后腹腔镜肾部分切除术10例总结

郑树江，安海泉，曲 军*

（呼伦贝尔市人民医院，内蒙古民族大学呼伦贝尔临床医学院，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

后腹腔镜肾部分切除术10例总结

郑树江，安海泉，曲 军*

（呼伦贝尔市人民医院，内蒙古民族大学呼伦贝尔临床医学院，内蒙古 呼伦贝尔 021008）

目的探讨后腹腔镜肾部分切除术（RLPN）的临床效果及安全性。方法 对10例RLPN的病例进行总结、分析，并对其肾脏热缺血时间、手术时间、术中出血量、病理切缘阳性和并发症发生率、住院时间、平均恢复时间进行总结；并复习文献，与传统的开放性肾部分切除术（OPN）相同指标相比较。结果 10例患者除1例因肿瘤巨大、术中出血多改开放手术外，其余9例全部通过后腹腔镜完成手术。随访6个月～15个月，肿瘤均无复发，患肾无萎缩表现。结论 RLPN具有创伤小、出血量少、术后住院时间短、并发症少等优点，但手术时间及肾脏热缺血时间长于开放手术，临床效果与开放肾部分切除术相同。

后腹腔镜；肾部分切除；效果

选取我院泌尿外科肾脏肿瘤患者10例进行了后腹腔镜肾部分切除术（RLPN），现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2015年3月至2015年12月泌尿外科进行了后腹腔镜肾部分切除术（RLPN）肾脏肿瘤患者10例，其中年龄42～68岁，平均57.6岁，其中男6例，女4例。术前诊断肾错构瘤2例，肿瘤分别为右肾下极直径约6 cm、左肾下极直径约7 cm；肾癌8例，内生性生长1例，位于左肾中上极，直径约2.5 cm；外生性生长7例，左肾上极1例，直径约4.5 cm，左肾中极1例，直径约2.0 cm，左肾下极2例，直径分别为2.5 cm、2 cm；右肾下极3例，直径分别为2.5 cm、2.5 cm、4 cm。

1.2 治疗方法

术前均留置胃管、尿管，全麻，健侧卧位，抬高腰桥，先取腋中线髂脊上2cm做第一个切口，用血管钳钝性分离各层进入腹膜后间隙，示指扩张推开腹膜、胸膜返折处后后再置入人工气囊进行扩大腹膜后腔，在示指引导下分别在腋后线、腋前线处做切口置入F5及F12 Trocal（一般右手操作处置入F12 Trocal），腋中线处切口置入窥镜，双7号线缝合腋中线处切口防止漏气。认真清理腹膜外脂肪，打开肾周筋膜，游离肾脏及肾动脉，切除前充分游离肿瘤，暴露出足够的肾包膜并加以保护以便于缝合，切除前使用肾动脉阻断钳阻断肾动脉（注意存在复肾动脉的可能）后开始计时；尽量使用剪刀锐性切除肿瘤，恶性肿瘤连同周围正常肾组织0.5 cm左右切除肿瘤，错构瘤可紧贴瘤体假包膜进行切除，切除后有明显的动脉出血可使用钛夹及双极止血，必要时3～0可吸收线“8”字缝合止血，小的出血直接缝合止血即可。

缝合时使用倒刺线连续缝合、Hem-o-lok夹打结，根据肿瘤生长的不同位置在肾脏部分切除后采取不同的缝合方法：（1）外生性肿瘤肾癌切除术后多采取内外双层缝合，肾错构瘤切除术后可采取较大圆针“兜底”全层缝合止血；肾上极肿瘤切除后采取“左右缝合法”，创面形成较为整齐的纵线；肾下极肿瘤切除后充分游离肾脏后将肾脏放平采取“上下缝合法”，创面形成较为整齐的横线；肾脏中极肿瘤采取“打井式”切除，兜底连续缝合，创面形成较为整齐的纵线。

（2）内生性肿瘤根据术前阅片测出肿瘤距肾脏上下极及肾门的距离，术中使用剪短的输尿管导管（上有距离刻度）测出肿瘤位置进行切除，切除后缝合方法根据肿瘤生长的不同位置方法同外生性肿瘤。

2 结 果

所有病例均经腹膜外入路，行后腹腔镜肾部分切除术，9例顺利完成，其中肾动脉两支者2例，1例左肾下极直径7 cm的肾错构瘤病人因术中出血较多改开放手术，无1例出现术中其他脏器副损伤，并发症发生率10%。肾脏热缺血时间为20～60 min，平均44分钟；手术时间2～5小时40分，平均4小时5分；术中出血量50～1000 mL，平均155 mL，术中输血1例。术后排气开始进食，绝对卧床3～4天，4～5天拔除引流管，术后住院7～9天，恢复良好；病理回报与术前诊断一致；平均恢复时间4周。通过统计学分析，RLPN组在术中出血量、并发症发生率、平均恢复时间上少于OPN组；但在手术时间、肾脏热缺血时间上长于OPN组。在肿瘤复发率上无显著差异。

3 讨 论

肾部分切除术是治疗早期肾脏肿瘤、孤立肾肿瘤、肾功能不全肾肿瘤的重要手术方式。但要根据肿瘤大小、位置、患者情况、医生经验决定是否行肾部分切除术，疗效同根治性肾切除术[1]。行肾部分切除术时，只要完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。很多文献认为RLPN适合肿瘤直径小于4 cm即T2a期的肾癌[2]；“外生型”肿瘤可以适当放宽指征[3]，但手术风险相对增加，我们在实践过程中适当的放宽了肾脏错构瘤的切除指征，结果1例直径7 cm的肾下极肿瘤在RLPN过程中因出血较多改开放手术切除，术中进行了输血，增加了很多风险。所以RLPN手术指征的掌握至关重要，术前要经过仔细的评估，要以完整切除肿瘤保留肾单位并能保证患者安全为目标。

我们在实际操作中改进缝合方法：（1）使用“倒刺线”连续缝合，缝线不会回缩，避免过度牵拉肾脏；（2）尽量避免二次阻断肾动脉，Hem-o-lok夹夹线打结，减少打结及缝合时间，缩短肾脏热缺血时间。（3）术中创面要对合整齐，止血确切，减少术后、术后出血几率低，绝对卧床三天即可下地活动，实现真正微创。

我们认为，如何开展好RLPN，应根据医院所具备的腹腔镜技术、器械及患者的具体情况而定，该技术更适合在具备条件及后腹腔镜技术成熟的医院开展；条件不具备的医院仍应以OPN为主，亦可开展手辅助RLPN。

[1]那彦群,叶章群,孙颖浩,孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2014版)[M].北京:人民卫生出版社,2013:6-7.

[2]谢宗兰,董传江,董自强,等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗小肾癌的临床效果研究[J].局解手术学杂志,2015,24,6:634-636.

[3]麦海星,陈立军,曲 楠,等.后腹腔镜下肾部分切除术治疗肾肿瘤的疗效分析(附24例报告)[J].解放军医学杂志,2011,36(4):390-393.

Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy: a summary of 10 cases

ZHENG Shu-min, AN Hai-quan, QU Jun＊

(Hulun Buir People's Hospital, Inner Mongolia University for the Nationalities, Hulun Buir Clinical Medical College,Neimenggu Hulunbeier 021008,China)

ObjectiveDiscuss the clinical efficacy and safety of the Rear Laparoscopic partial nephrectomy(RLPN). Method Analyze 10 RLPN cases,summarize the Kidney warm,ischemia time,operative time, blood loss,pathological positive margin and morbidity,hospital stay and average recovery time,review the literature and compared with the conventional open partial nephrectomy (OPN) the same metrics.Results Except one patient with a huge tumor, bleeding more open operation outside,all of nine patients pass the RLPN.Followed 3 to 12 mouths,there was no recurrence of the tumor and no shrinking performance.Conclusion the advantage of RLPN is trauma,less bleeding,shorter hospital stay, fewer complications.however,the time of Surgery and kidney warm ischemia is longer than open surgery,Clinical results is similar to open partial nephrectomy.

Retroperitoneal laparoscopy;Partial nephrectomy;Effect

R737.11

A

ISSN.2095-8242.2017.053.10308.02

*通讯作者：曲军

本文编辑：赵小龙