大病保险与基本医保关系之辨：分立还是归并？

贾洪波

(北京航空航天大学 社会保障研究所，北京 100191)

大病保险与基本医保关系之辨：分立还是归并？

贾洪波

(北京航空航天大学 社会保障研究所，北京 100191)

大病保险自实施以来取得了一定成效，也存在着一些突出问题。这些问题最为根本的原因是对大病保险性质认识模糊造成的。从政策目标、保障对象、资金来源、基金管理和待遇支付五个方面来看，大病保险具有基本医保属性。大病保险与基本医保由分立走向归并具有比较优势。大病保险与基本医保归后，可以通过对合规医药费用实施逐级递减共保率的待遇支付制度、把城乡居民基本医疗保险基金的统筹层次提升为省级统筹、将城乡居民基本医疗保险制度实现彻底整合这三项措施来提升基本医保对大病保障的能力。

大病保险；基本医疗保险；本质属性；保障能力

医疗保障是民生保障的重要组成部分。1998年、2003年和2007年国家先后建立了城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度。截至2012年，上述三项基本医疗保险制度已覆盖了96%以上的国民，基本医疗保险制度在覆盖范围扩大化、保障与激励一体化、管理服务社会化三个方面取得了明显进步。为了在城乡居民基本医疗保险制度的基础上进一步提高对城乡居民患重特大疾病的医疗保障水平，国家发改委等部委于2012年联合颁布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会[2012]2605号)，各地以该文件为依据开展了城乡居民大病医疗保险试点工作。经过三年的实践，国务院办公厅于2015年颁布了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发[2015]57号)，基本上承袭了发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》中关于城乡居民大病保险制度设计的相关内容，要求在全国范围内全面实施城乡居民大病保险。

一、大病保险实施的成效和问题

本文所说的大病保险是城乡居民大病保险的简称，是依据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》在各地实施的、以城镇居民基本医保参保人(即城镇非从业人员，不包括城镇职工)和新型农村合作医疗制度参保人为保障对象的一种社会医疗保险制度。目前，全国31个省份都开展了大病保险工作。大病保险实施四年多来取得了一些成效，但也面临着许多问题。

(一)大病保险实施取得的成效

第一，大病保险的实施一定程度上缓解了城乡居民因病致贫、因病返贫问题。大病医疗保险在基本医疗保险支付医疗费用后，对于合规医疗费用给予二次报销，在一定程度上缓解了城乡居民因患大病致贫、返贫的问题。就全国范围来看，截至2014年底，“城镇居民和农村居民大病患者医疗费用实际报销比例在原来基本医保报销的基础上分别提高了11.22个百分点和12个百分点”*《2015年底前大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人——国务院常务会议解读》，http://news.xinhuanet.com/health/2015-07/23/c_128050125.htm.。不同地区的实践结果也表明大病保险一定程度上缓解了城乡居民的医疗费用负担。比如，2012年洛阳市实施大病医疗保险二次报销后，住院医疗费的报销比例在基本医保平均报销的基础上提高了12.7%*马志荣、杨科：《大病保障路径及效果实证分析——以洛阳市城镇居民医疗保险为例》，《中国医疗保险》2013年第2期。。还比如，2014年四川省遂宁市大病保险对城乡居民大病医疗费用的赔付占医疗总费用的13.38%*曾乔林等：《城乡居民大病保险教训分析——以遂宁市为例》，《中国医疗保险》2016年第6期。。2014年南昌、厦门、成都、武汉和杭州这五个城市大病保险实际支付比例分别为42.32%、14.79%、25.77%、22.00%、35.94%。*马勇、于新亮、张杰：《城镇居民大病保险保障绩效实证研究》，《中国医疗保险》2015年第8期。

第二，大病保险的实施一定程度上缓解了医疗保险基金经办机构人员和经费相对不足的困境，提高了医保基金的经办效能。城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的承办方式，在基金运营管理方面具有了明显的公私合作的特点，这是新公共服务理论在城乡居民大病保险经办领域的一次具体实践。与基本医保基金经办机构不同，商业保险公司依据市场原则配置资源，这使得大部分商业保险机构在承办大病保险过程中与基本医保经办机构实现资源和信息共享的同时，可以发挥其在经办人才配备、经办资源添置、经办网络搭建、经办技术专业等方面的优势，大大缓解了基本医保经办机构在业务实施过程中人员编制不足、经费短缺和专业化相对较弱的现象，客观上提升了整个医保基金的经办效能。比如，在太仓，保险公司就根据双方的协议要求，招聘了8名工作人员进驻医保中心，与医保中心的工作人员成立联合办公室，承担整个基本医保的医疗服务监管工作。*王宗凡：《完善医疗保障制度与管理》，中国言实出版社2016年版，第142页。

(二)大病保险实施存在的问题

第一，大病保险的实施给城乡居民基本医保基金收支平衡带来了严峻挑战。人们对健康的重视、人口老龄化的加剧、高技术医疗产品的使用、疾病模式的转变、医疗保险制度安排本身的漏洞等已经对我国城乡居民基本医疗保险基金收支带来了较大压力。我国有部分统筹地区城乡居民基本医保基金已经出现了当期收不抵支的现象。大病保险的实施无疑加重了城乡居民基本医保基金收支平衡的负担。这是因为，一方面，大病保险通常是从城乡居民基本医疗保险基金中划拨一部分资金作为其筹资来源，这必然要增加城乡居民基本医疗保险的基金支出且直接对城乡居民基本医保基金收支不平衡带来挑战。另一方面，大病保险制度的实施增加了各参与主体可能消费不合理医疗服务的道德风险，从而间接增加了城乡居民基本医疗基金的开支压力。比如，宋占军、朱铭来评估了大病保险推广对我国我国31个省、市、自治区城镇居民医保制度的基金收支带来的平衡风险，发现“在不同的假设之下，到2015年，我国最少有9个省市、最多达到 15 个省市出现城镇居民医保基金累计结余赤字，城镇居民医保基金累计结余最低将出现13. 63亿元的赤字”*宋占军、朱铭来：《大病保险制度推广对各地城居医保基金可持续性的影响》，《保险研究》2014年第1期。。

第二，大病医保筹资水平偏低，保障效果不明显。大病医保在实践中有两种筹资方式：一种是按固定金额筹资，另外一种是按城乡居民基本医保筹资的一定比例筹资。国务院医改办在大病保险制度设计之初测算平均每人每年从医保基金拿出40元即可保障大病。*吴海波：《大病保险筹资动态调节机制研究》，《金融与经济》2014年第5期。2012年城乡居民基本医疗保险年人均筹资大约为300元，那么大病医保筹资应该占城乡居民基本医保年人均筹资的比例应该在13%左右才能够保障大病。除了个别地区外，大病保险的实际筹资情况是大部分地区年人均筹资金额约为20—30元，并没没有达到40元的水平。比如，2015年伊春市、哈尔滨市城镇居民大病保险年人均保费标准分别为25元、30元。*包艳龙：《大病保险存在的问题及对策建议——以黑龙江省为例》，《河北金融》2015年第11期。“按约定比例筹资的，一般控制在居民基本医保人均筹资标准的5%，最高不超过6%。除青海、吉林等少数几个省份外，大部分省份的筹资标准明显偏低”*邓微、卢婷：《我国城乡居民大病保险筹资机制探讨——基于全国28个省市的样本分析》，《中国医疗保险》2015年第8期。，这距离占城乡居民基本医保年人均筹资比例应该在13%左右的标准还有较大差距。筹资金额不足必然会导致保障能力相对不足。张霄艳等对北京、湖北、青海、福建、江苏、重庆、广东7个地区大病保险的调研发现大病保险资金约90% 被低费用段患者消费，高额医疗费用患者自费负担重。*张霄艳等：《大病保险保障范围现况及思考》，《中国医疗保险》2016年第5期。

第三，大病医保的承保人即商业保险公司面临财务亏损压力。比如，中国人寿2013年上半年新开展大病保险业务，该业务当年亏损0.75亿元*高静：《保险公司大病医保业务普遍亏损》，《中国商报》2013年10月8日。。其他承办大病保险的商业保险公司也均面临着类似于中国人寿的情形。大病医保的承保人出现财务亏损是由于垄断低价造成的。一方面，城乡居民基本医疗保险经办机构是唯一的大病医保基金服务外包的委托方，其在大病医保基金服务外包合同价格谈判中处于垄断地位，客观上存在着卖方垄断低价现象。这种卖方垄断低价主要是由于大病医保筹资水平偏低造成的。一如前述，城乡居民基本医疗保险基金经办机构在尽力保持基本医保基金收支平衡、略有结余的情况下，用于大病医保的筹资水平本来就很低，留给商业保险机构承保大病保险的营运业务收入方面的各项费用就更有限了。因此，城乡居民基本医疗保险经办机构在大病医保基金服务外包合同价格谈判中出价必然会是卖方垄断低价。另一方面，承保大病医保的商业保险公司存在垄断或者寡头垄断现象，在实践中也出现买方垄断低价现象。目前有多家商业保险公司承保大病保险业务，“但实际上在全国已经实行试点的地区，80%—90%的大病保险业务都是在中国人保和中国人寿这两家国企手中”*刘砚青、解惠涵：《商办大病保险整体亏损前路坎坷》，《中国经济周刊》2014年第12期。。买方的寡头垄断低价导致了买方出价较高的商业保险公司难以进入承办大病保险的市场，从而为大病医保公私合作模式的持续和推广带来挑战。买方垄断低价会对商业保险公司带来亏损，但是部分实力雄厚的保险公司通过垄断低价竞标获得大病保险承办业务是为了取得大病保险的相关基础数据和信息以开拓公司的其他商业保险业务，其主要用意并不在于社会性的城乡居民大病保险本身。因此，那些真正承办大病保险业务的保险公司在承办大病保险的过程中没有动力全力发挥其精算、费用核算、对医疗服务提供方稽查等专业优势。

二、大病保险的基本医保属性

前述大病保险实施存在的问题是有多方面的原因，但是最为根本的原因是由于对大病保险性质认识模糊造成的。政策制定者对于大病保险属于何种性质关心不够。学界更多地是在关注大病保险实施的绩效和在现有政策框架下对大病保险制度的可能完善之道，而对于大病保险的性质缺乏充分分析。从目前大病保险的政策及其实践看，大病保险难以构成一个独立的社会医疗保险险种，也不是真正意义上的补充医疗保险，大病保险具有明显的基本医疗保险属性。

(一)从政策目标看，大病保险具有基本医保属性

基本医疗保险的目标是保障参保者的基本医疗费用支出安全。2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》第三章规定城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险属于我国三大基本医疗保险制度。2003年国务院转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》明确地说明了新农合制度的政策目标是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度；2007年颁布的《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》也明确说明了城镇居民基本医保的政策目标是逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。可见，新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度均在制度建立之初就定位于化解城乡居民大病医药费用负担。所以，在2012年城乡居民大病保险制度建立之前城乡居民其实已经有了大病保险制度。2012年颁布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》提出的城乡居民大病保险的政策目标是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障；2015年颁布的《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》提出城乡居民大病保险的政策目标是有效减轻大病患者看病就医负担。可见，2012年国家倡导建立的城乡居民大病医疗保险制度政策目标与新型农村合作医疗制度以及城镇居民基本医疗保险制度的政策目标在本质上是一致的，这些政策都是为了缓解参保者因患大病而来的医药费用负担，其政策目标在数量方面而非本质方面的细微区别在于2012年国家倡导建立的城乡居民大病医疗保险制度寄希望于进一步提高对大病患者发生医疗费用的保障程度。

(二)从保障对象看，大病保险具有基本医保属性

新型农村合作医疗制度的保障对象是农村居民。城镇居民基本医疗保险的保障对象是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民，即各类城镇非从业人口。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定“大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人”，《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》也规定“大病保险的保障对象为城乡居民基本医保参保人”。可见，城乡居民大病保险制度的保障对象与新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度的保障对象在外延上是完全一致的。新型农村合作医疗制度、城镇居民基本医疗保险制度作为基本医疗保险制度在保障对象方面的体现就是这两个制度均把符合条件的全体国民作为其保障对象，在保障对象方面坚持了普遍性的原则。

(三)从资金来源看，大病保险具有基本医保属性

医疗保障运行过程通常可以分成三个环节，即资金筹集、基金管理和待遇支付，其中资金筹集是最重要的管理环节，是完成其他两个环节的基础。因此，如何筹集资金成为判断一项医疗保障制度性质最重要的标准。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》均规定从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区,利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。可见，大病保险筹资是嫁接在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度筹资渠道上的，大病保险没有独立的筹资渠道。没有单独筹资，当然不能成为一项独立的保险制度。既然其资金来源于基本医疗保险制度，其在性质上必然要归属于基本医疗保险制度。从筹资来源看，大病保险是基本医疗保险制度，认为大病保险是独立的社会医疗保险险种或者补充医疗保险制度的观点是值得商榷的。

(四)从基金管理看，大病保险具有基本医保属性

新型农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行财政专户管理，城乡居民基本医疗保险基金由各级基本医疗保险经办机构依法实施财政专户管理。在国家大力推进城乡居民基本医疗保险整合的情况下，目前大多数地方城乡居民基本医疗保险基金由基本医疗保险基金经办机构实施财政专户管理，有一小部分地区的城乡居民基本医疗保险基金由新农合经办机构管理，还有极个别地方的城乡居民基本医疗保险基金由财政部门指定的机构管理。城乡居民基本医疗保险无论在整合前还是在整合后，其基金管理的具体经办机构均是准公共部门。与城乡居民基本医疗保险基金经办主体不同，大病保险基金的经办主体是商业保险机构，目前主要由财产保险公司和健康保险公司构成。《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》规定承办大病保险“采取向商业保险机构购买大病保险的方式”，《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》也规定“支持商业保险机构承办大病保险”。可见，大病保险基金的经办主体是私人部门。但是，大病保险与城乡居民基本医保在经办主体性质方面的不同并不能改变大病保险基金管理方面的基本医保属性。按照马克思主义观点，经济关系是人们最基本、最主要的社会关系，决定了其它社会关系。因此，大病保险的资金来源从根本上决定了其基金管理的性质。如前所述，大病保险经办主体管理的基金来源于城乡居民基本医保，所以其经办主体管理的基金在性质上依然属于基本医保基金，不能因为大病保险经办主体性质与城乡居民基本医保基金经办主体性质不同就认为大病经办主体管理的基金与基本医保基金在性质上也不同，这种认识是把基金经办机构的性质等同于被管理的基金自身的性质，是不可取的。

(五)从待遇支付看，大病保险具有基本医保属性

首先，从性质方面来考察，大病保险的资金来源于城乡居民基本医保基金，这从根本上决定了大病保险的待遇支付成为城乡居民基本医疗保险待遇支付的拓展形式。从表面上看，虽然大病保险在城乡居民基本医疗保险待遇支付支付后单独由其经办机构进行待遇支付，但是由于其没有独立的筹资来源决定了大病保险待遇支付不是单独的社会医疗保险险种的待遇支付，大病保险的待遇支付充其量是城乡居民基本医保待遇支付的延伸。其次，从数量方面来考察，大病保险的待遇支付是城乡居民基本医保待遇支付程度再提高的存在形式。从大病保险的运行实践看，大病保险通常是把城乡居民基本医疗保险的待遇支付对于医药费用的报销比例再提高10%左右。如果一个医疗保障制度的共保率达到了25%左右就被认为实现了保基本的目标。*贾洪波、刘玮玮：《我国基本医疗保险共保率分析》，《中国卫生经济》2009年第10期。2015年，城乡居民基本医疗保险对患者就医目录内医药费用的报销比例以及就医总费用的报销比例分别为66.5%和57%。如果再考虑大病保险把报销比例提高10%左右，那么城镇居民基本医疗保险从待遇支付总体上来看已经实现了保基本的目标，新型农村合作医疗从待遇支付总体上来看还没有实现保基本的目标。鉴于新型农村合作医疗参保人数占城乡居民基本医保参保人数的绝大部分比例，由此可以推断，即使在考虑大病保险待遇支付提高报销比例的情况下，城乡居民基本医疗保险的报销比例应该还没有达到75%左右，那么从待遇支付方面来看城乡居民基本医疗保险保基本的目标目前还没有完全实现。因此，大病保险的待遇支付充其量是进一步提升了城乡居民基本医疗保险的待遇水平，帮助城乡居民基本医疗保险更好地实现保基本的目标。

三、大病保险与基本医保由分立走向归并的比较优势

大病医保实施存在的一些问题让我们有必要对于其继续与城乡居民基本医保分立运行还是实现与城乡居民基本医保的归并进行思考。本文认为，相对于二者分离运行来说，实现二者的归并是具有比较优势的。

(一)归并有助于为更好地实施大病保障扫清认知上的障碍

事物的本质是其与另一事物区别的根本依据。前文已经从大病保险的政策目标、保障对象、资金来源、基金管理和待遇支付五个方面全面论证了大病保险在本质上属于基本医疗保险。大病与城乡居民基本医保分立运行容易给国民造成大病保险是独立于城乡居民基本医疗保险的错觉。这种错觉一方面给政策制定和执行过程带来了困难，同时也让参保者对于大病保险政策实施的效果产生过高期望，反而不利于更好地对大病实施保障。如果实现了二者的归并，让大病保险回归基本医疗保险以更好地体现其本质属性，这有助于使包括政策制定者在内的国民消除大病保险不属于基本医疗保险这种片面的认识，从而为大病保障后续各项工作开展扫清认知上的障碍。

(二)归并有助于更好地实现城乡居民基本医疗保险保大病的政策目标

总的来看，城乡居民基本医疗保险制度实施的时间比较短。新型农村合作医疗制度从2003年开始实施，城镇居民基本医疗保险制度从2007年开始实施。这两个制度的实质性整合从2016年才开始全面推进。城乡居民基本医疗保险制度无论是整合前还是整合后的筹资水平均比较低，国家主要是从扩面方面考虑先行把制度建构起来。较低的筹资水平使城乡居民基本医疗保险制度的待遇水平相对较低，还没有能够全面实现保大病的政策目标。在最近的城乡居民医保整合过程中，各个地方通常采取整合后筹资就低不就高，待遇就高不就低的做法，这进一步对于城乡居民基本医疗保险基金平衡带来了压力。现行的大病保险从城乡居民基本医疗保险基金中划拨部分基金进行大病保障的做法无疑会进一步恶化城乡居民基本医保基金的收支平衡。结果会导致城乡居民基本医疗保险制度和大病保险均没有能力很好地保大病。如果依据大病保险的基本医疗保险属性把其与城乡居民基本医疗保险归并，则避免了分散城乡居民基本医疗保险基金，符合社会医疗保险大数定理，有利于在既有资金规模有限的前提下更好地提升对于大病的保障能力。

(三)归并有助于节约制度实施的交易成本

显而易见，把本质上同一的一套制度拆分为两套分立的制度来运行其交易成本会高于把其归并为一个制度来运行的交易成本。首先，大病保险与城乡居民基本医保归并减少了政策供给的交易成本。政策供给包括了政策决策、执行、监督、评估、反馈等多个环节，这些环节的完成均需要一定交易费用。两套分立的政策至少需要独立完成两次不同的政策供给过程，必然会导致交易费用的增加。相反，在大病保险实现与城乡居民基本医疗保险归并后，政策供给过程的交易费用会明显下降。其次，大病保险与城乡居民基本医保归并减少了参保人的交易成本。大病保险与城乡居民基本医保归并后，参保人投保、享受待遇支付等活动由归并前需要学习和适应两套不同制度的要求变为学习和适应一套制度的要求，这必然会大大节约参保者的学习成本和“皮靴成本”。再次，大病保险与城乡居民基本医保归并减少了参保人在两种制度分立情况下的心理成本。在两种制度分立的情况下，两种制度均没有充足的财力实施对大病的有效保障。在二者归并且合理分配既有基金的情况下至少会在一定程度上提升城乡居民基本医疗保险对于大病的保障能力。与两种制度分立情况下参保者对两制度满意度均较低相比，大病保险实现与城乡居民基本医疗保险归并后由于保障程度的适当提升至少会提高参保者对城乡居民基本医疗保险的满意度。参保者对于城乡居民基本医疗保险制度信心的增加有益于该制度的可持续发展以及未来实现对大病的更好保障。

四、大病保险与基本医保归后提升基本医保对大病保障能力的措施

大病保险向基本医保归并的目的不是要削弱社会医疗保险制度对于大病的保障能力，而是要通过归并实现对既有政策的扬弃以更好地提升对国民大病的保障能力。大病保险与基本医保归后可以通过改进现行的城乡居民基本医疗保险政策来进一步提升基本医保对国民大病的保障能力。

(一)对合规医药费用实施逐级递减共保率的待遇支付制度

城乡居民基本医疗保险制度虽然以大病保障为目的，其在制度实施之初主要是对目录内的住院费用进行报销，但是在后来的实施过程中也对目录内的门诊费用进行报销。现行的城乡居民基本医疗保险制度对于合规医药费用在待遇支付方面主要采取了三个方面的规定。一是起付线规定，二是共保率规定，三是封顶线规定。通过这三个规定，城乡居民在患病后经由基本医疗保险制度报销费用后自己也承担一部分费用。这种待遇支付制度目前存在的普遍问题是起付线较高，部分参保人员尤其是门诊患者的就医费用低于起付线而得不到城乡居民基本医疗保险制度报销，从而使这些参保患者对于参加城乡居民基本医疗保险的获得感下降。对于部分住院患者来说，往往是城乡居民基本医疗保险待遇支付的共保率较高，封顶线较低，从而使这部分参保患者即使在获得城乡居民基本医疗保险对于医药费用的报销后其依然面临着较重的医药费用负担。这导致部分参保的住院患者对于参加城乡居民基本医疗保险的获得感下降，也偏离了城乡居民基本医疗保险化解大病费用风险的目标。大病保险与基本医保归后，城乡居民基本医疗保险基金规模增强，为了进一步提升基本医疗保险制度对于大病的保障能力，建议取消起付线和封顶线，对合规医药费用实施逐级递减的、单一的共保率待遇支付制度。实施这种制度的比较优势在于：首先，任何一位参保患者就医后均会依据其合规医疗费用的多少得到不同比例的医药费用报销，这避免了部分参保患者就医后很少甚至从来没有报销过医药费用的情况，客观上增强了参保患者参保后从城乡居民基本医疗保险制度的获得感。在自愿参保的情况下，这种获得感对于维持城乡居民基本医疗保险制度参保率和可持续发展至关重要。其次，可以更好地化解那些合规医药费用数额较大参保患者的就医负担。这种制度设计取消了封顶线，合规医药费用数额较大参保患者可以报销的医药费用不再受有具体数额规定的封顶线的限制，而是根据共保率的大小决定其可以报销的合规医药费用数额，这实现了报销额度的动态化，对于城乡居民基本医疗保险保大病是大有裨益的。再次，可以实现保持城乡居民基本医疗保险基金平衡和提高城乡居民基本医保保障大病能力这二者之间的有效权衡。对合规医药费用实施逐级递减的共保率，这种做法使那些就医费用较少的患者共保率较高，其得到城乡居民基本医疗保险制度报销的费用就少，那些就医费用较多的患者共保率较低，其得到城乡居民基本医疗保险制度报销的费用就多。这种做法提升了城乡居民基本医疗保险制度在待遇支付方面的公平性。从总体上看，城乡居民基本医疗保险基金的收支平衡可能不会有太大变动，但是由于对于报销方式的结构性调整，那些就医费用较少的患者其个人医药费用负担可能增加，但并不会对其生活有灾难性影响，因为其合规医药费用总额本身就不高。那些就医费用较多患者的负担将大大减轻，缓解灾难性卫生支出对其生活的影响，当然就提升了城乡居民基本医疗保险对于大病的保障能力。在对合规医药费用实施逐级递减共保率的待遇支付制度后，管理部门应该动态地、及时地调整城乡居民基本医疗保险目录，以增加大病患者医疗费用合规的可能性，避免由于基本医疗目录范围不科学而人为地降低了保大病的能力。

(二)把城乡居民基本医疗保险基金的统筹层次提升为省级统筹

提升基金统筹层次扩大了分散风险的范围，有助于在不增加城乡居民基本医疗保险筹资水平的前提下更好地发挥城乡居民基本医疗保险基金的收入再分配作用，这对于提高城乡居民基本医疗保险对大病保障的支付能力客观上是有好处的。现行的城乡居民基本医疗保险制度统筹层次偏低，分散了基金规模，降低了基金对大病保障的能力。在实现城乡居民基本医疗保险制度整合之前，新型农村合作医疗制度的统筹层次为县级市。整合之前城镇居民基本医疗保险参照城镇职工基本医疗保险进行管理，城镇居民基本医疗保险的统筹层次通常是以地级市为主，一些地区还停留在县级市。2016年全国实施了城乡居民基本医疗保险制度的整合，整合后的城乡居民基本医疗保险的统筹层次并没有超越地级市的范围，唯一有变化的是部分在整合后划归人保部门管理的、在整合前由卫计委部门管理的新型农村合作医疗制度在统筹层次上由县级市提升到了地级市范围。为了进一步提高城乡居民基本医疗保险对于国民大病保障的能力，城乡居民基本医疗保险未来有必要把其统筹层次进一步提升到省级范围。统筹层次的提升在提高基金分散风险能力的同时会促使患者向上级医疗机构流动，这会导致医药费用的增加。因此，在实现城乡居民基本医疗保险基金省级统筹的同时注重做好区域卫生规划、优化卫生资源配置以形成合理的分级诊疗秩序是必不可少的。

(三)将城乡居民基本医疗保险制度实现彻底整合

中国基本医疗保险的发展战略是逐步走向统一。城乡人口基本医疗保险制度走向统一或者整合有两条路径可走。一条路径是先整合城乡居民医保，再把居民医保和职工医保进行整合。另一条路径是整合城镇职工和城镇居民医保，再把城镇人口医保和新农合进行整合。如果考虑到城乡卫生资源配置的差异，其实第二条路径可能更适合中国的实际。国家目前选择了第一条路径，那么把这条路径走好也能实现中国基本医疗保险制度的发展战略。2016年全国实施了城乡居民基本医疗保险制度的整合，大部分地区整合后的城乡居民基本医疗保险划归了人保部门管理，少部分地区划归卫计委部门管理，还有个别地方归财政部门管理。目前整合后的城乡居民基本医疗保险形成了三分天下的局面。将来有必要对其实施进一步的整合。从法律依据、基本医保长远发展与城镇职工基本医疗保险整合的必要性、监督机制、经办机构和信息系统、前期实践等方面综合考量，城乡居民基本医疗保险最好整合给人保部门管理。彻底整合后的城乡居民基本医疗保险避免了新型农村合作医疗基金与城镇居民基本医疗保险基金的分割，也避免了城乡居民基本医疗保险基金由人保部门、卫计委部门和财政部门三头管理的分割，有利于更好地发挥基金的调剂余缺能力，从而为更好地实施大病保障发挥作用。

(责任编辑：陆影)

2016-12-26

贾洪波(1976—)，北京航空航天大学社会保障研究所副研究员，经济学博士，管理学博士后，主要研究方向为社会医疗保障。

本文系2013年度国家社科基金一般项目“老龄化社会与老年健康伦理研究”(批准号：13BZX088)、2014年度国家社科基金一般项目“中国流动人口社会保障制度协调机制研究”(批准号：14BRK020)、河北省教育厅人文社会科学研究重大课题攻关项目“京津冀协同发展背景下社会保障一体化路径研究”(项目编号：ZD201616)的阶段性成果。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0070-06