双侧髂内动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

2017-04-12 18:55徐金霞刘福忠吴兆晴戚婷婷

东南大学学报（医学版） 2017年6期

关键词：髂内凶险双侧

徐金霞，刘福忠，吴兆晴，戚婷婷

(江苏省淮安市妇幼保健院 1.产科，2.介入科，江苏淮安 223002)

双侧髂内动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用

徐金霞1，刘福忠2，吴兆晴1，戚婷婷1

(江苏省淮安市妇幼保健院 1.产科，2.介入科，江苏淮安 223002)

目的探讨双侧髂内动脉球囊临时阻断术在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用。方法回顾性分析2015年12月至2016年7月在江苏省淮安市妇幼保健院产科收治的12例凶险性前置胎盘患者，术前预置球囊于双侧髂内动脉内，娩出胎儿后迅速充盈球囊，观察术中出血量、输血情况、手术时间、手术并发症，以及是否子宫切除及随访情况。结果本组12例患者均完整保留子宫，无子宫切除。术中失血量(200.0±901.5)ml，术中输入红细胞悬液(625.0±537.9)ml(4例同期输入血浆)，手术时间(69.8±21.5)min，4例(33.3%)未合并胎盘植入，8例(66.7%)合并胎盘植入，2例(16.7%)边缘前置胎、3例(25.0%)部分前置胎盘和7例(58.3%)完全前置胎盘，9例(75.0%)娩胎儿后立即球囊封堵，3例(25.0%)为出血较多或严重时球囊封堵，出院随访母婴无严重并发症和后遗症。结论双侧髂内动脉球囊临时阻断术可用于治疗凶险性前置胎盘。

髂内动脉；球囊；凶险性前置胎盘；剖宫产

凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa, PPP)的定义是1993年由Chapttoadhyay等[1]首次提出，是指妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫的疤痕处。它是前置胎盘中较为严重的一种，往往伴有胎盘植入，据报道其胎盘植入的可能性高达40%～50%[2]。凶险性前置胎盘风险极大，常常可导致孕产妇在妊娠中晚期发生难以预测的大出血及产时、产后难治性的大出血，所以此类病例的子宫切除率极高，子宫切除不仅使患者丧失生育能力，伴随无月经和更年期提前，严重影响患者身心健康。近年来，随着剖宫产率、高龄孕妇的增加以及我国生育政策的调整，凶险性前置胎盘的发生率将有所增高[3]，1次剖宫产史发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍，≥2次剖宫产史再妊娠发生前置胎盘的几率约40倍，因此做好孕产期保健，提高凶险性前置胎盘患者的救治技术，减少患者分娩时的出血，减少血液制品的使用及尽量避免其器官丢失乃危重产科医学的工作重点。我院采用双侧髂内动脉球囊临时阻断术治疗凶险性前置胎盘取得了较好的效果，现将结果与治疗体会汇报如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析江苏省淮安市妇幼保健院产科2015年12月至2016年7月住院分娩的凶险性前置胎盘患者12例。纳入标准：(1)单胎妊娠，既往至少有一次剖宫产手术史，此次妊娠胎盘主体附着于子宫前壁下段疤痕处；(2)彩色超声和MRI检查伴或不伴胎盘植入者。彩色超声和MRI诊断前置胎盘及类型的标准参照《妇产科学》[4]。排除标准：既往无基础性疾病，无其他严重妊娠并发症以及合并症。12例孕妇及其家属均充分了解并同意剖宫产术前双侧髂内动脉球囊置入术+术中球囊临时阻断术方案。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 (1)术前行彩色超声和MRI检查以了解胎盘位置与切口及子宫颈内口的关系，是否植入、植入的深度、广度以及与膀胱及其他盆腔脏器的关系等，确定术中子宫切口的位置。(2)充分告知患者及其家属(出于保护患者的医疗原则，更多更深入的风险告知家属，做好患者的心理护理)凶险性前置胎盘剖宫产术中术后的并发症、手术风险等以及双侧髂内动脉球囊封堵术的应用价值、风险及可能发生的并发症等，孕妇及其家属充分了解并同意术前双侧髂内动脉球囊置入术+术中球囊临时阻断术方案并签字。(3)备足够血源、备足够人员：泌尿外科人员、本科室资深医师甚至后备医生、介入科、麻醉科甚至必要时ICU医师协助抢救等。(4)术前麻醉医师行右侧颈内静脉置管以备术中监测中心静脉压及快速输液之用，左侧桡动脉穿刺置管以监测有创动脉压。

1.2.2 术中处理 (1)剖宫产术前孕妇先带入介入手术室行经皮两侧髂内动脉球囊置入术，术前监测胎心。局麻下穿刺两侧股动脉，置入6F动脉鞘，在透视监控下，先用5F cobra导管在导丝引导下超选至两侧的髂内动脉，将长导丝留在髂内动脉，撤出cobra导管，沿长导丝分别送入美敦力的6F PTA球囊导管(长4 cm、直径6～8 mm)至两侧髂内动脉，造影证实导管在位且未进入子宫动脉后撤出导丝，体表固定球囊导管。再次监测胎心后转送至手术室在全麻下行剖宫产，待胎儿娩出后立即用注射器分别注入2～2.5 ml的0.9%氯化钠注射液充盈两侧的球囊，阻断两侧的髂内动脉血流。产科手术医生常规行促进子宫收缩治疗，剥离胎盘及缝合止血。上述步骤完毕关闭子宫切口前抽出阻断球囊内的生理盐水，复通双侧髂内动脉血流观察子宫及创面出血情况，见无明显多量出血后常规缝合子宫切口后以温0.9%氯化钠注射液冲洗盆腔、逐层关腹。术后下台立即取出双侧髂内动脉内球囊，保留一侧动脉鞘回病房，观察4 h后无明显阴道出血，拔出动脉鞘。

1.2.3 术后护理按剖宫产术后护理常规护理，置管处加压包扎12 h，双下肢制动24 h，观察穿刺点渗血情况、双侧足背动脉搏动及双足皮温，预防及监测可能发生相应并发症。

1.2.4 临床观察指标记录患者术中胎盘植入情况、术中出血量、手术时间、术后并发症、子宫切除率、住院时间及相关并发症等情况并进行分析。出院通过电话、邮件等途径随访母婴并发症和或后遗症情况，随访时间至少6个月。

1.3 统计学处理

将两组数据输入excel软件，计数资料采用率表示，计量资料采用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 12例凶险型前置胎盘患者基本情况

12例凶险型前置胎盘患者的年龄为(30.0±5.0)岁，体重指数(25.7±1.8)kg·m-2，孕周(37.7±2.5)周，孕次(4.1±1.8)次，剖宫产次(1.2±0.4)次。

2.2 12例凶险型前置胎盘患者剖宫产术中情况

本组12例患者均完整保留子宫，无子宫切除。术中失血量(200.0±901.5)ml，术中输入红细胞悬液(625.0±537.9)ml(4例同期输入血浆)，手术时间(69.8±21.5)min，4例(33.3%)未合并胎盘植入，8例(66.7%)合并胎盘植入，2例(16.7%)边缘前置胎、3例(25.0%)部分前置胎盘和7例(58.3%)完全前置胎盘，9例(75.0%)娩胎儿后立即球囊封堵，3例(25.0%)为出血较多或严重时球囊封堵。

2.3 术后及出院随访

所有患者术后未发生出血情况，无1例行子宫全切除或次全切除术。12例新生儿均存活，无1例死亡，其中男5例，女7例，体质量(2.39～2.86)kg，身长(42.3～50.1)cm，出生5 min的Apgar评分7.2～9.9，平均(8.60.8)分，其中2例新生儿出现窒息，给予复苏治疗Apgar评分恢复正常。所有母婴均健康出院，出院随访6个月，母婴无严重并发症和后遗症，且新生儿甲状腺功能均在正常范围。

3 讨论

3.1 前置胎盘剖宫产出血

研究显示前置胎盘剖宫产术中出血量约为3 000～5 000 ml[5]。而凶险性前置胎盘尤其是合并胎盘植入者，容易发生难治性的大出血，而发生难治性大出血往往需采用急诊子宫切除来保全患者生命，患者失去子宫，对患者本身及家庭可能是灾难性的威胁。Machado[6]报道，胎盘植入致使子宫收缩乏力而成为子宫切除的首要原因。对凶险性前置胎盘实施预防性双侧髂内动脉球囊阻断术是通过球囊扩张暂时性阻断子宫主要血供，降低子宫动脉压力，利于创面局部血液凝固，为手术争取更多的时间以进行下一步处理。Tan等[7]报道，术前髂内动脉放置球囊封闭器，可使术中出血量减少39.4%。本组研究采用行经皮两侧髂内动脉球囊置入术，术中发现12例凶险型前置胎盘中有8例(66.7%)合并不同程度的胎盘植入，而12例术中平均出血量1 200 ml，远低于文献报道的3 000 ml，且无1例子宫切除，与术前行双侧髂内动脉球囊阻断术降低失血量而保住子宫有关。12例胎盘植入患者中有2例患者为下段前壁较大面积的穿透性胎盘植入，若无球囊封闭干预，以既往的临床经验预测，剖宫产可发生严重的大出血，急诊子宫切除是保全产妇生命的唯一方案，而在本研究中剖宫产术中采用双侧髂内动脉球囊临时阻断术下从容止血缝合，保全了子宫，而且髂内动脉临时阻断还可减少二次剖腹带来的创伤和风险。文献报道[8]双侧髂内动脉球囊临时阻断术能够降低凶险性前置胎盘急性大出血，总有效率可超过95.83%，本课题为100%，与课题纳入的病例较少有关。

3.2 球囊临时阻断堵时机选择

本组研究观察的12个病例，9例在剖宫产中娩出胎儿后立即充盈双侧髂内动脉球囊以阻断血流，平均出血量为967 ml，3例出血较多时才阻断血流则平均出血量为2 133 ml，其中1例在出血较为严重后才进行介入球囊充盈阻断血流，出血量3 500 ml是本组病例最大的，大致是文献报道的前置胎盘剖宫产术出血量的下限。从上述数据不难看出，动脉球囊放置及阻断血流时机非常重要，尽早放置动脉球囊，可降低剖宫产相关的出血，当出血较多甚至严重时再置放球囊止血，出血较多，影响预后。剖宫产术前预先放置球囊，待娩出胎儿迅速充盈双侧髂内动脉内球囊可阻断子宫的主要血流，既不会影响胎儿血供，避免胎儿发生宫内缺血缺氧，又能缩短子宫动脉的阻断时间，避免剥离胎盘及剥离后可能发生的迅猛的致命性的大出血迫使切除子宫，也同时减少血液制品的使用及因失血导致的并发症。

3.3 动脉球囊阻断时长

Bodner等[9]认为球囊阻断髂内动脉以30 min为宜，但也有时长为300 min的报道[10]，Masamoto[11]等报道动脉血流阻断时间在60～80 min内是安全的。张功霖[12]等报道5例球囊放置时间均设为24 h而没有发生并发症。根据我们的临床观察，球囊放置不宜过长，随着放置时间的延长，潜在并发症发生的可能性增加。本组研究12例手术在45～124 min(69.8±21.5)结束手术，大部分患者的球囊封堵时间<80 min，1例手术124 min，球囊封堵时间较长，约为80 min，我们在阻断1 h后开放10 min，再阻断，术后观察这例患者未见明显后遗症或者并发症发生，可能与髂内动脉球囊封堵术对盆腔其他脏器的血供影响较小，而且盆腔内血管存在丰富的侧支循环吻合[13]，但是球囊封堵时间越长，直接的并发症即是盆腔脏器和下肢神经肌肉缺血性损伤，潜在的并发症可发生疼痛、发热、恶心和呕吐等并发症的风险越高，所以术中尽快缝合止血以缩短髂内动脉血流阻断时间，术后尽早拔除球囊。

3.4 双侧髂内动脉球囊临时封堵术注意事项

①避免球囊破裂：球囊破裂缘于球囊注水量过多超过球囊的弹性极限，经验显示，总注水量不可超过8 ml(本课题最大注水量5 ml)，可保证阻断髂内动脉同时避免了过大压力致使球囊破裂或损伤髂内动脉。②预防血栓：球囊阻断的髂内动脉以下血液流动减少甚至停止，可能存在血栓，阻断结束要分别向球囊导管和导入鞘侧管注2 ml和100 ml的0.01%肝素，减少髂内动脉阻断处以下部位的凝血或降低球囊压迫处的血栓。有研究[14]显示，球囊置入需在剖腹产手术过程中每隔5 min释放球囊1次，释放时间1 min，这种释放球囊方式固然可以降低和预防血栓，但无形中延长了手术时间，伤口暴露时间延长，手术操作的伤害加重，对于患者是利大于弊还是弊大于利，仍有存在疑问。

3.5 本课题的新颖性

虽然双侧髂内动脉内球囊可阻断子宫血流，避免剥离胎盘及剥离后的大出血，但髂内动脉球囊临时植入术均在X线引导下完成，X线照射可在身体内累积并杀伤人体血液中的白细胞，进而降低机体免疫功能，可能会对产妇和胎儿埋下隐患。因此有学者建议剖宫产术中早期结扎双侧子宫动脉上行支，虽然可止血快、减少出血和减少子宫切除率[15]，但术中早期结扎双侧子宫动脉要求手术时间尽可能缩短，否则容易造成新生儿宫内窒息，风险较大，因此较少医院采用该法。参考诸多文献并结合我院的经验，采取了以下几种方法降低辐射：①手术娴熟的医生主持手术，缩短手术时间。②参照路图，不仅可缩短手术时间，而且也可减少造影的次数，如必须用数字减影采集图像，设置采集图像的频率为1帧·s-1，延长X线球管与患者的距离。③不影响操作视野前提下，将防护用品遮住腹部及非手术部位。

综上，凶险性前置胎盘患者在剖宫产术前行双侧髂内动脉预先置入球囊并在娩出胎儿后迅速封堵球囊阻断双侧髂内动脉血流能显著降低术中出血量，为手术止血赢得时间，减少血液制品的应用，降低因凶险性前置胎盘剖宫产术中难治性大出血而继发的子宫切除、失血性休克等并发症，是凶险性前置胎盘患者救治中的一种安全、有效和实用的方法，值得临床推广应用。