飞秒激光辅助角膜内皮移植手术配合与体会

王海莹，李 静，张 迎，刘明娜，刘 新，高 华*

（山东省眼科医院角膜屈光手术科，山东 济南 250021）

・论 著・

飞秒激光辅助角膜内皮移植手术配合与体会

王海莹，李 静，张 迎，刘明娜，刘 新，高 华*

（山东省眼科医院角膜屈光手术科，山东 济南 250021）

目的 探讨飞秒激光辅助角膜内皮移植手术配合要点及方法。方法 分析和总结了45例飞秒激光辅助角膜内皮移植术的术前准备、术中配合、术后护理工作及护理体会。结果 通过充分的术前准备及熟练掌握术中配合45例患者都顺利完成手术，术后一周角膜植片透明，视力提高，治疗效果满意。结论 充分的术前准备、熟练的术中配合提高了手术医生的操作速度、以及术后的正确处理是手术成功的有力保障。

飞秒激光；辅助；角膜内皮移植手术

大泡性角膜病变（bullous keratopathy，BK）的传统治疗方法是穿透性角膜移植术（penetrating keratoplasty，PK）[1]，但PK术后存在植片排斥、术后散光大等问题。近年来创建的角膜内皮移植术（endothelialkeratoplasty，EK），选择性替换病变的内皮细胞，保留健康的上皮和基质组织，降低了PK手术并发症的发生率。飞秒激光自2000 年应用于临床，近年来我院不仅用于角膜屈光手术，还利用飞秒激光制备角膜植片，采用后弹力层撕除角膜内皮移植术治疗大泡性角膜病变，其特点为制作3mm的角膜缘隧道，植片无缝线，只需缝合隧道口。角膜地形图测量结果显示该手术比穿透性角膜移植（penetrating keratoplasty，PKP）能更好地维持术后眼表形态的稳定，更有效减少术后角膜散光[2]。我院对45例大泡性角膜病变患者施行飞秒激光辅助角膜内皮移植术，取得满意的疗效，现将手术配合与护理体会报告如下。

1 对象和方法

1.1 对象回顾

收集2013年12月至2015年12月在我院行飞秒激光辅助角膜内皮移植术患者45例（45只眼），男23例，女22例，年龄25～84岁，平均52岁。45例均是大泡性角膜病变，在球周阻滞麻醉下顺利进行飞秒激光辅助角膜内皮移植术。

1.2 手术方法

1.2.1 植床制备

用适当直径的环钻在术眼角膜上皮表面压一印痕，用来标记角膜后弹力层削除的范围，采用钻石刀于10点角巩膜缘作3 mm大小角膜隧道口进入前房，粘弹剂Healon/viscoat 支撑前房，用后弹力层削除钩沿环钻切痕划出内皮，将后弹力层及内皮细胞层削除干净，并用镊子将其夹出，平衡盐溶液（BSS）将前房内的粘弹剂彻底冲洗干净。

1.2.2 供体植片的制备

设置飞秒激光切削直径、厚度、边切角度等参数。将粘弹剂注入人工前房上端保护角膜内皮，然后将供体角膜片（新鲜植片）放于人工前房上，采用注射器推注角膜保护液使人工前房内形成眼内压，并稳定。摆放在操作台上，调节压平锥与负压吸引环嵌合良好后，发射飞秒激光环切角膜，切削完成后用镊子取下前板层角膜备用于板层角膜移植，剩下带少部分基质的内皮组织剪下作为内皮植片。

1.2.3 供体植入

将角膜内皮放置在推注器前端的载体上，内皮细胞面朝上，滴加少许粘弹剂，旋转推注器末端的旋钮，将角膜内皮卷曲后收缩入推注器的鞘内，推注器旋转180度后通过角膜隧道口伸入前房，缓慢将折叠的内皮植入前房内，缝合角膜隧道切口，注入少量液体加深前房，向前房内注入消毒空气展平植片，调整植片位置与后弹力层削离区吻合。

2 护 理

2.1 术前准备

2.1.1 手术器械准备

手术前需准备的特殊器械，包括人工前房、一次性病人无菌接口组件（PI）、环钻、钻石刀、内皮推注器、后弹力层削除钩、备另一辅助手术台，用于制作供体植片。并对显微镜、飞秒激光机进行调试确保性能良好。

2.1.2 病人准备

病人迫切解除病痛，但对手术有恐惧心理。根据病人所表现出来的心理反应采取相应的心理护理。担心手术疼痛及预后往往是病人最常见及突出的心理问题。手术护士术前一天进病房访视，向病人简单介绍手术方式、麻醉效果、手术过程及时间，耐心回答病人的疑问，取得充分理解和配合，向病人说明手术的目的。嘱病人术中不要憋气、咳嗽或打喷嚏，以免眼内压升高，影响手术进程，如有此现象指导病人可用舌头顶住上腭，深呼吸。无法避免时应告知医生暂停手术操作，因为剪除植床时应尽可能整齐、接近圆形，才能保证术后植片与植床的良好吻合[3]。同时评估病人全身情况，发现严重紧张的病人应在术中注意。

2.2 术中护理和配合

2.2.1 术中病人的护理

病人洗患眼后，协助平躺手术床上，上肢用床单裹住，固定于身体两侧，防止无意抬臂，污染术野。下肢自然舒展。摆好头位，使额部与下颏在同一水平面。给予2～3 L/min氧气吸入，并观察病人的生命体征。对于紧张病人指导深呼吸，并可握住病人的手，使其有安全感。在制作植片时向病人解释，嘱其闭目休息，保持情绪稳定。

2.2.2 植片制作环节的配合

用另一辅助手术台制作植片，供体材料直径约14～19 mm，存放在4℃无菌角膜保存液中。供体材料上手术台要严格无菌技术操作，由巡回护士将瓶口消毒后，器械护士用注射器抽取5 ml的无菌角膜保存液，将其注满人工前房的管腔后，关闭人工前房一侧的管腔阀，在人工前房的顶部，注少许粘弹剂Healon/viscoat保护角膜内皮，再将供体角膜盖在人工前房的顶部，从另一侧的管腔内推注角膜保存液形成眼内压后，关闭管腔阀。准备A超用以测量供体角膜厚度，探头和连线必须用75%酒精反复擦拭消毒5遍后晾干再测量。飞秒激光环切供体角膜时器械护士协助形成负压，顺利完成植片制作，植入植片。术中护士紧紧围绕手术的每个步骤，密切配合医生，及时提供所需物品。

2.3 术后护理工作

2.3.1 对病人的护理

手术完毕，术眼涂妥布霉素地塞米松眼膏后绷带包扎，协助病人平车转移至病床，避免头部大幅度运动和挤压眼睛。术后第l天观察术眼非常重要[4]。所以向病人讲解术后保持面朝上，并保持平卧位，指导病人平卧仰视一个点，目的是使前房空气泡向上顶住植片与植床紧贴在一起，防止植片移位。

2.3.2 器械清洗和保养

（1）显微器械：根据消毒技术规范去污、清洗、灭菌[5]；显微器械轻拿轻放，钻石刀等贵重精细器械，要单独清洗。清洗方法：用1:200多酶清洗液经超声清洗5 min后用纯净水冲洗干净，干燥后放在显微镜下检查有无损坏，精细部位套保护套。最后清洁显微镜、关节回位。（2）特殊器械：人工前房有管腔需用纯净水加压彻底冲洗干净，防止腔隙内存留污垢，清洗完毕吹干，高压灭菌。

3 结 果

以术中内皮植片能与植床良好贴附，术毕放出大部分前房中空气后植片仍不出现移位为手术成功的指标[6]。45例飞秒激光辅助角膜内皮移植病人，治愈率100%。45例全部的植片保持透明或半透明。术后第一天34例病人植片和植床贴合良好，11例病人因植片翘起或移位再次复位后贴合良好，并在术后一周角膜荧光素染色阴性，所有病人术后视力都有不同程度的提高。

4 护理体会

大泡性角膜病变是由于眼内手术、角膜外伤、感染、先天异常等各种原因造成角膜内皮细胞广泛损伤，失去液体屏障的主动液泵功能，引起角膜基质和上皮下持续性水肿的一类致盲性眼病[7]，发病期间有剧烈疼痛、异物感、畏光、流泪等刺激症状。飞秒激光辅助角膜内皮移植手术是治疗大泡性角膜病变的一种新的手术探索，其精确度更高、手术时间更短，同时术前心理疏导、手术精细的护理配合、术后体位护理，大大提高了手术的成功率。因此充分的论证了护理配合对于手术成功与愈后情况起着至关重要的作用，直接影响病人的生活质量。

[1] 陈家祺,邵应峰,王 铮,等.角膜深板层内皮移植术的临床初步研究.中华眼科杂志,2004,40(3):147-150.

[2] Jonas JB,Rank RM,Budde WM.Visual outcome after allogenic penetrat-ing leeratoplasty[J].Graefes Arch Clin Exp Ophth almol,2002,240:302-307.

[3] 黄 庭,陈家祺,王玉娟,等.小切口无缝线深板层角膜内皮移植术的疗效观察.中华眼科杂志,2007,43(2):118-122.

[4] Terry MA,Ouseley PJ.Deep hmdlar endothelial keratoplasty(DLEK):earlytⅧ nplicationaandtheirnmnagenmnt. Cornea,2006,25:37-43.

[5] 中华人民共和国卫生部,消毒技术规范[S].2002,5,156-157.

[6] 黄 挺,高 娜,张 鸿,等.角膜后弹力层剥除内皮移植术与深板层角膜内皮移植术远期疗效的比较.中华眼科杂志,2012,48(10):920-923.

[7] 赵长霖,薛春燕,徐欢欢,等.飞秒激光辅助角膜内皮移植术治疗大泡性角膜病变的疗效观察.国际眼科杂志,2016,16(2):335-338.

本文编辑：王 琦

The coordination and experience of femtosecond laser-assisted endothelial keratoplasty

WANG Hai-ying, LI Jing, ZHANG Ying, LIU Ming-na, LIU Xin,GAO Hua＊
(Eye hospital of shandong province corneal refractive surgery,Shandong Jinan 250021,China)

Objective To discuss the key points and methods of operative coordination of femtosecond laserassisted endothelial keratoplasty.Methods Analysis and summary the preoperative preparation, intraoperative cooperation, postoperative nursing care and nursing experience of 45 cases of femtosecond laser assisted corneal endothelial transplantation.Results Through adequate preoperative preparation and full practices of intraoperative cooperation, 45 surgeries were successfully completed. All patients’ corneal graft were still clear with improved visual acuity one week after the operation. Thus, the treatment effect was satisfactory.Conclusion Adequate preoperative preparation, adept intraoperative cooperation would improve the operating speed of the surgeon. In addition, prompt and effective postoperative follow-ups are also essential to the success of the operations.

Femtosecond laser;Assistant;Corneal endothelial transplantation

R779.6

B

ISSN.2096-2479.2017.05.1.02

高华，E-mail：gaohua100@126.com