恢刺法结合舒筋弹拨法治疗梨状肌综合征临床疗效观察*

吴宝越,周云凌

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

刺灸聚英

恢刺法结合舒筋弹拨法治疗梨状肌综合征临床疗效观察*

吴宝越,周云凌△

(哈尔滨医科大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150001)

目的：观察恢刺针法结合舒筋弹拨法治疗梨状肌综合征的临床疗效。方法：将符合诊断标准和纳入标准的患者，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，其中对照组(n=38)采用常规针刺治疗，治疗组(n=42)采用恢刺针法结合舒筋弹拨法治疗，两组疗程均为4周。分别观察两组患者治疗前、后临床疗效、疼痛视觉模拟评分(AVS)、数字疼痛评分(NRS)、胫神经H反射及随访复发率。结果：对照组总有效率86.8%，治疗组总有效率95.2%，两组比较差异具有统计学意义(P=0.031)；治疗组第1次治疗后VAS、NRS评分较治疗前均降低(P<0.05)，与同时期对照组比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组疗程结束时VAS、NRS评分较治疗前均降低(P<0.01)，与同时期对照组比较差异均具有显著统计学意义(P<0.01)；治疗组治疗后H反射潜伏期明显缩短(P<0.01)，对照组治疗后潜伏期缩短(P<0.05)，治疗组明显优于对照组(P<0.01)；治疗组随访复发1例，复发率2.3%,对照组随访复发3例，复发率7.9%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：恢刺针法结合舒筋弹拨法治疗梨状肌综合征能够减轻患者疼痛症状，缩短胫神经H反射潜伏期，改善患者临床症状，疗效显著。

恢刺法；舒筋弹拨法；梨状肌综合征；H反射

梨状肌综合征是周围神经卡压综合征的一种，又称为梨状肌损伤，是由急性损伤、慢性劳损或者解剖变异关系等造成梨状肌撕裂、渗出、肿胀及粘连，刺激、压迫坐骨神经从而产生相应的临床症状[1-2]。本病发病率高，占腰、臀、腿等软组织损伤疾病的15%～25%，且易误诊[3]。其临床症状主要为臀部和髋关节疼痛，且向坐骨神经分布区放射，多运动受限，且于患者髋关节内旋、内收及伸膝抬腿时加重，常伴麻木感，甚至出现臀部“跳痛”、下肢畸形、跛行等。目前对于梨状肌综合征的治疗多采用非甾体类抗炎药、对乙酰氨基酚、手法整骨及封闭治疗，然而疗效并不明显，且复发率高，严重者甚至需要手术治疗[4]。笔者通过临床发现，通过恢刺针法结合舒筋弹拨法治疗梨状肌综合征不仅临床疗效甚佳，而且复发率低。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

全部80例梨状肌综合征患者均为我院自2015年11月至2016年10月针灸科门诊就诊患者，按照患者就诊次序采用随机数字表法分为治疗组(42例)和对照组(38例)，其中治疗组男17例，女25例，平均年龄(37.6±16.7)岁，病程1～48个月；对照组男14例，女24例，平均年龄(40.2±17.5)岁，病程0.8～45个月。两组性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 诊断标准

参照王和鸣编著的《中医骨伤科学》中梨状肌综合征诊断要点[5]：①有间接外力及慢性劳损、感受风寒侵袭史；②臀痛和下肢沿坐骨神经分布区放射性疼痛，且沿坐骨神经有压痛；③梨状肌肌腹有压痛，可触及条索状隆起的肌束或痉挛的肌肉且钝厚感，或者肌腹呈弥漫性肿胀，肌束变硬、坚韧，弹性减低，臀肌可有轻度萎缩；④直腿抬高试验阳性，梨状肌紧张试验阳性。直腿抬高≤60°疼痛明显，>60°后疼痛减轻。

1.3 纳入标准

①符合梨状肌综合征的诊断标准；②年龄在20到65岁之间；③签署知情同意书并且能积极完成临床观察者。

1.4 排除标准

①合并股骨头病变、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及臀上皮神经损伤等疾病导致臀部疼痛的患者；②合并严重循环、呼吸、消化、泌尿、血液、淋巴及内分泌等系统原发疾病或肿瘤者；③妊娠或哺乳妇女；④合并妇科盆腔疾病史；⑤研究过程中，存在严重不良事件导致不宜或者不愿意继续受试者。

2 治疗方法

2.1 治疗组

2.1.2 恢刺针法 嘱患者侧卧位，患侧在上，下肢屈曲，使梨状肌充分紧张，皮肤常规消毒；取穴：梨状穴(股骨大转子与第3骶孔连线的上中1/3交界处)、上梨状穴(梨状穴上1寸)、下梨状穴(梨状穴下1寸)和上环跳穴、下环跳穴(以环跳穴为顶点，作一个向外侧边长为1寸的等边三角形，将三角形的另两个点定为上环跳穴、下环跳穴)。操作方法：使用0.25 mm×40 mm安迪牌针灸针，所选上述穴位均采用《灵枢》中恢刺针法：垂直刺入穴位，针刺深度一般为15～30 mm，稍做提插捻转手法后将针尖略微提起退至皮下，更换针刺方向，沿条索状隆起的肌束向上、下再刺入15～30 mm，稍做提插捻转手法，如是反复二三次；最后直刺入所针穴位，行平补平泻手法，得气后留针30 min。隔日治疗1次，每周治疗3次，4周为一疗程。疗程结束后随访2周。

2.2 对照组

采用常规针刺治疗。体位同治疗组，取穴：环跳、居髎、秩边、委中、阳陵泉、绝骨、阿是穴。垂直进针15～30 mm，行平补平泻手法，得气后留针30 min。疗程同治疗组。

3 疗效观察

3.1 疗效评价标准

依据《中医病证诊断疗效标准》对两组治疗结果进行评价[6]。治愈：臀及腿疼痛完全消失，梨状肌无压痛，梨状肌牵拉试验阴性；显效：臀及腿疼痛基本消失，梨状肌压痛减轻，但长时间行走仍有疼痛；有效：疼痛有减轻，但行走活动仍有轻度障碍，梨状肌牵拉试验阳性，局部有压痛；无效：治疗后疼痛无减轻，各种症状仍存在。

3.2 观察指标

3.2.1 疼痛视觉模拟评分(Visual analogue scale，VAS) 采用中华医学会的视觉模拟评分法进行疼痛评估。分别记录两组患者治疗前、第1次治疗后和疗程结束时VAS分值。

3.2.2 数字疼痛评分(Numeric rating scale，NRS) NRS评分标准是从无痛到剧痛分10级， 0分表示无痛，10分表示想象中的最剧烈疼痛，由患者以数字自行评定疼痛程度，按1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。于治疗前、第1次治疗后和疗程结束时分别评定记录患者NRS分值。

3.2.3 胫神经H反射检查 嘱患者俯卧位并患侧下肢内收、内旋，膝关节屈曲90°，采用MEB -9000K肌电图诱发电位仪(日本光电)分别记录两组患侧治疗前、疗程结束时H反射潜伏期及波幅。

3.3 统计分析

3.4 治疗结果

3.4.1 两组患者临床疗效比较 治疗组总有效率95.2%，对照组总有效率86.8%，两组比较，差异具有统计学意义(P=0.031)。见表2。

3.4.2 两组患者VAS、NRS评分比较 治疗组第一次治疗后VAS、NRS评分较治疗前均降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组第1次治疗后NRS评分与本组治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)，VAS评分与本组治疗前比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组第1次治疗后VAS、NRS评分组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；两组疗程结束时VAS、NRS评分与本组治疗前比较均降低，差异均具有显著统计学意义(P<0.01)，两组疗程结束时VAS、NRS评分组间比较差异均具有显著统计学意义(P<0.01)。见表3。

表2 两组患者临床疗效比较例(%)

表3 两组患者VAS、NRS评分比较

注：与治疗前比较，△P<0.05,△△P<0.01

3.4.3 两组患者H反射比较 两组治疗前潜伏期组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗组治疗后潜伏期较本组治疗前比较明显缩短，差异具有显著统计学意义(P<0.01)，对照组治疗后较本组治疗前比较潜伏期缩短，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组组间比较，差异具有显著统计学意义(P<0.01)；两组治疗后H反射的波幅与本组治疗前比较均无明显改变，差异无统计学意义(P>0.05)，两组组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3.4.4 不良反应 两组治疗过程中及随访均无病例脱落，治疗组4例出现皮下瘀斑，对照组2例出现皮下瘀斑，疗程结束后自行消失。治疗组随访复发1例，复发率2.3%,对照组随访复发3例，复发率7.9%，两组组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组治疗前后H反射比较±s)

注：与治疗前比较，△P<0.05,△△P<0.01

4 讨论

梨状肌综合征是以骶骨肌肉附着点和股骨大转子内侧的梨状肌疼痛为特征的神经肌肉病变，患者可因腹股沟或盆腔疼痛、下肢沿坐骨神经分布区的放射性疼痛而产生行走困难，并且因气候恶劣变化或者劳累等因素而病情加重，然而腰部神经根病、原发性骶骨功能障碍或无名的功能障碍可能会出现相似的临床症状，因此该综合征在临床上经常被忽视[7]。梨状肌呈扁椎体形，起自于第2～4骶椎前面的骶前孔外侧，坐骨大切迹的上缘，有时在骶结节韧带的前方，经坐骨大孔出骨盆，止于股骨大转子上缘。在这个区域的解剖存在许多种变异，96%的坐骨神经沿梨状肌的下缘出坐骨大孔，22%的坐骨神经穿过梨状肌。坐骨神经在正常情况下不会因为下肢的运动而受到压迫和刺激，只有当梨状肌发生以下情况时：①梨状肌和坐骨神经的解剖变异；②因感受风寒引起的炎症水肿，增厚；③急性损伤引起的肌肉撕裂、渗出、出血或者肿胀；④慢性劳损引起的梨状肌肥厚、肿胀或者粘连；⑤周围滑囊积液或者腱鞘囊肿形成；⑥盆腔或者骶髂关节炎等邻近梨状肌和坐骨神经的炎症，刺激或者压迫坐骨神经而产生臀后部和坐骨神经分布区的疼痛症状[8]。

中医认为梨状肌综合征属于“伤筋”“筋痹”“痹症”“臀股风”的范畴，病机为气血闭阻、不通则痛。目前临床对梨状肌综合征并没有十分有效的治疗方法，中医多采用推拿、针灸、中药、整骨及穴位封闭等方法进行治疗[9]。舒筋弹拨法是一种独特的推拿手法，其操作时状如弹拨琴弦，故名之。弹拨法可以放松梨状肌，接触臀部和下肢的痉挛，清除疤痕和粘连，有效改善病变局部部位的血液循环，活血消肿并提高痛阈，促进局部炎症的吸收，进而可顺利解除对神经的压迫而达到良好的治疗效果[10-11]。恢刺法是古代十二刺法之一，早在《灵枢·官针》中就有记载：“恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。”后《医学纲目·卷之七·阴阳脏腑部·刺灸通论》中记载道：“傍之举之者，谓直刺入郗，转针头从傍挑举其筋也。”其具体针刺方法是将针直刺在拘急筋肉之傍侧，并或前或后提插运针，以舒通经络、恢复拘急。恢刺法具有刺激范围广、作用快捷的特点，现代研究表明，恢刺针法能更好的疏通经络气血，从而调节气血、调畅营卫、荣养经筋、减轻疼痛反应，适用于关节及其周围软组织劳损性疾患以及中枢神经系统病变后遗症等病症[12]。

关于梨状肌综合征的治疗，国内学者有采用传统针刺治疗并取得较好效果[13-14]。临床上大多数医生治疗梨状肌综合征常以“阿是穴”为要，盖以针刺直达病所是其治疗关键。然而笔者通过实践发现，采用普通毫针从体表确定的阿是穴处下针，疗效甚微，仔细分析可能是针寻不准病所，也就达不到预期针感和疗效[15]。马凯等[16]通过针刺阿是穴采用恢刺法治疗梨状肌综合征，发现恢刺法治疗梨状肌综合征有较好的临床疗效，且优于一般针刺疗法。为进一步提高梨状肌综合征的临床疗效，笔者通过针刺梨状穴、上梨状穴、下梨状穴、上环跳穴、下环跳穴，并采用恢刺法结合梨状肌舒筋弹拨法，结果发现治疗组总有效率95.2%，对照组总有效率86.8%，恢刺针法结合弹拨法明显优于常规针刺组(P<0.05)；而且恢刺针法结合弹拨法能够明显缓解患者疼痛积分，特别是在第1次治疗后，治疗组VAS、NRS评分明显低于对照组，两组疗程结束时VAS、NRS评分较治疗前均降低(P<0.01)，且治疗组明显优于对照组(P<0.01)。有研究者发现梨状肌综合征患者的肌电图出现H反射在坐骨神经分布区延长，当患者患侧下肢处于屈曲，内收和内旋位置时，可测出H反射延迟[17]。本研究发现，两组治疗前H波潜伏期明显延迟，和之前的研究相同；疗程结束时，恢刺针法结合弹拨法治疗后能够明显缩短梨状肌综合征患者胫神经H反射的潜伏期，明显优于对照组(P<0.01)，但两组对波幅均未见明显影响(P>0.05)。

综上所述，恢刺针法结合舒筋弹拨法能够减轻患者疼痛症状，缩短胫神经H反射潜伏期，改善患者临床症状，疗效显著，值得临床进一步推广及运用。

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Clinical Obversation of Relaxing Needling Combined with Flicking and Plucking Manipulation for Patients with Pyriformis Syndrome

WU Bao-yue,ZHOU Yun-ling△

(TheFirstAffiliatedHospitalofHarbinMedicalUniversity,Harbin150001,China)

Objective：To observe the clinical effect of relaxing needling combined with flicking and plucking manipulation on patiens with piriformis syndrome.Methods：Patients who met the diagnostic criteria and inclusion criteria were divided randomly into a control group and a treatment group.38 patients in the control group were treated by conventional acupuncture therapy, while 42 patients in the treatment group received relaxing needling combined with flicking and plucking manipulation. Patients in both groups were treated for 4 weeks. The clinical efficacy, visual analogue scale (AVS), numeric rating scale (NRS), tibial nerve H reflex and recurrence rate were observed before and after treatment.Results：The total effective rate in the control group was 86.8% and it was 95.2% in the treatment group.The difference between two groups was statistically significant (P=0.031) ;VAS and NRS scores were decreased significantly compared with those before treatment in the treatment group after the first treatment (P<0.05),and differences were statistically significant compared with those in the control group during the same period (P<0.05) ; VAS and NRS scores were decreased significantly compared with those before treatment at the end of the course in both groups (P<0.01),and differences were statistically significant compared with those in the control group (P<0.01).After treatment, the latency of H reflex was significantly shorter in the treatment group (P<0.01),and the latency of H reflex in the control group was shortened (P<0.05).The treatment group was significantly superior to the control group (P<0.01).One case was recrudescent in the treatment group and the recurrence rate was 2.3%; three cases were recrudescent in the control group and the recurrence rate was 7.9%, with a significant difference between two groups (P<0.05).Conclusion：Relaxing needling combined with flicking and plucking manipulation can reduce the pain symptoms of patients, shorten the tibial nerve H reflex latency and improve clinical symptoms, with a curative effect.

Relaxing needling;Flicking and plucking manipulation;Piriformis syndrome;H reflex

黑龙江省自然科学基金项目，编号:ZD201211。

吴宝越(1988-)，男，住院医师，研究方向：针刺治疗骨关节疾病。

△通讯作者：周凌云(1968-)，女，主任医师，研究方向：针灸的作用机制研究。

R246.2

A

1005-0779(2017)04-0029-04

2016-12-01