妊娠糖尿病的筛查诊断和临床药物治疗进展

汪小利

妊娠糖尿病（GDM）孕妇比正常孕妇发生畸形的概率高，且可能造成不育、流产、早产等，同时还会增加巨大儿的发生率，进而对产妇和新生儿健康造成较大危害[1]。同时妊娠糖尿病的发生会使孕妇体内出现胰岛素抵抗，影响胰岛β细胞的分泌，导致不良妊娠结局，严重威胁母婴健康。因此，临床制定有效筛查方案，实现早期诊断和治疗，从而有效控制血糖，以进一步改善母婴预后。本文就妊娠糖尿病的筛查诊断和临床药物治疗进展综述如下。

1GDM的筛查

1.1GDM篩查时间 孕妇初次产前检查时应进行GDM高危因素评估，存在高位因素的孕妇进行血糖筛查试验[2]。筛查结果为阴性孕妇，在孕24～28 w重复试验，结果仍然为阴性者，需要32 w进行再次筛查。无高危因素的孕妇，常规与24～28 w进行血糖筛查试验。

1.2 GDM筛查对象 GDM高危因素包括：①年龄>35岁的孕妇；②孕前指数≥28kg/m2；③直系亲属有糖尿病史；④孕前月经不规则或患有多囊卵巢综合征；⑤空腹尿糖2次检查均为阳性；⑥既往有不明原因流产、死胎，尤其是难产、畸胎、羊水过多史；⑦既往伴有中毒妊娠期高血压疾病史；⑧孕前有GDM史；⑨此次妊娠胎儿过大、羊水过多，并伴有子痫前期，且摄入营养过剩或不恰当；⑩有严重感染时，外阴瘙痒[3]。

1.3筛查方法 GDM采用50 g葡萄糖负荷试验筛查[4]。多数GDM孕妇无明显症状，且空腹血糖也正常，因此仅依靠空腹血糖检查容易漏诊。而OGTT多次抽血，孕妇耐受率低，且诊疗费用显著增加。所以50 g葡萄糖负荷试验筛查是当前GDM的主要筛查手段。

2妊娠糖尿病的诊断及分级

2.1诊断

2.1.1目前，世界各国对GDM的诊断标准各不相同，大致可以分为四种[5]。①妊娠期2次或者2次以上空腹血糖（FPG）≥5.8 mmol/L（105 mg/dl）。②50 g葡萄糖负荷试验GCT1h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），FPG）≥5.8 mmol/L（105 mg/dl）。③世界卫生组织诊断标准中FPG≥7.0 mmol/L（126 mg/dl），或者75 gOGTT2h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。④ADA、NDDG、I-ADPSG标准中2项或者2项以上结果超过或达到诊断标准。

2.1.2糖化血红蛋白（HbAlc） 是血液中红细胞内的血红蛋白与血糖结合的产物，其浓度可反应血糖与血红蛋白的结合情况。随着糖尿病病情越严重，血糖与血红蛋白结合率越高，故糖化血红蛋白水平也越高。马秋[6]研究中指出，糖化血红蛋白可以作为妊娠期糖尿病的筛选和诊断，糖尿病病前期患者HbAlc为5.5%～6.5%，可提前给妊娠糖尿病病风险孕妇实施糖尿病预防计划。故，临床HbAlc≥6.5%，HbAlc≥5.7%作为糖尿病筛查标准之一[7]。临床空腹血糖正常孕妇可将HbAlc作为筛查GDM指标之一，以提高GDM的诊断率，预防GDM的危害。

2.2GDM分级 A1级：FPG<5.8 mmol/L（105 mg/dl），通过合理的饮食控制，餐后2h血糖<6.7 mmol/L（120 mg/dl）[8]。A2级：FPG<5.8 mmol/L（105 mg/dl），或经饮食控制餐后2 h血糖≥6.7 mmol/L（120 mg/dl），临床需要给予胰岛素治疗[9]。A1级GDM孕妇，母婴并发症发生率较低，产后糖代谢异常多能恢复正常，A2级GDM孕妇，母婴并发症发生率较高，胎儿畸形率发生风险增大。

3妊娠糖尿病的治疗

3.1营养治疗 合理饮食可以控制血糖，使血糖维持在正常范围内，该方法是GDM患者的主要治疗方法之一。相关研究提出，90%的GDM患者可以通过饮食治疗将血糖控制在合理的范围内[10]。所谓理想饮食，即可提供维持妊娠的热量和营养，又不会引起餐后血糖过高。一般情况摄入标准为30～35 kcal/kg/d，每日总脂肪摄入量应小于总热量的20%，这样可改善糖耐量，降低胆固醇、甘油三酯，提高周围组织对胰岛素的敏感性[11]。GDM患者容易并发胃肠功能异常、胃排空异常，且以腹泻、消化性溃疡多见，故应少食多餐，禁食辛辣、生冷等刺激性食物。同时应多食富含维生素、纤维的食物，并且应注意补充钙、铁、锌、镁等微量元素。此外，尽量食用熟食，烹调以蒸、炖为主，且应切细煮熟。GDM患者应定时、定量进食，以促进胰岛素敏感性，改善血糖代谢，这样还可以调整好胰岛素的剂量，防止低血糖、高血糖的发生。需要注意的是，饮食运动控制3～5 d，孕妇血糖控制仍不达标，应给予胰岛素治疗。

3.2运动治疗 运动治疗是GDM的基础治疗方法之一。运动治疗是针对个人状况制定的针对性运动方案。这样不仅利于骨骼肌运动消除能量，且可增加胰岛素与受体的结合，改善心肺功能，调节机体免疫功能的作用。同时运动会消耗葡萄糖和减少胰岛素的需求量，有利于平衡胰岛素和血糖。运动治疗方法，帮助孕妇建立了良好的生活习惯、运动计划，并且可依据孕期的不同阶段进行相应的运动。Zakikhani M[12]研究中指出，运动锻炼7 w后，GDM糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖水平明显低于单纯饮食控制者。所以，GDM孕妇在日常生活中应重视运动疗法。

3.3药物治疗

3.3.1胰岛素治疗 胰岛素是临床治疗GDM的首选药物。临床选择胰岛素时，应选基因重组胰岛素或人胰岛素类似物，预混胰岛素是当前临床1型和2型糖尿病治疗的常用药物，但是高药物与GDM患者少食多餐的饮食方式适应，容易诱发餐后高血糖、两餐间低血糖，所以临床不提倡使用。人胰岛素类似物包括门冬胰岛素、甘精胰岛素等。胰岛素类似物是与人胰岛素相似的生物制剂，其药动力学特点较人胰岛素更加，具有更符合生理、抗原性更弱、效果更加的特点。速效人胰岛素类似物赖脯胰岛素及门冬胰岛素治疗GDM安全、有效、更利于餐后血糖控制。临床大量研究指出，速效胰岛素类似物比短效胰岛素降糖效果更好，可有效改善糖化血红蛋白，降低低血糖发生率。同时在血糖控制达标时，胰岛素需求量减少。

3.3.2口服降糖药

3.3.2.1胰岛素促泌剂 胰岛素促泌剂分为磺脲类及非磺脲类。前者类降糖药物由于含有磺脲基团，可使胰岛素β细胞膜上KATP通道关闭，促进胞外钙内流，增加胰岛素分泌。同时还具有类胰岛素作用，可改善组织胰岛素敏感性。而后者结构中不含磺脲基团，但其作用机制基本相同，起效时间更快、更短，低血糖发生率较低，无显著不良反应，但是会通过胎盘影响胎儿血糖水平，故临床不选用。

3.3.2.2双胍类 是通过抑制肝糖产生、输出，已改善外周组织的胰岛素敏感性，从而使外周组织充分利用葡萄糖，实现降糖的作用。孕妇对二甲双胍依从良好，且胎儿严重低血糖发生率较低。临床大量研究证实，二甲双胍在血糖控制及母婴结局方面不差于胰岛素，且可有效控制孕妇的体重。

3.3.2.3 α-葡萄糖苷酶抑制剂 主要是在肠道发挥作用，通过竞争性抑制小肠上段α-葡萄糖苷酶，延缓葡萄糖在肠道的吸收，从而有效降低餐后血糖水平，是吸纳后血糖趋于平稳上升。同时对总葡萄糖的吸收不产生影响，也不回影响内源性胰岛素分泌，不会法神低血糖。但是该药物在消化道不良反应大，限制了临床的广泛使用。

3.4中医治疗 随着中医学在临床中广泛的应用，中医治疗GDM也是一种理想的治疗手段。临床采用部分重要复方制剂，例如加味桃仁承气汤，可有效改善患者的血糖水平，提高胰岛素敏感指数，促进肝细胞胰岛素的释放[13]。由此，中医治疗为临床GDM的治疗提供了一种有效的途径。

4治疗目标

4.1血糖控制目标 教会患者自我检测血糖，特别是空腹、餐前、餐后1～2 h血糖，以预防低血糖的发生。血糖控制的目标是空腹、餐前、或术前3.3～5.3 mmol/L，餐后1h≤7.8 mmol/L，或餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，糖化血红蛋白尽可能控制在6.0%以下。

4.2体重控制 王恒等[14]研究中指出，孕期体重指数与妊娠期糖代谢异常、妊娠期高血压疾病、巨大儿发生率密切相关。而聂翠娣[15]研究提出，限制孕期体重增长，并将体重增长控制在12.5 kg左右，可有效降低GDM的发生率。

4.3血脂、血压控制 人体正常情况下，细胞内能量代谢主要是由血糖供给的，多余的血糖可转化为糖原、脂肪、蛋白质，故血样的代谢关系到脂代谢、蛋白质代谢。高脂血症会引起不同程度的胰岛素抵抗，从而使胰岛B细胞降解葡萄糖能力降低，造成高血糖。高血糖浓度会促进糖的异生，导致肝脏加速合成胆固醇，引起以胆固醇增高为主的高脂血症。所以，血脂代谢异常可能是GDM孕妇生理、病理改变的重要因素之一。这些改变也会导致GDM孕妇心血管疾病、妊高症等并发症的发生，且是远期2型糖尿病的高危人群。所以，GDM孕妇也应该重视对血脂、血压的控制，而非单一的控制血糖。

5讨论

随着饮食结构的变化，妊娠糖尿病发生率不断上升，积极开展妊娠糖尿病筛查是防治糖尿病的重要内容。对于妊娠糖尿病孕妇，在合理饮食的基础上，必要时应用胰岛素治疗，有效控制血糖水平，并依据孕妇具体情况选择合适的时间、终止妊娠，最大化降低母婴并发症的发生，以实现良好的妊娠结局。与此同时，临床还应做好妊娠糖尿病相关宣传教育，提高孕妇的自我保护意识，做到健康生活饮食，并定期进行产检，有效防止妊娠糖尿病的发生。

参考文献：

[1]陈德清.妊娠期糖尿病病因学研究进展[J].实用糖尿病杂志，2013，6（1）：3-4.

[2]武唤秀，李素云，张灵枝.妊娠期糖尿病发病的相关因素[J].中国优生与遗传杂志，2014，18（1）：9-11.

[3]欧阳凤秀，沈福民.妊娠糖尿病的危险因素研究[J].中华预防医学杂志，2012，36（6）：378-381.

[4]汤夏莲，童南伟.妊娠糖尿病2004年ADA诊断标准的解读与详议[J].实用糖尿病杂志，2012，3（1）：13-15.

[5]张新阳，美连方.糖尿病合并妊娠和妊娠期糖尿病的特点[J].中国实用妇产科杂志，2012，9：254.

[6]马秋，谭同均，龙琴，等.糖化血红蛋白在妊娠糖尿病筛查中的应用[J].吉林医学，2015，58（16）：3525-3526.

[7]邹跃玲，吴礼锋，赵爱武，等.糖化白蛋白和脂联素检测在妊娠糖尿病筛查中的应用[J].中国微生态学杂志，2014，26（12）：1444-1446.

[8]杨慧霞.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）[J].中华围产医学杂志，2013，10（5）：283-285.

[9]中华醫学会妇产科学分会产科学组，中华医学会围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南（草案）[J].中国实用妇科与产科杂志，2013，23（6）：475-477.

[10]张殷，冯伟玲，朱绍芬，等.妊娠期糖尿病患者的饮食指导及护理[J].热带医学杂志，2014，4（3）：332.

[11]成清奇.妊娠期糖尿病诊治与妊娠结局的相关性分析[J].中国妇幼保健，2013，23（ 6）：769-770.

[12]游小苇，傅俊青.妊娠糖尿病的中医治疗进展[J].新余学院学报，2015，20（1）26-27.

[13]陈素清，刘超斌，郭胜斌.妊娠糖尿病34例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2000.

[14]张颖，吴兴建，杨峰，等.妊娠糖尿病产科并发症调查[J].中国冶金工业医学杂志，2005.

[15]马旭丽.妊娠糖尿病并发酮症酸中毒1例[J].护理学杂志，1997.

编辑/李桦