压敏点恢刺法治疗颈源性头痛的随机对照试验*

谢宇锋,陈 赟,吴云天,冯 军,刘牧军,王曙辉

(广州中医药大学深圳医院,广东 深圳 518034)

压敏点恢刺法治疗颈源性头痛的随机对照试验*

谢宇锋,陈 赟,吴云天,冯 军△,刘牧军,王曙辉

(广州中医药大学深圳医院,广东 深圳 518034)

目的：观察压敏点恢刺法对颈源性头痛的临床疗效以及对颈椎活动度的影响。方法：观察颈源性头痛患者72例，随机分为治疗组和对照组,各36例。两组的针刺取穴均为颈枕部的压敏点，治疗组在压敏点施以恢刺法针刺治疗，而对照组则在压敏点施以单纯的提插、捻转，隔日1次，3次为1个疗程，共治疗两个疗程。治疗前后对患者的头痛视觉模拟评分、颈椎活动度进行评估，并根据疼痛视觉模拟评分的改善率构成比分析其临床疗效。结果：两种针刺手法在压敏点进行针刺治疗颈源性头痛，均能有效降低患者头痛的视觉模拟评分和改善患者的颈椎活动度(P<0.05)，但治疗组明显优于单纯提插、捻转对照组；两组在头痛改善率方面总有效率均为100%，但治疗组的显效率高达100%，而单纯提插、捻转组的显效率仅为61.11%，两组差别有统计学意义(P<0.05)。结论：压敏点恢刺法治疗本病，不仅可以改善患者疼痛的症状，而且可以改善其颈椎的活动度，临床疗效明显优于单纯提插、捻转对照组，值得临床推广应用。

压敏点;恢刺法;颈源性头痛;随机对照

颈源性头痛(Cervicogenic headache,CEH)，是1983年由Sjaastad首次提出，伴随着人类生活伏案工作时间的延长，发病率不断升高，严重困扰着人们的生活、工作。现代医学在口服药物方面，以解热镇痛药、非甾体类药物为主，但因作用时间短、不能从病因上解决问题，而影响临床疗效；在微创治疗方面，以神经阻滞、射频消融等为主，但因为存在一定的风险和价格昂贵，而未能广泛开展。以针灸为代表的中医药传统疗法在治疗CEH方面具有较好的临床疗效，但是在针刺部位、针刺操作方法等方面存在一定的争议。本课题组观察了在压敏化腧穴部位施以传统针刺手法恢刺法治疗CEH的临床疗效，取得较为理想的效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究共收集临床病案72例(2015年7月至2015年11月深圳市福田区中医院针灸科、康复科、推拿科、骨科、眼科门诊患者)，按简单随机数字表法分为治疗组、对照组两组，各36例，两组患者的一般情况比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。具体见表1。

1.2 诊断标准

本研究参照颈源性头痛国际研究组(CHISG)[1]的CEH诊断标准，主要包括:①颈部症状和体征；②诊断性麻醉阻滞可明确诊断;③单侧头痛，不向对侧转移；颈椎椎体棘突偏歪，压痛阳性。临床上符合上述两项即可确诊。

本研究头痛的分级则根据国际头痛协会(IHS)2004年发布的疼痛程度分级法进行评定[2]。

表1 两组患者一般情况比较

1.3 纳入标准

①符合本病的诊断标准；②处于Ⅱ级或Ⅲ级头痛的患者；③年龄处于18岁和60岁之间；④自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准

因为颈椎骨折、肿瘤、严重外伤等继发头痛者，患者有严重的内外妇科疾病或者凝血功能异常、晕针等不适合针灸的疾病，不配合针灸治疗者。

1.5 脱落标准

患者因不能坚持本项研究而自动要求退出的;在本研究期间，患者发生其它急、危、重症等病情变化，不能继续治疗者。

2 治疗方法

2.1 针刺取穴

患者呈俯卧位或者俯坐位，操作者在C1～3横突处、夹脊穴及颈枕结合部由下往上按压寻找以确定压敏区域，主要表现为按压部位的疼痛酸胀或按压以后感觉疼痛减轻或痛性条索性结节等的腧穴，并应用油性笔进行定位标识，进行皮肤消毒。

2.2 毫针选择

本研究所用针具均选取环球牌毫针进行操作，直径为0.45 mm×25 mm，批号：160701。

2.3 针刺手法

2.3.1 治疗组 对准定位标识垂直刺入毫针，进针至针尖触及骨面时，将针尖退到经筋层，并进行小幅度的提插、捻转至针下沉紧感后行恢刺法手法操作，即以压敏点为中心向前、后、左、右四个方向摇摆、撬拔，以激发经气传向头痛相应部位，在运针时要注意把握适当的力度，刺激量以所能耐受或者疼痛减轻为度，操作完毕后行红外线照射，留针30 min。

2.3.2 对照组 对准定位标识垂直刺入毫针，进针至针尖触及骨面时，将针尖退到经筋层，并进行小幅度的提插、捻转至针下沉紧感，予常规红外线灯照射，留针30 min。

2.3 疗程及注意事项

患者隔天针刺治疗1次，每周治疗3次，治疗2周，共6次。患者在研究期间，应注意颈部保暖，避免久坐伏案工作等，同时加强颈部肌肉的功能，使用颈椎保健枕头等。

3 疗效观察

3.1 观察指标

3.1.1 视觉模拟评分法(VAS) 采用一条长度为10 cm的直线标尺为标准，分别在标尺的左侧端标上“0”，在右侧端标上“10”，“0”表示“不痛”，“10”表示“最痛”。向患者说明情况后，嘱患者根据自己的疼痛感受在标尺上标识1个点以表示其疼痛的强度，从“0”到标识的位置的长度就是疼痛的量，即为VAS值。

3.1.2 颈椎活动度评分(ROM) 根据日常生活受影响程度及颈椎活动情况的不同，分为1～4分4个等级，分数越高表示颈椎活动度评分越差。日常生活不受影响，颈椎活动自如者为 1分；颈椎基本不能活动者为4分。

3.2 疗效标准

疼痛视觉模拟评分改善率：(治疗前-治疗后)/治疗前×100%。改善率大于80%者为显效，改善率小于50%者为无效，80%>改善率>50%为有效[3]。

3.3 统计学处理

3.4 治疗结果

3.4.1 VAS改善情况 治疗前组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗前后VAS的差别具有统计学意义(P<0.05)，说明两种干预方法均能明显改善患者的VAS；但治疗后VAS组间比较有显著性差异(P<0.05)，说明压敏点恢刺法在改善患者VAS方面优于单纯的提插、捻转对照组。具体见表2。

表2 两组VAS改善情况比较

3.4.2 ROM改善情况 治疗前组间比较ROM差别没有统计学意义(P>0.05)，两组治疗前后ROM的差别具有统计学意义(P<0.05)，说明两种干预方法均能明显降低患者ROM；但治疗后ROM组间存在显著性差异(P<0.05)，说明压敏点恢刺法在改善患者ROM方面优于单纯的提插、捻转治疗。具体见表3。

表3 两组ROM改善情况比较

表4 两组患者治疗头痛改善率构成比情况 (例)

3.4.3 头痛改善率的比较 两组患者头痛的VAS改善率的构成比中总有效率均为100%，差别没有统计学意义；但治疗组36例患者的头痛视觉模拟评分改善率均为显效，显效率为100%，明显高于对照组的61.11%，差别有统计学意义(P<0.05)。说明压敏点恢刺法在改善患者头痛方面优于单纯的提插、捻转治疗。具体见表4。

4 讨论

CEH在人群中的发病率约为0.4%～2.5%，占头痛患者的20%，其以20～60岁为高发年龄[4]。除了头痛之外，还可以表现为颈椎僵硬、活动不利以及恶心、呕吐、头昏、眩晕、视物模糊、耳鸣等伴随症状。现代医学认为CEH主要是因为颈椎小关节紊乱、颈椎生理曲度变直或反弓，或长期伏案劳累导致颈部尤其是上颈段颈椎软组织的急慢性损伤造成炎症因子堆积，刺激相关神经纤维或者相关的神经卡压从而引起头痛，神经会聚学说、机械刺激学说、炎性水肿学说是现代医学研究发现的本病的主要病理机制。现代医学的治疗主要是通过使用激素或抗炎的药物来抑制炎性因子对传入神经纤维的刺激，从而减轻疼痛，或者使用神经阻滞、射频消融等方法来阻断受刺激的传入神经纤维，从而达到治疗CEH的作用。

本研究显示，压敏点恢刺法治疗CEH在降低患者头痛的视觉模拟评分和头痛改善率中的显效率明显高于单纯提插、捻转对照组，同时能有效改善颈源性头痛患者的颈椎活动度评分，由此可见，压敏点恢刺法治疗颈源性头痛的作用可能与恢刺法松解颈椎粘连、减少神经根的卡压、改善颈椎活动度有关。

根据CEH的临床表现，应属于“头痛”“后头痛”等范畴。传统的针刺手法治疗该病取得了一定的成效，如国内学者先后开展了短刺法、齐刺法干预CEH的临床疗效观察[5-7]，结果均提示能较好地降低其疼痛相关指数，改善颈椎ROM，减轻伴随症状。然而，传统的针刺手法众多，不同的针刺方法具有特异的适应范围，因此，深入挖掘CEH的发病机制，正确认识其病理基础，选择具有针对性的针刺手法进行干预，以提高传统针刺手法的临床疗效是本研究亟需解决的问题。国内学者薛立功研究报道“汇聚学说”和“卡压学说”是经筋致痛论的两个主要学说，也是经筋致痛的主要病理机制，其是CEH神经传导通路机制刺激和炎症致痛理论的高度概括[8]。现代解剖学研究发现第2、3颈神经有分支构成了枕大神经、枕小神经和耳大神经，而以上3对神经正是支配CEH患者头痛部位的感觉。因此，颈椎上段的骨质增生、小关节错位、肌肉的痉挛或者无菌性炎症等均可以导致枕大神经、枕小神经和耳大神经的卡压，从而导致头痛。结合本病的病理机制，CEH应属“经筋病”，而根据病变的部位来分析，其病变经筋主要位于足太阳膀胱经和足少阳胆经。 “刺筋者无伤肉……刺筋者无伤骨。”为了精准治疗筋经的病变，故要选择相应的经筋病针刺手法进行治疗。而早在《灵枢》一书就明确指出“恢刺法”是专门用于治疗经筋病的传统针刺手法。故本课题组认为萧氏[5]使用短刺法治疗该病不具有针对性。而司氏[6]和褚氏[7]使用齐刺法因为不具有解粘连等作用，故不能从病因上去解决问题，同样存在争议。周氏[9]采用恢刺法治疗CEH，其操作是先直刺入腧穴，得气后，将针尖退至皮下，更换针刺方向，向上、下、左、右方向刺入，然后再将针退至皮下，直刺入腧穴，总有效率达95%。从其操作的描述来看，该方法并不是恢刺法，而是更加接近合谷刺的操作。《灵枢·官针》言: “恢刺者，直刺傍之，举之前后， 恢筋急，以治筋痹也。”张义等[10]指出恢刺法具有松解粘连、行气催气等作用，是撬拔刺法的代表。结合恢刺法的原文可以得知，恢刺法的针刺部位应该是在病变经筋的部位，具体的操作方法应该是先直刺深达骨面，然后退到经筋层，以小幅度提插、捻转至针下沉紧感后预行前后、左右摇摆、撬刺。

压敏点[11]是腧穴在人体特殊状态下的一种表现, 是个体化的、动态的、激发态的腧穴，如 “以手疾按之, 快然乃刺之”。而压敏点与压痛点存在一定的差别，不仅表现为压痛，还表现为按压以后感觉舒适,或向远端病灶传导，或表现为痛性条索性结节等。国内学者高志学等在临床工作中采用阳性反应点治疗CEH也取得了较好的临床效果[12]。

针刀作为撬拔类刺法的现代产物，国内学者广泛应用于治疗CEH[13-15]，但针刀较传统的针刺方法存在一定的局限性，如创伤较大，容易损伤周围组织、神经、血管，创口较大，容易发生感染等；而本研究所采用的方法是以腧穴敏化为针刺部位，以传统针刺手法恢刺法为针刺手法，充分体现了中医经典理论学说，是对针灸传统手法继承和挖掘的体现，不仅符合中医经筋理论，而且符合现代医学的病理机制，具有创伤小、安全性高、可重复等优势，临床疗效确切，故值得临床推广应用。

[1] Sjaastad O，Fredriksen TA，Pfaffenrath V.Cervicogenic headache:diagnostic criteria[J]．Headache，1990，30 (11):442-445

[2] Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society.The international classification of headache disorders,2nd ed[J].Cephalalgia,2004,24(Suppl 1) :1-160

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社,1994:186

[4] Biondi DM.Cervicogenic headache :a review of diagnostic and reatment strategies[J].J Am Osteo path Assoc,2005,105:16-22

[5] 萧力维.颈源头痛颈部阳性反应点短剌临床研究[D].北京:中国中医科学院,2013

[6] 司晓华.颈源头痛局灶点齐刺临床研究[D].北京:中国中医科学院,2012

[7] 褚慧玲,胡丙成.齐刺颈夹脊为主治疗颈源性头痛:随机对照研究[J].中国针灸,2016,36(1):29-32

[8] 薛立功，张海荣．经筋理论与临床疼痛诊疗学[M]．北京：中国中医药出版社，2002:59-63

[9] 周立武.恢刺治疗颈源性头痛临床观察[J].针刺研究,2007,32(1):67

[10] 张义,郭长青.撬拨刺法探幽[J].中国针灸,2013,33(3):229

[11] 康明非,陈日新.论“反应点”与腧穴[J].江西中医学院学报,2006，18(3):37

[12] 高志学,洪瑛.阳性点电针配合自主运动治疗颈源性头痛的临床观察[J].临床医学工程,2012,19(1):108-109

[13] 李红,刘方铭,孙小清.针刀松解“项七针”及肌肉附着点治疗颈源性头痛临床研究[J].中医学报,2016,31(5):667-669

[14] 贾杰海,乔晋琳,丁宇,等.针刀联合颈椎整脊手法治疗颈源性头痛的临床疗效观察[J].中国中医急症,2015,24(10):1824-1826

[15] 田红宾.小针刀联合手法治疗颈源性头痛63例临床观察[J].河北中医,2016,38(2):251-254

深圳市科技创新计划项目,编号：JCYJ20150331091533450;福田区卫生公益性项目,编号：FTWS2015023。

谢宇锋(1983-)，男，主治中医师，主要从事针灸治病机制的研究。

△通讯作者：冯军(1962-)，男，主任中医师，主要从事传统针刺手法的临床应用研究。

R246.1

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1005-0779(2017)04-0036-03

2016-06-27