长时间气管切开合并肺部多重耐药菌定植患者的集束化护理

黄佩雷，李冬眉，尤爱哨，潘盈盈

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州325000）

长时间气管切开合并肺部多重耐药菌定植患者的集束化护理

黄佩雷，李冬眉，尤爱哨，潘盈盈

（温州医科大学附属第一医院，浙江 温州325000）

目的探讨集束化护理在长时间气管切开合并肺部多重耐药菌定植患者中的应用效果。方法将气管切开超过2个月、未行机械通气且均有多重耐药菌定植98例患者，分为观察组和对照组，对照组实行常规护理，观察组实行集束化护理，观察并比较在1个住院周期内两组肺部感染发生率、平均住院费用以及ICU入住时间。结果观察组肺部感染发生率明显低于对照组，平均住院费用和入住ICU时间明显少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论集束化护理应用于神经外科长时间气管切开合并肺部多重耐药菌定植患者，可明显降低肺部感染发生率，减少入住ICU时间，降低住院费用，效果明显。

集束化护理；气管切开；多重耐药菌定植；肺部感染

气管切开的部分危重症患者常常由于堵管困难需要较长时间的带管治疗。由于下呼吸道受到长时间气管切开及呼吸机的影响，常出现多重耐药菌定植情况，导致肺部感染发生率上升，病情加重，延长了住院时间，增加了费用，对患者康复造成较大影响[1]。集束化护理即运用循证医学集合一系列治疗、操作以及护理措施来处理难治疾病，使患者得到最佳处理[2]。本文对98例行气管切开治疗的下呼吸道多重耐药菌定植患者行集束化护理，效果显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年10月～2015年2月住院治疗并行气管切开超过2个月均未行机械通气、入院前均无肺部感染，且均伴多重耐药菌定植患者98例。下呼吸道定植菌诊断标准[3]：（1）深部气道痰培养阳性；（2）实验室检查其炎症指标正常，胸片无明显异常；（3）无感染症状，停用抗生素超过7天或未使用抗生素，如有以上情况可诊断为有多重耐药菌定植。根据随机对照原则将98例分为观察组48例和对照组50例。两组性别、年龄、疾病一般资料差异均无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组一般资料比较（s）

表1 两组一般资料比较（s）

组别 n 男/女 年龄（岁） 高血压性脑出血重型颅脑损伤 脑肿瘤对照组 48 31/17 54.89±7.31 24 20 4观察组 50 25/25 53.97±6.24 28 16 6

1.2 护理方法

1.2.1 对照组气管切开后实施常规护理方法。病房保持整洁，控制室温21℃，湿度60%；给予心理关怀，病情和治疗的相关咨询；密切观察患者呼吸的深浅和次数，及时发现异常；留意创口及套管内出血、气肿和血肿情况；保持套管松紧适度；保持呼吸畅通，减少误吸，遵医嘱给予气道湿化雾化吸入，以及拍背、翻身等；给予气管切开伤口处消毒、换药，预防肺部感染；严格无菌操作等基础护理。

1.2.2 观察组予以集束化护理。成立集束化护理讨论组，通过对气管切开患者临床资料进行分析,总结近年国内外报道相关护理经验，经小组讨论，在常规护理前提下，运用循证医学方法制定预防多重耐药菌定植的集束化护理措施，包括心理护理和康复护理、严格的无菌操作及隔离制度、预防肺部感染方案。

1.2.2.1 心理护理和康复护理 对清醒的患者实施心理护理和康复的相关指导。（1）护理人员与患者进行及时有效沟通。责任护士告知气管切开、气管套管的必要性，讲解套管导致喉部不适以及不能言语的原因，通过口型、表情、手势及书面交谈等方式了解患者的需求及心理，鼓励患者通过手势、书写等方式来表达需求和心情，帮助患者坚定战胜病魔的信念；（2）咽部功能训练及发音指导。指导患者进行咳嗽、有效呼吸等训练，待其恢复呼吸肌功能，可自行排痰后，予以堵管；闭管后责任护士指导下进行正常发音训练，结合手势从单字节开始循序渐进；（3）套管固定管理。气管套管系带以一指松紧度为宜，在征得家属同意后可对有拔管倾向的患者进行上肢约束，避免意外拔管。

1.2.2.2 无菌操作及隔离制度 （1）无菌操作。严格执行各项操作中的无菌原则，加强手卫生培训，严格实行七步洗手法，掌握正确的洗手方法和指征；对患者治疗前后以及与患者接触后均要洗手；每月从医务人员中随机抽查2名进行洗手操作和手卫生检测，提高医务人员的洗手意识；（2）隔离保护。①病房安排。将病房安排在走廊尽头，减少其他患者的接触机会，也有助于相关护理、治疗的开展。将同种定植菌的患者安排在相同病房。②隔离。在走廊、床尾等处放置快速消毒液；常用物品如体温表、血压计等列为专用，按时消毒，病房公用物品及时消毒；限制探视次数，尽量减少护理人员及家属陪护的替换。

1.2.2.3 预防肺部感染 （1）气管切口护理。密切观察切口有无敷料渗液、缝线有无松脱，敷料紧邻切口处应保持清洁、湿化，覆盖气管外口，敷料每天更换1次，并将切口周围进行消毒，密切关注患者呼吸情况；（2）减少返流与误吸护理。①体位护理。气切术后24～48小时予以患者平卧位，48小时后无禁忌证者常规将床头抬高30°～45°。②口腔护理。口腔细菌可被传送至肺部导致肺部感染发生率增加[4]。口腔护理2次/d，应用含有醋酸氯己定类广谱抗生素药物性漱口水；昏迷患者禁忌漱口，避免漱口水进入气道；擦拭口腔时消毒棉球不可太湿，防止误吸。③鼻饲管理。患者鼻饲时速度应由慢至快，其鼻饲液浓度从低至高，温度保持在40～41℃，每2小时喂食1次，1次喂食约200mL，鼻饲后抬高胃管2～3分钟，鼻饲后应维持半卧位30分钟，不可行吸痰、拍背等操作。每4小时及鼻饲前均应检查胃内潴留量，超过100mL时应暂停鼻饲；（3）促排痰护理。①雾化吸入：采用30mg沐舒坦注射液+10mL注射用水氧驱动进行雾化吸入2～3次/d。沐舒坦具有不良反应少、药物可直达呼吸道深处、局部药物浓度较高、稀释和促排痰效果明显的优点[6]。②气道湿化：采用0.45%生理盐水，1～2mL/h湿化剂量，微量注射泵持续气道内湿化，以保证最佳湿化状态，将痰液稀释，促其排出。微量注射泵应用方便，且可精确地依据痰液粘稠度来改变湿化量[5]。③震动排痰机排痰治疗，5～10分钟/次，2次/d。振动仪可通过深部叩击刺激咳嗽，促进深部呼吸道痰液排出，从而降低细菌感染发生率[6]。④翻身拍背护理。在餐后1小时或空腹，护理人员对患者进行翻身拍背，间隔2小时，每次不少于5分钟，每分钟叩击频率100次以上，力度适中。（4）吸痰护理。吸痰频率气管切开前2天，1小时/次，此后按需吸痰或2小时/次，每次时间不可超过15秒；插管深度[7]：完全无咳嗽反射患者应不小于15cm；无排痰能力患者为13～15cm，有部分自行排痰能力者11～12cm。吸痰过程中应严格无菌操作，若痰液喷出到套管外，应先吸引干净套管外的痰液后更换吸引管再行气道内吸痰。

1.3 效果评价 （1）以20天住院时间为1个周期，观察1个周期内两组肺部感染发生率。肺部感染诊断标准[8]：①有气促、咳嗽、咳痰等呼吸道症状；②发热，体温超过38.5℃，外周血白细胞计数≥1.0×109／L，且听诊双肺有不同程度的肺实变或闻及干湿啰音；③X线检查双肺呈炎性改变；④痰培养有致病菌。出现以上任意3项者可诊断为并发肺部感染。（2）1个周期内的平均住院费用和ICU入住时间。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0软件对数据进行分析，计数资料采用χ2检验；计量资料采用t检验。

2 结果

2.1 肺部感染 观察组肺部感染发生率22.0%（11/50），对照组47.9%（23/48），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 住院情况 观察组平均住院费用和ICU入住时间明显小于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组住院情况比较（s）

表2 两组住院情况比较（s）

与对照组比较*P＜0.05

组别 n 住院费用（元） ICU入住时间（d）观察组 50 13405.4±113.1*9.4±1.3*对照组 48 15258.9±100.2 10.7±1.6

3 讨论

临床上常通过气管切开解除呼吸道梗阻来救治危重患者。气管切开后气道暴露，其天然防御屏障遭到破坏，易并发感染，尤其是肺部感染[9]。发生肺部感染对患者预后造成严重影响，也是患者致死的主要因素[10]。而抗生素在临床上的广泛应用导致了多重耐药菌的出现，虽然多重耐药菌的定植并不意味着有感染，但其常常是感染的高危因素，是发生院内感染的重要来源。由于多重耐药菌在呼吸道深部的定植，应尤其重视预防肺部感染。

集束化护理措施是一种连续性护理干预，护士以循证为基础，依据不同患者的病情评估，改进及完善治疗策略和护理方案，实行患者针对性的管理。本文集束化护理针对导致肺部感染的各种危险因素，从循证护理的角度出发，制定一系列相应的护理措施，从而降低肺部感染发生率，减少患者住院时间和经济负担。本文观察组肺部感染发生率22.0%，较对照组47.9%明显降低；平均住院费用和ICU入住时间观察组均明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明观察组实施集束化护理措施的效果显著，与文献报道[11-12]结果一致。本文集束化护理注重患者心理指导，使患者能够主动配合各项操作以及治疗，有助于治疗的开展和疾病的康复。严格的手卫生是控制院内感染的重要措施，尤其是预防多重耐药菌感染；实行隔离管理减少了感染和耐药菌产生的几率。湿化气道、吸痰治疗、物理治疗等促排痰护理和加强鼻饲护理、体位护理、口腔护理等是预防误吸、反流的护理措施，降低了患者发生肺部感染的危险因素。

综上所述，集束化护理应用于长时间气管切开肺部多重耐药菌定植患者，可明显降低肺部感染发生率，减少入住ICU时间，降低住院费用，效果佳，值得在临床推广。

[1] 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展.护士进修杂志，2010，25（10）:889

[2] 姚磊.综合ICU气管插管病人并发ICU内肺部感染原因分析与护理防护措施.赣南医学院学报，2012，32（1）:132

[3] 赵钰，樊彬，王亚美.脑卒中气管切开患者不同吸痰方式的对比研究.中华全科医学，2010，8（5）:659

[4] 单君，朱健华，顾艳荭.集束化护理理念及其临床应用的研究进展.护士进修杂志，2010，25（10）:889

[5] 齐玉琴，吴宁，张兴虎，等.80岁以上老年人长期气管切开术后并发症的原因分析.实用老年医学，2012，26（4）:296

[6] 邝焕明.气管切开患者ICU内肺部感染分析与护理对策.中国医学创新，2014，11（5）:83

[7] 田春梅，李德保，孟明哲，等.3种不同护理干预措施对预防呼吸机相关性肺炎的作用.中国感染控制杂志，2012，11（1）:43

[8] 范春芳.人工气道病人吸痰护理的研究进展.全科护理，2011，9（11）:2988

[9] 刘玉波.ICU气管切开患者肺部感染的预防与护理.齐鲁护理杂志，2010，16（11）:94

[10]张娜.气管切开术后患者呼吸道的护理.中国医学创新，2011，8（3）:126

[11]李来有，李欣，史欣.脑卒中相关性肺炎的原因分析及护理干预.护理实践与研究，2010，7（23）：124

[12]吴艾霞，邵小平，沈锡珊，等.ICU患者气管切开肺部感染相关因素分析与护理对策.护理实践与研究，2010，7（20）：62