重症急性胰腺炎早期液体复苏中PIC C O监测的应用

余国亮，崔可，郑丹

（浙江省台州医院，浙江 台州317000）

·诊治分析·

重症急性胰腺炎早期液体复苏中PIC C O监测的应用

余国亮，崔可，郑丹

（浙江省台州医院，浙江 台州317000）

目的探讨脉搏指示连续性心排量（PICCO）监测在重症急性胰腺炎早期液体复苏中的应用效果。方法选择重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）并应用PICCO监测患者28例为观察组，重症急性胰腺炎并发ARDS但未应用PICCO监测患者22例为对照组，对比分析两组治疗后24小时、24~48小时、48~72小时液体复苏总量、去甲肾上腺素剂量，以及呼吸机使用时间、ICU住院时间、病死率。结果两组24小时液体复苏总量、去甲肾上腺素剂量差异无统计学意义 （P＞0.05），但24~48小时、48~72小时观察组液体复苏总量分别较对照组明显减少（P＜0.05），24~48小时、48~72小时去甲肾上腺素剂量差异无统计学意义（P＞0.05），观察组呼吸机使用时间和ICU住院时间均较对照组少（P＜0.05或P＜0.01），28天病死率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。结论PICCO监测可以指导重症急性胰腺炎患者早期大量输液的用量，改善患者病情，对抢救具有重要意义。

重症急性胰腺炎；脉搏指示连续性心排量监测；急性呼吸窘迫综合征

重症急性胰腺炎病情重，进展快，早期液体复苏可以减少其病死率和并发症[1]。但其大量补液过程中常规的容量评估缺乏准确性，脉搏指示连续性心排量监测 （pluse indicator congtinuous cardiac output，PICCO）能较准确、连续监测血流动力学及血管外肺水变化[2]，近年来在感染性休克等危重病早期容量复苏中的应用报道较多[3]。现对本院近几年重症急性胰腺炎早期液体复苏中PICCO的监测应用作如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年4月～2015年3月本院重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征（Acute respiaratoury distress syndrome，ARDS）并应用PICCO监测患者28例为观察组，另外选择同期重症急性胰腺炎并发ARDS但未应用PICCO监测患者22例为对照组。所有病例符合2012年亚特兰大重症胰腺炎诊断标准[4]及2012年ARDS诊断标准（Berlin标准）[5]并给予有创呼吸机支持通气。病因包括：胆源性22例，高脂血症10例，酒精性8例，原因不明10例。两组排除标准：（1）既往有慢性心、肺、肾功能衰竭病史；（2）急性完全梗阻性胆源性胰腺炎；（3）合并妊娠。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 两组入ICU后均给予积极液体复苏、胃肠减压、腹壁芒硝外敷、生长抑素、呼吸机支持，同时根据病因选择是否抗感染治疗。观察组入ICU后立即行颈内静脉或锁骨下静脉以及股动脉置管，应用德国容量监测仪附件 （PICCO导管包，型号PV2014L16N）连接飞利浦MP60监护仪行持续心排量监测。每4小时进行1次PICCO数据采集，记录相应数据：中心静脉压（CVP）、心排量指数（CI）、胸腔内血容量指数（ITBVI）、全心舒张期末容积指数（GEDVI）及血管外肺水指数（EVLWI）。并根据仪器测量的结果决定继续液体复苏方案：当EVLWI＜10mL/kg、ITBVI＜850mL/m2或 GEDVI＜700mL/ m2时，则继续快速液体复苏；当EVLWI＞10mL/kg、ITBVI＜850mL/m2或GEDVI＜700mL/m2时，在谨慎液体复苏同时，调节去甲肾上腺素针剂量；当EVLWI＞10mL/kg，ITBVI＞850mL/m2或 GEDVI＞700mL/m2时，则控制补液速度，并根据EVLWI利尿或增加持续血液净化的脱水速度 （针对出现少尿的患者）。对照组通过观察CVP、心率、平均动脉压（MAP）、血乳酸、尿量等指标变化来决策容量复苏。如出现液体量无法评估时 （CVP＞10cmH2O，MAP＜65mmHg），即在30分钟内快速输入500～1000mL晶体液，出现MAP上升、CVP变化不明显且尿量增加，则继续补液；如补液后MAP＜65mmHg，但CVP持续增高，则增加去甲肾上腺素针剂量，限制补液速度并辅以利尿脱水处理；目标使MAP＞65mmHg，CVP＜12cmH2O。两组均以晶体液快速扩容，并辅以20%白蛋白，两组出现少尿时（24小时尿量＜400mL）均联合应用持续血液净化治疗。

1.3 观察指标 每24小时、24～48小时、48～72小时液体复苏总量及去甲肾上腺素用量；患者呼吸机使用时间、ICU住院时间及病死率。

1.4 统计学处理 应用SPSS17.0软件进行数据处理。计量资料以（s）表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

两组24小时液体复苏总量、去甲肾上腺素用量差异无统计学意义（P＞0.05），但24~48小时、48~ 72小时观察组液体复苏总量分别较对照组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），24~48小时、48~ 72小时去甲肾上腺素用量差异无统计学意义 （P＞0.05），观察组呼吸机使用时间和ICU住院时间均较对照组少 （P＜0.05或P＜0.01），28天病死率两组差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2~3。

表2 两组不同时间段液体用量和去甲肾上腺素用量（s）

表2 两组不同时间段液体用量和去甲肾上腺素用量（s）

去甲肾上腺素（mg）24h 24～48h 48～72h 24h 24～48h 48～72h观察组 28 9235±1952 5247±1528* 4415±1440* 60.5±11.8 47.8±13.6 41.1±12.3对照组 22 8689±1785 6062±1686 5046±1120 58.5±12.6 46.5±12.5 38.7±13.9液体量（mL）组别 n

表3 两组呼吸机使用时间、ICU住院时间及28天病死率（s）

表3 两组呼吸机使用时间、ICU住院时间及28天病死率（s）

与对照组比较*P＜0.05，**P＜0.01

组别 n 呼吸机使用时间（d）ICU住院时间（d）28天病死（%）观察组 28 12.86±2.79*16.05±3.23**3（10.7）对照组 22 15.18±3.56 21.22±5.38 3（13.6）

3 讨论

重症急性胰腺炎（SAP）病情重，进展迅速，具有较高的死亡风险。其各种致病因素导致胰腺局部病变，引发多种细胞因子、炎症介质的级联效应出现过度的炎性反应，血管内皮细胞通透性改变，继而引起全身毛细血管渗漏综合征 （capillary leak syndrome，CLS）[6-7]。导致血液成分大量渗出，血容量丢失与血液浓缩，可同时存在低血容量性休克和分布性休克的情况。SAP急性炎症反应期特殊的病理生理特点决定了患者早期需要大量补液，对已经休克的患者需补充3600～9600mL/24h液体 （60～160mL/kg）[8]。但大量液体复苏在改善循环的同时让全身水肿进一步加重、腹腔压力增加、呼吸功能受影响，加重急性呼吸窘迫综合征等情况。因此，早期如何给予充分的液体复苏，保证全身各器官有效灌注的同时，对机体的容量进行动态的评估，使其不增加心肺等器官负担，是临床上的难题。传统的监测方法监测指标如CVP、心率、MAP、血乳酸、尿量等，这些评估指标缺乏准确性，容易出现输液过多或者输液不足的情况。PICCO监测是较新的血流动力学监测方法，可实时、动态监测CVP、CI、ITBVI、GEDVI、EVLWI等指标，指导液体复苏[2]，目前大量应用在感染性休克和心源性休克等危急重症的容量监控中，并获得了满意的效果[3]，但在SAP容量复苏中的应用报道相对较少。

本研究对SAP患者通过PICCO监测CVP、CI、ITBVI、GEDVI及EVLWI，并依据这些数值的动态变化决定是否继续补液扩容或调节血管活性药物（去甲肾上腺素），结果显示，在第一个24小时两组液体复苏总量及去甲肾上腺素剂量差异无统计学意义，与重症急性胰腺炎早期机体存在严重的容量不足，在两种监测方法下均需要持续大量补液相关。但在24～48小时、48～72小时观察组液体复苏总量明显减少（P＜0.05），而两组去甲肾上腺素用量差异无统计学意义，说明在治疗的第2～3天常规的监测方法仍提示患者有容量不足，需要继续补液，但由于所选患者存在有急性呼吸窘迫综合征，在保证组织器官灌注前提下，实施限制性的液体管理有助于改善患者的氧合和肺损伤[9]。文献报道[10]，如果第一个24小时液体总量预计是前72小时总量的一半，则能够缩短住院时间、减轻炎症反应、减少器官衰竭的数目，与本研究结果相符合。本文观察组24~48小时、48~72小时PICCO组液体复苏总量明显减少（P＜0.05），两组呼吸机使用时间及ICU住院时间也明显缩短（P＜0.05或P＜0.01）。

综上所述，PICCO监测可以限制性地管理重症胰腺炎早期液体复苏，有助于改善患者的氧合和肺损伤，避免盲目输液。

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