急性胸痛的常见病因及自我判断

文/祝春华

急性胸痛的常见病因及自我判断

文/祝春华

祝春华

解放军杭州疗养院直属院区疗养一科副主任，副主任医生，拥有20余年丰富的临床经验，主要研究方向是老年病的康复及预防保健，擅长高血压、冠心病、糖尿病等疾病的诊断及防治。

在我们的日常生活中，突发胸痛的情况比较多见，由此引起的猝死也常有报道。以胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼和胸壁病变、精神心理疾病等均可引起急性胸痛，他们的表现各异，病情的严重程度相差很大，危险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即发现诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。对急性胸痛的情况，必须提高警惕，并给予及时、适当的处理。在此，介绍几种高危疾病的表现供读者参考。

心血管系统表现为胸痛的常见疾病有：心绞痛、急性心肌梗死、急性主动脉夹层、急性心包炎等。其中心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心动图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、钝痛或绞痛，伴窒息感，持续时间多在30分钟以上，可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。急性主动脉夹层（AAD）发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不能缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X光见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断。急性心包炎引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解，常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X光及心脏彩超可见积液。

呼吸系统疾病表现为胸痛的常见疾病有：急性肺动脉栓塞、自发性气胸、肺炎、胸膜炎等。急性肺动脉栓塞，突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X光楔状阴影。动脉血气显示低氧血症和低碳酸血症。多排强化CT可确诊。自发性气胸患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X光可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。肺炎患侧胸痛，可向肩部放射，起病急骤，伴高热、寒战，痰中带血，有些患者特别是老年人可以体温不升。X光或CT有淡薄或片状阴影。实验室检查痰涂片或培养有致病菌生长。胸膜炎表现为锐痛或刺痛感，呼吸或咳嗽时加剧，往往呼吸表浅，多伴咳嗽发热，心电图正常，胸片有助于诊断。

消化系统疾病表现为胸痛的常见疾病有：反流性食管炎或食管痉挛、食管裂孔疝、食管憩室和食管癌、胆石症并急性胆囊炎等疾病。反流性食管炎多见于胸骨后或剑突下疼痛，伴反酸、烧灼感或吞咽困难。卧位时加重，直立时减轻。食管镜检查可见食管黏膜充血、水肿、糜烂、溃疡、出血，有时可见龛影，食管滴酸试验阳性。食管痉挛吞咽时胸痛伴吞咽困难，因硝酸甘油可缓解而酷似心绞痛，但心电图无缺血改变，钡餐可确诊。食管裂孔疝、食管憩室和食管癌胸痛常位于胸骨后，与体位有关，或在吞咽时发作或加重，伴吞咽困难。中、晚期食管癌可见消瘦、贫血、锁骨上淋巴结肿大。上消化道钡餐及内镜检查可确定诊断。胆石症并急性胆囊炎疼痛常为上腹及右胸下部，并向肩、背部放射，可伴寒战、高热、恶心及呕吐，B超及CT检查有助诊断。也可出现类似心绞痛发作所谓“胆心综合征”，心电图可出现ST-T 的改变，而长期误诊为冠心病心绞痛，但胆囊切除术后一切恢复正常。

此外，骨骼及胸壁病变中的肋骨软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹；精神心理疾病中的自主神经功能紊乱、抑郁症等疾病均可表现为急性胸痛，要加以鉴别判断。

总而言之，在日常的生活、工作过程中出现了胸痛不适，应该立即到医院就诊，切不可掉以轻心。胸痛很复杂，忍痛有风险。