Evans综合征患者血清多种抗体致配血困难

马印图,王更银，李 烛，张 怡，李莉华

Evans综合征患者血清多种抗体致配血困难

马印图,王更银，李 烛，张 怡，李莉华

目的 探讨血清产生多种抗体的Evans综合征(Evans syndrome， ES)患者血型血清学特点及解决方法。方法 对我院1例因血清产生多种抗体致配血困难的ES患者资料进行回顾性分析。结果 58岁女性，因渐进性皮肤黄染1个月、血红蛋白及血小板计数低，以贫血原因待查收入院。因贫血严重需要输血，但发现血型鉴定正反定型不相符和交叉配血困难，经查患者血型为O型,Rh阳性,表型为CcDEE，血清中除了含有温冷混合型自身抗体和血小板抗体外，同时还产生了类同种抗-E抗体。后经筛选O型CcDee表型的洗涤红细胞适当加温输注，未出现输血不良反应。结论 ES患者血清可产生多种抗体,造成临床输血前血型鉴定和交叉配血困难,很难获得完全相合的血液进行输注；对于此类患者应尽量避免输血,如必需输血则应选择避开类同种抗体的洗涤红细胞输注。

Evans综合征；输血；血型抗原；类同种抗体；自身抗体

临床上将免疫性血小板减少症(immune thrombocytopenia， ITP)同时合并自身免疫性溶血性贫血(autoimmune hemolytic anemia， AIHA)称为Evans综合征(Evans syndrome， ES)[1]，发病机制不详，多数与自身抗体破坏及细胞免疫有关。ES主要分为原发性和继发性两种，以贫血、黄疸为主要临床表现，血常规显示血小板减少、网织红细胞和巨核细胞增多，直接抗球蛋白试验(Coomb's试验)阳性。患者自身免疫功能紊乱，体内往往同时存在多种抗体,输血前血型鉴定和交叉配血困难。近期我院收治了1例ES患者,因贫血、皮肤黄染就诊当地医院，但因未能正确鉴定血型转我院,经多方面血型血清学检测，鉴定出患者体内产生了复合抗体，经筛选主侧相容性洗涤红细胞输注，未出现输血不良反应，输注效果满意，现报告如下。

1 病例资料

女,58岁。因咽痛、乏力1年，皮肤黄染1个月就诊。1年前患者因咽痛、乏力在当地诊所以上呼吸道感染予头孢菌素类药物静脉输注抗感染治疗(具体药物不详)，期间病情反复。近1个月出现皮肤黄染且进行性加重入我院。查体：重度贫血貌,全身皮肤、黏膜未见散在出血点,口腔黏膜苍白，浅表淋巴结未及增大,心、肝、肺、肾未见明显异常。查血白细胞2.9×109/L,红细胞1.27×1012/L,血红蛋白52 g/L,血小板54×109/L；凝血五项基本正常；Coomb's试验(+)；乳酸脱氢酶2631 U/L，总胆红素76.8 μmol/L,直接胆红素5.00 μmol/L,间接胆红素65.3 μmol/L；酸溶血试验和糖水试验均(-),尿含铁血黄素试验(+)。尿隐血试验(++)，尿蛋白(+)。外周血分类计数以有核红细胞为主，骨髓象提示红系增生活跃。询问病史得知近2个月尿色呈洗肉水样。结合病史和临床检查结果诊断为ES。由于患者贫血比较严重,申请输血治疗。

2 血清学鉴定情况

2.1 试剂与方法 抗-A、抗-B单抗试剂、2-巯基乙醇(2-Me)、抗球蛋白试剂、抗体筛选细胞、谱细胞购自上海血液生物医药有限责任公司,人源抗-A、抗-B、抗-AB为本检验室自制，抗-H、A、B、O型标准红细胞、ABO/Rh血型定型检测卡及Rh因子分型卡购自江阴力博医药生物技术有限公司,RhD(IgM+IgG)试剂购自美国Immucor公司，低离子/抗球蛋白卡购自瑞士DiaMed公司。交叉配血试验、唾液血型物质分析、吸收放散试验、抗体筛选与抗体鉴定等操作均严格按照试剂盒说明书和标准操作规程进行[2-3]。

2.2 血型鉴定 采用经典试管法和微柱凝胶血型卡进行血型鉴定。试管法分别于4℃、室温、37℃下进行,患者ABO血型正定型红细胞与标准抗血清均出现凝集反应，反定型患者血清与Oc和自身c亦出现凝集反应,提示患者血清中含有自身抗体和ABO系统以外的不规则抗体,自身红细胞在体内已经被抗体致敏。将患者红细胞进行热放散后再与抗-A、抗-B和抗-AB试剂反应均未出现凝集反应，与抗-H血清呈强阳性反应，判定患者血型为O型，Rh因子分析结果显示Rh表型为CcDEE。

2.3 Coomb's试验 取患者红细胞充分洗涤后配成0.8%浓度，取50 μl加入低离子抗球蛋白卡中，同时做阴阳性对照和自身对照，立即离心，结果呈(++++),试管法自身对照呈(±),单抗-IgG试验呈(++++),抗-C3d试验呈(++)。证实红细胞表面被大量IgG抗体和少量补体抗体致敏。

2.4 唾液血型物质分析 取患者唾液于洁净试管内，在56℃水浴中30 min灭活补体,离心收集上清液,分别与效价为64的人源抗-A、抗-B、抗-H血清进行唾液中和试验，采用微柱凝胶检测法评价抗血清效价的变化[4]。结果显示，抗-A、抗-B血清中和反应前后与Ac、Bc凝集效价未发生变化，抗-H血清与Oc反应呈(-),表明患者为分泌型，唾液中只有H血型物质，不含有A、B血型物质，间接证实患者血型为O型。

2.5 抗体筛选与鉴定

2.5.1 抗体筛选试验：取患者血清与3组筛选红细胞进行凝集反应，试管法立即离心结果呈较强凝集，在微柱凝胶卡中与Ⅰ号细胞凝集反应为(++)，与Ⅱ、Ⅲ号细胞凝集反应均为(+++),与自身对照凝集反应为(+++),反应格局有差异。患者血清经2-Me处理后再与抗筛细胞进行凝集反应，结果与Ⅰ号细胞凝集反应为(+)，与Ⅱ、Ⅲ号细胞凝集反应均为(++),与自身对照凝集反应为(++)。采用乙醚放散收集患者红细胞放散液备用，取放散后的红细胞与自身血清进行吸收试验，取吸收试验前、后患者的血清分别与筛选红细胞在抗球蛋白介质中反应。从反应格局判断,患者血清经2-Me处理前后以及自身红细胞吸收前后与抗筛细胞凝集反应强弱有所改变,提示该患者血清中同时含有冷/温反应自身抗体和同种抗体。

2.5.2 抗体鉴定试验：留取上述吸收前后的患者血清和红细胞放散液与谱细胞进行反应，采用盐水介质法和低离子抗球蛋白法鉴定，患者红细胞充分洗涤后与自身血清进行吸收试验，比较血清吸收前后与谱细胞反应格局的变化，同时比较红细胞放散液与谱细胞反应情况。根据患者血清吸收前后以及放散液与谱细胞的反应格局,鉴定出患者血清中存在混合抗体，同时与E抗原阳性的红细胞均出现凝集反应。

2.5.3 抗体特异性确认试验：采用经典的吸收放散试验，取患者的红细胞与自身血清进行反应吸收自身抗体，吸收后红细胞用乙醚放散，放散液与9组特殊细胞进行不同试验，结果显示患者血清在盐水介质中与9组细胞立即离心，均出现不同程度凝集反应，而放散液与9组细胞在间接抗球蛋白试验中与ee抗原纯合的红细胞不反应，与含E抗原的红细胞出现凝集反应，与Ee细胞凝集反应强度弱于与EE抗原纯合的红细胞，具有明显的剂量效应。结果符合IgG型抗-E抗体的特性，而患者Rh表型为CcDEE，自身含有E抗原，因此确定该抗体为类同种抗-E抗体。

2.6 抗体效价测定 取患者血清与O型Rh表型为CcDee的红细胞反应测定非特异性抗体效价，结果在4℃条件下为32,室温下为16,37℃下为2。将患者血清采用O型CcDee表型的红细胞37℃吸收后再与CcDEE表型的红细胞反应，测定IgG型类同种抗-E抗体效价为32。

2.7 血小板抗体检测 采用固相凝集法检测血小板抗体[5],结果为阳性,提示患者血小板减少是由于体内产生了血小板抗体所致。

2.8 交叉配血试验 经上述血清学试验，最终鉴定该患者血型为O型，Rh阳性(CcDEE),血清中除了含有自身抗体和血小板抗体外，还产生了类同种抗-E抗体,选择O型CcDee表型的红细胞与患者吸收后血清做主侧配血，结果相合，适当加温输注2单位洗涤红细胞，未见输血不良反应。

3 讨论

ES患者机体的免疫功能处于失调状态，病因可能与病毒感染或长期服用某些药物有关，体内可能会产生多种抗体,这些抗体作用于血小板和红细胞表面导致血小板减少和溶血性贫血[6-7]。ES最主要临床表现是血红蛋白和血小板同时减少，症状与很多血液病相同，在鉴别上首先要判断其溶血的性质。此病尿含铁血黄素试验阳性，网织红细胞计数、间接胆红素及乳酸脱氢酶升高，骨髓细胞学表现为增生性骨髓象，幼稚细胞极少见。ES免疫功能检查多异常，一般表现为Coobm's试验阳性，补体、免疫球蛋白和自身抗体异常。治疗上应用糖皮质激素和免疫抑制剂治疗有效[8]。

综合分析该患者病史、临床表现和血清学检验结果,最终判定为伴有冷凝集素的温反应自身抗体引起的AIHA，体内还同时产生了类同种抗-E抗体，造成血型鉴定正反定型不相符和交叉配血困难。Rh血型是临床输血中最为复杂的一个血型系统，文献资料显示，由于妊娠或输血而产生Rh系统同种抗体的现象在临床上较常见[9-10]，产生类同种抗体的情况十分罕见[11-12]。类同种抗体被认为是介于同种抗体和自身抗体之间的一种抗体，既能够与红细胞表面的某种血型抗原发生特异性凝集反应，又能够与自身红细胞出现凝集反应，具有自身抗体的特点，而抗体的特异性和自身血型抗原表型相矛盾。国家血型参比实验室一项有关257例红细胞温反应自身抗体的血清学特点的回顾研究显示，产生类同种抗体者占8.6%，大部分抗体的特异性表现为Rh系统，少部分属于Kidd和MN系统[13]。某些继发性AIHA多发生在感染、自身免疫性疾病和应用某些药物后，红细胞在受到外界因素影响，可能产生某种血型抗原类似物[14]。本例有感染和长期服用药物史，推测类同种抗体的产生可能与此有关。

在本例血型血清学鉴定过程中我们体会到：当血型鉴定正反定型不相符时,正定型可以通过红细胞放散试验去除表面附着的异常免疫球蛋白来解决,反定型可以通过自身红细胞反复吸收放散试验或改变反应温度和反应介质来区分抗体性质,必要时可检测血型物质、行家系调查、增加人源抗血清以及自身对照试验辅助血型鉴定。如果存在高效价自身抗体会掩盖同种抗体,需要反复进行自身红细胞吸收试验来排除自身抗体干扰,以此区分抗体的类型和特异性。此外，结合患者临床表现，全面了解服药史和输血史，有利于分析不规则抗体产生的原因，准确的血型鉴定和交叉配血，及时为患者提供安全的血液。ES患者往往无法获得完全相合的血液进行输注，在未准确鉴定血型和行抗体筛查的情况下不能轻易输注血液。如患者必需输血，应选择避开类同种抗体的洗涤红细胞输注,而不必考虑患者自身的Rh表型,这样的红细胞输注可以明显延长体内存活时间[15-16]。对于含有高效价冷反应自身抗体患者应采取加温输血，以确保临床输血的安全性与有效性。

[1] 张之南,沈悌.血液病诊断与疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,2007:68-71.

[2] 丁苏鄂．常用血清学技术[M]∥刘达庄．免疫血液学.上海:上海科学技术出版社，2002:194-220．

[3] 中华人民共和国卫生部．中国输血技术操作规程(血站部分)[M]．北京:人民卫生出版社，2001:40-65.

[4] 马印图,李莉华,李玉秋,等.微柱凝胶检测技术检测茵栀黄口服液中血型物质的含量[J].解放军医药杂志,2014,26(2):85-86.

[5] 江素君,吕豪.输血前检测血小板抗体的临床研究[J].临床血液学杂志,2015,28(12):1053-1054.

[6] 董恂玮,张立鹏,赵玉平,等.84例成人Evans综合征临床资料分析[J].中华血液学杂志,2010,31(7):475-477.

[7] Seif A E, Manno C S, Sheen C，etal. Identifying autoimmune lymphoproliferative syndrome in children with Evans syndrome: a multi-institutional study[J].Blood, 2010,115(11):2142-2145.

[8] 胡亚美，谢建军.免疫性溶血性贫血[M]//胡亚美，江载芳，褚福棠.实用儿科学.7版.北京:人民卫生出版社,2012:1775-1777.

[9] 王钰箐,蔡晓红,龚淞颂,等.46346名患者不规则抗体筛查结果及分析[J].中国输血杂志,2015,28(8):1004-1006.

[10]李军,周勇,胡月圆,等.新生儿溶血病血清学变化特征分析[J].中国新生儿科杂志,2015,30(2):108-111.

[11]黄海东，李婉红，王丽阳，等.Rh血型系统类抗体在临床输血中的检测与研究[J].中国卫生检验杂志,2016,26(1):62-63.

[12]章昊,葛洪达.Rh类抗体在临床输血中的研究[J].实验与检验医学,2014,32(1):14-16.

[13]向东,刘曦,王健莲,等.红细胞温自身抗体的血清学特点分析及配血对策[J].中国输血杂志,2008,21(12):924-926．

[14]刘婵娟,刘玉峰,李白,等.儿童Evans综合征8例临床分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2015,20(4):203-207．

[15]Mary A．Direct Antiglobulin Testing: Systematic Problem-Solving[M]∥Sally V. Rudmann Serologic Problem-Solving: A Systematic Approach for Improved Practice.AABB Press Bethesda，Maryland，2005:87-88．

[16]李力.红细胞血型类同种抗体与输血[C]//中国输血协会第六届输血大会论文集,2012:109．

050082 石家庄，解放军白求恩国际和平医院输血科(马印图、王更银、李烛、张怡)；050071 石家庄，河北省血液中心检验科(李莉华)

李莉华，E-mail：15931096399@163.com

R593.9

B

1002-3429(2017)07-0104-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.07.032

2016-12-11 修回时间：2017-03-11)