上海自由贸易试验区内外医疗服务联动发展研究*

李华章，娄继权

(1.上海市浦东卫生发展研究院，上海 200233；2.复旦大学，上海 200433)

上海自由贸易试验区(以下简称“自贸区”)于2013年9月正式挂牌，在公布的《中国(上海)自由贸易试验区服务业扩大开放措施》中“试点设立外资专业健康医疗保险机构”和“允许设立外商独资医疗机构”两条信息释放了强烈的医疗行业改革信号，引起业界广泛关注。本文在研究分析国内外医疗服务模式的基础上，结合上海市医疗服务发展现状及上海自贸区外资医疗机构发展特点[1]，探索建立上海自贸区内外医疗服务联动发展模式，并提出相关策略与措施建议。

1 医疗服务及其联动的概念

目前，业界尚无医疗服务的确切定义，但专家学者们达成了如下共识[2]：狭义的医疗服务是指医护人员采用医学技术方法治疗疾病的过程，这个定义仅限于诊疗范畴。广义的医疗服务是指医护人员采用医学技术方法等防护健康的过程，包含预防、保健、康复、健康管理等以及狭义的医疗服务。本文所指医疗服务即是广义的医疗服务概念。

关于医疗服务联动的概念，当前在理论界及政策层面尚没有明确的界定，笔者在总结国内外学者研究成果的基础上认为：医疗服务联动是指在政府主导或者有关因素的作用下，为了突出医疗服务的可及性、连续性、高效性，提高医疗服务体系的整体绩效，各医疗机构在基础健康服务和专科医疗服务之间分工协作、资源共享、无缝连接、高效运行。

2 国外医疗服务联动模式经验借鉴

从20世纪70年代开始，欧美发达国家如美国、德国，以及亚洲邻国及地区如日本、新加坡、台湾等就开始了医疗资源的整合联动实践。目前已形成了比较完善、稳定的医疗资源纵向整合联动体系，其形式虽然不尽相同，但都具有“双向转诊”、“守门人制度”和“医保调控”等基本特征[3-4]。以德国为例介绍。

德国是政府、市场复合型医疗服务模式的代表。德国的医疗服务体系大致包含四个部分：一是开业医生，主要提供一般门诊检查、咨询等服务；二是医院，提供各种形式的住院治疗服务；三是康复机构，提供由医院治疗之后的康复服务；四是护理机构，提供残障人士及老年人的护理服务。德国的医院服务与门诊服务是各自独立运行的，医院只提供住院服务。在德国，政府通常鼓励患者首先到开业医生的开业诊所就医，不鼓励患者直接去医院就诊，如果开业医生认为患者需要住院治疗，患者则依据开业诊所医生的转诊单转至医院进行住院治疗。医院治疗结束后，则由康复机构、护理机构、患者的家庭医生根据患者的情况进行后期治疗。

3 国内医疗服务联动模式经验介绍

医疗资源联动整合一直是我国医改实践的焦点之一。20世纪90年代，初期的医疗资源整合具有“市场导向、自发组织、横向联合”的特点。伴随着新医改的深入、医疗服务公益性的回归，目前我国医疗资源整合已进入“政府引导、患者导向、纵向联合”的新时期，不少地区已取得了良好的成效[5]。以中国医科大学附属第一医院“协作医院模式”为例介绍。

中国医科大学附属第一医院推出的“协作医院”模式，在医疗技术、科研、教学、人才培养、质量控制、国际交流等方面为协作医院提供全方位、系统化的支持与帮助。在协作中，中国医科大学附属第一医院的对口支援内容是采用多种方式向基层医院提供技术、信息、人才及管理服务，重点解决疑难危急重症的诊治，并推动基层医院的医学科技发展；而基层医院则是推广应用来自中国医科大学附属第一医院的医疗技术、方法及管理理念，在其指导帮助下，重点处理常见病、多发病的诊治，同时不断加强医院信息化建设和医疗质量控制，逐步提高医院医疗水平和管理能力。协作医院在各自保持产权和管理独立性的基础上，通过契约方式实现互惠互利合作。

4 上海自贸区内外医疗服务联动模式探索

4.1 模式概述

以“资源共享，利益共赢，优势互补，共同发展”为宗旨，遵循差异化竞争原则，以自贸区内高端外资医疗机构和自贸区外社区卫生服务中心纵向整合联动为基础，自贸区内外各医疗机构成立“医疗服务联合体”，充分利用和发挥卫生资源效益，开展以危急难重症、康复护理及急慢性非传染疾病为重点的医疗联动协作服务。

4.2 模式机制

联合体内各医疗机构签定“双向转诊”协议，并设立“双向转诊”工作领导小组。领导小组下设“双向转诊”办公室与专职人员，落实双向转诊工作相关事宜。外资医疗机构对社区卫生服务中心转的患者建立就诊绿色通道，对转诊病人优先安排检查、会诊与治疗，并优惠减免医疗费用；定期组织专家到社区卫生服务中心进行坐诊、带教、查房及医疗技术指导；免费接收社区卫生服务中心具有相关资质的人员进修。同时，外资医疗机构应对社区卫生服务中心进行系统全面的业务指导和理论培训，组织社区卫生服务中心医务人员参加国内外学习和培训等学术活动。社区卫生服务中心将外资医疗机构作为首选定点转诊医院，同时承接外资医疗机构下转患者的康复、随访、跟踪及卫生宣教等后续服务工作。社区卫生服务中心应对外资医疗机构的特色专科与专家、新技术、新业务、高新设备以及优惠政策和医院发展动态等进行宣传，协助收集社会居民对外资医疗机构各方面的反馈意见与建议。

4.3 模式体制

联合体建立“联席会议”制度，定期召开联席会议，使自贸区内外资医疗机构与自贸区外社区卫生服务中心信息互通：一方面及时将外资医疗机构的新业务、新技术及新动态传达到社区卫生服务中心；另一方面及时收集社区卫生服务中心医护人员、患者的意见和建议，以确保双向转诊工作真正落到实处。联合体成立各医学专业委员会，定期组织开展手术指导、疑难病会诊、联合查房、业务研讨以及国内外学术交流、高端医疗技术展示与推介、免费进修、免费义诊及医院规范管理研究等系统、全方位的联动与合作，以深化医疗服务联动的内涵。利用外资医疗机构特色专科与联合体内社区卫生服务中心共同建立“联合门诊”，常规检查由社区卫生服务中心完成，外资医疗机构定期选派专家，通过坐诊、带教等形式，深入社区开展技术指导。利用社区卫生服务中心康复保健优势，在联合体内社区卫生服务中心开设“联合康复病房”，将外资医疗机构康复期的患者转到社区治疗，外资医疗机构选派专家和护理人员跟踪和指导临床诊疗及护理工作。

5 政策建议与保障措施

5.1 提高社区卫生服务中心健康服务能力

社区卫生服务的基础是对居民的健康管理，健康管理是疾病的第一道防线,也是最关键、最有效的一道“防火墙”。社区卫生服务应从以“疾病治疗”为主的医疗模式转向以“健康管理”为主的医疗模式，逐步提高居民的健康水平。提升社区健康服务能力要加强以下三个方面的转变：一是要从单纯医疗门诊向社区居民健康管理转变；二是要从简单的服务向综合服务转变；三是要从突击服务向长效服务转变。

5.2 加强全科医师培养力度

与综合性医疗机构和专科医疗机构不同，社区基层医疗机构的特点是实施全科医师制度，全科医师担任着整个医疗服务体系“守门人”的角色。目前，我国针对全科医师的培养，在意识及制度上还相对比较落后。加强全科医师培养的力度，建立健全全科医师团队，对促进社区医疗卫生服务各项功能的优质高效开展具有重要的意义。此外，非全科医学专业的医师通过全科医师培训转为社区全科医师，是组建可提供全科医疗、计划生育、护理、保健和卫生防疫等事务的全科医师团队的重要举措。

5.3 完善分级诊疗和双向转诊制度

目前，我国对“分级诊疗”、“双向转诊”制度设计及实际操作推进的并不理想，尚未建立起转诊指标量化分

级管理制度，医院往往根据自身情况自行掌握转诊病症及转诊时间。同时，还存在基层首诊难落地、医疗机构对转诊的积极性难调动、患者就医习惯难改变等问题。再加上医保制度改革和医疗体系改革配套不完善，医保报销的“杠杆”作用难以得到正常有效的发挥。因此，为推进医疗资源纵向整合联动发展，应当建立起明确、有效、可操作的分级诊疗和双向转诊制度。同时，应建立健全补偿和奖惩机制，引导各医疗机构结成利益同盟，从而确保双向转诊制度的有效落实。

5.4 引导鼓励民营医疗机构发展

应放宽医疗服务供给主体准入管制，降低准入门槛，积极引导非政府医疗服务的发展，鼓励民营医疗机构参与市场竞争，打破公立医院的垄断格局，以竞争带动服务质量的提高和医疗服务价格的合理化，以多样化、多层次的服务供给进一步满足人民群众的健康服务需求。针对民营医院在发展中所遇到的问题：一是要完善、落实推动民营医疗机构发展的意见和政策；二是要给予优质民营医疗机构医保定点单位的资格；三是要加强对民营医疗机构的监督管理，指导行业自律管理体制建设；四是要改革财税政策，对非营利性民营医疗机构给予一定的优惠政策。

5.5 加快推进商业医疗保险发展

作为整个社会保障体系的重要组成部分，商业医疗保险正逐步发挥越来越重要的社会功能。当前，我国在推进商业医疗保险发展过程中，既存在着诸多有利条件，也面临着较多挑战。一方面，商业医疗保险在国家政策的支持下，迎来了难得的发展机遇；另一方面，我国商业医疗保险发展存在着较多问题，如经营风险高、专业化程度低、操作成本大及病后理赔难等。面对这一形势，有关部门应着力开展以下几方面工作：(1)加大新医改政策宣传力度。(2)完善国家政策法律法规。(3)努力提高专业经营能力。(4)继续深化医保合作进程。(5)切实加强风险管控工作。

5.6 加强医疗服务人才队伍建设

人才队伍建设是医疗卫生服务的根本和决定因素，若没有相应的人才队伍支持，医疗服务只是“无源之水”。我国政府一向重视医疗卫生人才的培养，对医疗卫生人才队伍建设提出了众多规划意见。但从目前情况来看，我国医疗卫生人才队伍建设还有以下两方面重点工作要做。一方面，需要从总量上增加医疗卫生人才数量，以满足日益增长的多样化的医疗服务需求；另一方面，应改善人才的培养模式和市场需求存在严重脱节的现实情况，提升医学院校毕业生的职业能力。

[1] 秦艺蓉.上海自贸区外商独资医疗产业竞争力分析[J].经济师,2014(1):71-72.

[2] 沈蕾,曹建文.医疗服务品牌营销[M].上海:复旦大学出版社,2007.

[3] 顾海,李佳佳.国外医疗服务体系对我国医疗卫生体制改革的启示与借鉴[J].世界经济与政治论坛,2009(5):102-107.

[4] 余红星,冯友梅,付旻,等.医疗机构分工协作的国际经验和启示——基于英国、德国、新加坡、美国的分析[J].中国卫生政策研究,2014,7(6):10-15.

[5] 潘瑶,陈山泉,项莉.我国城乡医院联动现状及动力分析[J].中国医院管理,2011,31 (11):7-9.