J].内蒙古医学杂志,2009(S1):161-162.

[29]肖 薇,贺晓连,彭蓉蓉.微信平台应用于乳腺癌患者出院后的随访及健康指导研究[J].中国当代医药,2016,23(14):187-189.

[30]王珊珊.护理干预对控制乳腺癌术后淋巴水肿发生的效果研究[D].北京：北京协和医学院,2014.

[31]王若琰,郑小敏.基于希望理论的电话及短信干预随访在乳腺癌病人出院后的应用效果[J].全科护理,2016,14(30).DOI：10.3969/j.issn.1674-4748.2016.30.005.

[32]梁 沣.家属参与式电话随访对出院乳腺癌病人的干预及效果[J].中外健康文摘,2012,9(29)：3145－3147.DOI：10.3969/j.issn.1672-5085.2012.29.286.

[本文编辑：陈伶俐]

R473.2

A

10.16460/j.issn1008-9969.2017.10.027

2016-12-19

湖北省基金课题的项目（2015CFB712）

陈 茜（1980-），女，湖北随州人，本科学历，主管护师。

方汉萍（1962-），女，湖北武汉人，本科学历，主任护师。E-mail:77991824@qq.com