升阳益胃汤治疗肺脾气虚不寐的临证经验

崔厚松 沈 艳

（河北省故城县医院·253800）

升阳益胃汤出自李东垣著《内外伤辨惑论·肺之脾胃虚方》，此方乃李东垣所创内伤学说中的代表方剂。而且《内外伤辨惑论》一书是李东垣生前唯一成书且有自序的一本著作[1]。不寐亦称失眠，是由心神失养或心神不安所致，以正常不能获得正常睡眠为特征的一类病证[2]，《中医内科学》[2]分为五个证治分型：1.肝火扰心证 2.痰热扰心证 3.心脾两虚证4.心肾不交证5.心胆气虚证。然在日常临证中，亦有一类不寐患者在辨证中证现肺脾气虚之证，笔者常常采用升阳益胃汤加减治疗，疗效确切。今介绍如下，以供同道参考。

1　证治机理

升阳益胃汤首见于[3]《内外伤辨惑论·卷中·肺之脾胃虚方》，其主治为：“脾胃虚则怠惰嗜卧，四肢不收，时值秋燥令行，湿热少退，体重节痛，口干舌干，饮食无味，大便不调，小便频数，不欲食，食不消；兼见肺病，洒淅恶寒，惨惨不乐，面色恶而不和，乃阳气不伸故也。当升阳益气，名之曰升阳益胃汤。”

肺之脾胃虚可有两种情况：一是脾虚则不能“脾气散精，上归于肺”而引起肺虚，脾与肺为土金相生的母子关系，肺气的正常宣发肃降必须依赖脾运化功能正常，故前人有“脾为生气之源”“肺为主气之枢”之说。脾和肺在病理状态下也相互影响，脾气虚而致肺气不足就是最常见的一种。病变多为虚证，由于脾土生化不足，不能滋养肺金所致，脾虚则肺气来源不足，脾胃阳气不升则不能固护肺卫之气，脾土旺，肺气复则无子盗母气之病变。二是，金虚土弱。肺为脾之子，由于肺卫之气不足经常外感六淫之邪，影响脾胃阳气的升发。即病则医药杂投伤及脾胃，而致脾胃气虚，中焦生化无力，加重肺气之不足。此为金虚而致土弱，亦属于虚证，虚则补其母，脾为肺之母，故当先补脾胃。这两种病理改变最终的结果均致“肺脾气虚”。 肺脾之气与营卫之气密不可分。

《灵枢·大惑论》[4]云：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴,故阳气尽则卧，阴气尽则寤，”“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，不得入于阴，则阴气虚，故目不暝矣”卫气的充足与正常循行主导着常人寤寐的正常节律。而脾肺之气不足，则卫气虚衰，营卫之气循行紊乱，卫气不能与营气协调，则不寐。

《灵枢.营卫生会》[4]曰：“人受之于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏之腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”“壮者之气血盛，其肌肉滑，气道通，营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝。老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不暝。”“老者之气血衰”是言老人之常态，年轻之人亦有气血不足者，而调补气血即可以治疗不寐。脾胃位于中焦，为气血生化之源，其一，荣卫之气的生成有赖于脾胃脾胃水谷之气的不断充养，所以《王九峰医案》：“胃者，卫之源”。其二，脾气升，肺胃之气降，脾肺胃升降犹如机器运转的枢纽，维护着人体气机的正常升降出入，故脾胃生化不足，或枢机不利，则易影响卫气运行而产生失眠。

李东垣在《内外伤辨惑论·卷上·辨阴证阳证》[3]中说：“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气，此六者，皆饮食入胃，谷气上行，胃气之异名，其实一也”李东垣还说[3]“故《难经》解云：心肺之气已绝于外，以其心主荣，肺主卫。荣者血也，脉者血之府，神之所居也；卫者，元气七神之别名，卫护周身，在于皮主之间也。肺绝则皮毛先绝，神无所依，故内伤饮食，则亦恶风寒，是荣卫失守，皮肤间无阳以滋养，不能任风寒也。皮毛之绝，则心肺之本亦绝矣。盖胃气不升，元气不生，无滋养心肺，乃不足之证也。”

从以上两段原文可以看出李东垣认为荣卫之气的产生皆由胃气化生而来，肺主卫，而卫气乃卫护周身之气。肺绝乃荣卫之气不足或循行障碍，不能卫外之义。皮毛之间的荣卫之气既绝，则神无所依也，神无所依，故可出现不寐一证。而荣卫之气的根本还是脾胃之气，调整脾胃之气的升降出入是完全可以治疗不寐的。

张景岳《类经·疾病类》[5]“夫阳主昼，阴主夜；阳主升，阴主降，凡人之寤寐，由于卫气，卫气者，昼行于阳，则动而为寤；夜行于阴，则静而为寐。”。

李具双[6]认为：“卫气是以胃为代表的六腑所产生的象……卫气为浮气、悍气，行脉外走四末，其特点为浮、悍和间歇性……间歇性是指卫气的活跃度在白天和夜晚不同，卫气日阳出目，目张而阳气散，夜阳行五脏，相对静伏，故人夜卧的时候抵抗力弱。”

2　药物组成

黄芪 二两半夏人参 炙甘草各一两白芍 羌活独活 防风各五钱

橘皮 四钱茯苓柴胡 泽泻各三钱白术三钱 黄连一钱

上咀，每服称三钱，水三盏，生姜五片，枣二枚，煎至一盏，去渣，温服，早饭后或加至五钱。

《太平惠民和剂局方》[7]附·宋·许洪编《指南总论》中“论合和法”对宋代的重量计算方法指出：“其方中凡言分者，即二钱半为一分也，凡言两者，即四分为一两也，凡言斤者，即十六两为一斤也”古方一钱为今之3g。此书于李东垣均在一个时代，其剂量可信。

3　方义解释

高建忠[1]认为“升阳益胃汤由补中益气汤去升麻、当归、加半夏、茯苓、独活、防风、羌活、白芍、泽泻、黄连组成，所加药物为两组：一组是升清药，独活、防风、羌活，一组是降浊药，半夏、茯苓、白芍、泽泻、黄连，本方主要对肺脾气虚，湿热内滞，中焦升降失司所致。”“本方较六君子汤增加了恢复气机升降的药物。”

在平日临证中，肺脾气虚之人，湿气阻滞于体内则卫气不能与营协和，故不寐。经常脾虚而湿滞，脉沉弱，苔白或腻，单用六君子汤或补中益气汤温补脾胃，往往服药后有火热上炎之象，如口疮或便秘等，因湿不去而脾不受补也。故取升阳益胃汤甘温健脾，风药化湿升阳，少佐黄连苦寒之降，而湿去脾健，营卫之气充足又能各循其道，则寐安矣。

4　辩证要点

不寐伴有饮食无味，不欲食，或食后胃脘痞胀，面色萎黄或晄白，大便秘或溏，脉弦或沉弱，舌淡白或稍腻。

5　临床应用

案一、吴某女43岁BMI=17.6，2016年12月8日诉：主诉失眠近9个月，刻下症见：失眠，入睡困难，睡眠浅，入睡即乱梦纷纭，活动后多气短，喜深吸气，四肢酸沉，有憋胀感，大便二、三日一行，便秘，舌质淡，苔白厚，脉沉弦，望其面色青黄，神疲，平素有慢性鼻炎病史近10年，月经量少，易反复感冒，患者为农村妇女，育有二子一女，平素劳于生计，饮食不节，

处 方： 黄 芪 20g， 半 夏 10g， 党 参 10g，炙 甘 草 10g， 白 芍 5g， 羌 活 5g， 独 活 5g，防风 5g，陈皮 4g ，茯苓18g，柴胡 3g，泽泻18g，，白术 9g，黄连 3g，藿香9 g，紫苏叶6 g，7付，复诊时诉睡眠明显好转，诸症减轻，再服7剂而愈。

按：患者长期失眠，兼有肺气不足之证。应属肺脾气虚，湿邪留滞，故在升阳益胃汤原方剂量基础上加重茯苓、泽泻的用量。此类患者便秘较常见，其因一是脾运化无力，二是因为肺为水之上源，肺气不足则不能宣发肃降水气，肺与大肠相表里，肃降之气不足则大便秘结，此类病人慎用大黄类苦寒之剂，而用升阳益胃汤则能通其大便，此正所谓“塞因塞用”也。

案二、高某男60岁2017年3月1日诊 BMI=19.7，主诉失眠近6个月，患者1年前查出左肺腺癌，手术后培美曲塞+顺铂化疗6个疗程，现于年前化疗结束，自诉自第三次化疗结束后即失眠，刻下症是：失眠，极难入睡，睡眠浅易醒，现每夜服艾司唑仑 2mg才能勉强入睡，如不服则彻夜不眠。

刻下症见：失眠、心烦易怒、自手术后动则气短，上楼时尤为明显，偶有干咳，便溏，纳差，进食不慎，时发呕逆，下午体温时常37.0-37.5左右，舌暗红苔白腻，脉弦细弱，证属肺脾气虚，兼见少阳不和而气火交郁，心神被扰，方以升阳益胃汤合柴胡桂枝龙骨牡蛎汤加减。

黄芪18g，半夏9g，党参9g，炙甘草12g，白芍15g，羌活6g，防风6g，陈皮 12g，茯苓12g，泽泻12g，柴胡12g，黄连6g，黄芩12g，龙骨24g，牡蛎24g，桂枝 9g，苍术 12g，山药 12g。

7剂后，睡眠明显好转，已经不需要服艾司唑仑即能入睡。 共服药4次，失眠、气短、便溏均愈。

李东垣认为[3]“遍观《内经》中所说，变化百病，其源皆由喜怒过度、饮食失节，寒温不适、劳役所伤而然。”高建忠认为[1]这段话指出了东垣内伤学说的病因：喜怒过度、饮食失节，寒温不适、劳役所伤。不寐虽有外感引起的，然日常诊治大多数为内伤所致，笔者所在为基层医院，广大农民患者居多，而不寐又以女性患者居多，此类肺脾气虚不寐患者多因家庭琐事忧思过度，田地劳动繁重加之饮食失节而致，肺脾气虚证较为多见。

而肺脾气虚证的不寐与心脾两虚的归脾汤证不寐亦有区别，升阳益胃汤偏于脾虚及肺 ，脾虚而气短，病在于气分；而归脾汤是脾虚及心，脾虚而心悸，病在于血分。升阳益胃汤舌质淡苔白或腻，归脾汤舌质暗红苔薄白，而归脾汤脉细多见，两方以此为辨。

不寐虽是患者之主诉，然不是我们的辨证及处方的主症，其主症必是肺脾气虚之症时，用此方方可见效。然升阳益胃汤应用亦不囿于不寐之证，凡在临证中见眩晕、心悸、胸痹、 胃痛、痞满、头痛、消渴等内科病辨证为肺脾气虚均可单独应用或与他方合用，用之得当，效如桴鼓。正所谓“同病异治，异病同治”。

[1] 高建忠 著.读内外伤辨惑论[M].北京：中国中医药出版社，2015:1

[2] 吴勉华等 主编.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2012：149

[3] 王军等 点校.金元四大家医学全书上册[M]天津：天津科学技术出版社，1996:537

[4] 尚志钧等 整理.中医八大经典·灵枢经[M]北京：华夏出版社，1994：135，101

[5] 张景岳 著.类经[M].北京：人民卫生出版社，1996:212

[6] 李具双.营气卫气的体、象之辨[J].中国中医基础医学杂志，2016,22（1）：7

[7] 刘景源 点校.太平惠民和剂局方[M]北京：人民卫生出版社，1985:409