Susac综合征1例

吉洁，唐颖

1 病例报告

患者女，28岁，因“右眼视物模糊3个月，加重1周”于2016年9月3日入院。2016年4月患者有剖腹产史，孕后及产前血脂偏高，剖腹产后出现耳鸣不适。入院前3个月感右眼下方视物模糊，在当地医院诊治，予活血化瘀药物口服治疗，具体不详，症状无改善。2016年8月15日来我院门诊就诊，查视力右眼0.25，矫正0.8，左眼0.5，矫正1.0。眼底右眼视盘颞上方见少量棉绒斑，双眼视网膜动脉细。视野：右眼下方视野弓形缺损（图1A）。考虑“前部缺血性视神经病变”，予静脉滴注地塞米松注射液10 mg、疏血通注射液 6 ml，日 1次，口服甲钴胺片 500 μg，日3次。2016年8月22日复诊，眼底检查发现视盘颞下方视网膜灰白色水肿，颞下支动脉近视盘处可见阻塞灶（图1B），视野检查视野缺损较前进一步扩大（图 1C），耳鸣没有减轻，头颅磁共振成像（MRI）未见明显异常。继续予口服泼尼松（30 mg，日1次）及活血通络中药，建议荧光素眼底血管造影（FFA）检查后再做进一步处理，患者未配合检查。2016年9月2日再次来我院门诊就诊，发现右眼底颞下方及鼻下方视网膜均发生灰白色水肿（图1D）。FFA检查证实右眼视网膜颞下、鼻下分支动脉阻塞，并有上方视网膜动脉灌注延迟 （图1E）。视野全周缺损 （图1F）。拟诊“右眼视网膜分支动脉阻塞”收住入院系统诊治。入院后予前列地尔注射液（10 μg，静脉推注，日 1次）、疏血通注射液（6 ml，静脉点滴，日 1次），太阳穴穴位注射复方樟柳碱注射液（2 ml，日1次），眼针联合全身针刺（治则活血通络）及高压氧（日1次）治疗，以扩张血管，改善局部血供。患者耳鸣不适，入院后耳鼻喉科会诊，行电测听检查诊断为右感音神经性聋、右神经性耳鸣（图1G）。神经内科会诊体检：伸舌稍左偏，双侧鼻唇沟等，四肢肌力5级，双侧Chaddock征阳性，右侧腹壁反射减弱，腱反射正常，脑膜刺激征阴性。头颅磁共振静脉成像（MRV）未见明显异常。头颈CT血管造影（CTA）未见明确病变征象。头颅增强MRI：两层面发现胼胝体中央部梗死灶（图1H，1I）。综合考虑为Susac综合征。2016年9月10日予甲泼尼龙琥珀酸钠500 mg激素冲击治疗3 d，环磷酰胺注射液0.4g静脉点滴日1次×1 d，免疫抑制剂治疗；口服阿司匹林肠溶片抑制血小板凝集。2016年9月13日出现左眼视物有遮挡感，查视力右眼0.4，矫正0.8，左眼0.6，矫正1.0。右眼下方视网膜灰白色水肿较前明显减轻，左眼鼻下方视网膜灰白色水肿。FFA显示：左眼视网膜鼻下分支动脉阻塞（图1J，1K）。治疗同前，甲泼尼龙琥珀酸钠每3日序贯减量为80 mg、40 mg静脉滴注。经治疗双眼视力较入院时提高，2016年9月21日患者出院，出院时视力右眼0.5，矫正1.0，左眼0.6，矫正1.0，右眼视野稍有改善，左眼未出现明显的视野缺损 （图1L）。患者出院后继续口服阿司匹林肠溶片（100 mg，日1次）、氢氯吡格雷片（75 mg，日 1次）、醋酸泼尼松片（15mg，日1次，门诊复查逐渐减量）、复方环磷酰胺片（1片，日1次）。患者门诊每半个月或1个月复诊，病情稳定，右眼视野较出院时稍有好转。复方环磷酰胺片口服1年后停药（2017年10月）。

2 讨论

Susac综合征（Susac-syndrome）又称脑、视网膜、耳蜗微血管病，其主要临床特征为急性多发性脑病、视网膜小动脉分支闭塞和感音性耳聋三联征[1]。于1979年由Susac等首次报道[2]，是一种非常罕见的血管内皮病，多见于7～72岁女性[3]，男女发病比例约为1∶3.5。病理生理机制为免疫功能异常引起的微血管病变导致小血管阻塞，导致大脑、视网膜、耳蜗形成微梗死灶[4]。微梗死灶可同时累及大脑、视网膜与耳蜗，原因可能在于三者拥有共同的胚胎起源，其内皮具有共同的抗原。也可能与血管痉挛、高凝状态相关。

典型的临床三联征症状主要包括：（1）急性脑病。中枢神经系统症状：头痛、情感认知功能损害、意识模糊等。神经系统体检：腱反射亢进、病理征阳性等。（2）视网膜分支动脉闭塞。常为双侧性，视野缺损，视力下降。（3）听觉受损。一般为急性起病，可为单侧或双侧，以双侧多见。常伴有耳鸣、眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤和步态不稳。仅有13%的患者在发病初期就同时表现出上述3组症状，其典型的三联征通常在2～4年内出现，多数呈缓解-复发病程，容易误诊为多发性硬化、红斑狼疮、脑炎、脑栓塞。

影像学改变是Susac综合征的一个重要特征[5]。影像学检查MRI多发灰、白质小病灶，呈T1低信号，T2高信号影。几乎所有患者均有幕上白质病灶，主要位于胼胝体、侧脑室旁。急性胼胝体梗死灶所形成的特征性孔洞样改变呈“筛孔样”，称为胼胝体中央孔，此为本病的重要影像学特征。当出现较大的急性胼胝体损害时，呈“雪球样”改变，以压部较为明显。眼底检查：视网膜缺血性苍白色渗出，常为棉絮状。弥漫性小动脉狭窄、动脉银丝样改变，后期视网膜动脉间侧支循环形成。可见特征性的视网膜动脉壁斑块（Gass斑），即视网膜小动脉中段黄白相间的壁斑[6]，呈黄色或黄白色，通常位于远离视网膜动脉分叉处。FFA显示小动脉局部阻塞病灶，特征性的动脉壁高荧光显像。视网膜分支动脉阻塞（BRAO）是诊断Susac综合症的关键[7]。听觉检查：听力明显下降，感音性耳聋，常为对中频和低频的音调听觉丧失[8]，可能为耳蜗顶端小动脉闭塞所致。尤其常为双侧性，双耳听力常不对称。

该患者孕后及产前血脂偏高，剖腹产后出现耳鸣不适，后出现视物模糊，一直未做全面检查，直到先后出现右眼视网膜颞下支、鼻下支动脉阻塞。右耳电测听检测中频感音性耳聋。神经系统检查伸舌稍左偏，双侧Chaddock征阳性，右侧腹壁反射减弱，增强MRI两层面发现胼胝体中央部T2高信号影。故本例考虑诊断为Susac综合征。

Susac综合征的治疗，由于总的病例数太少和诊断延误，目前尚无前瞻性随机对照研究及有效的治疗方法，治疗是经验性的，可选用糖皮质激素、免疫抑制剂、抗栓药及高压氧等。在急性发作期，主要是大剂量激素治疗，为预防疾病复发或疾病进展，一般建议进行长期免疫抑制疗法。该患者在住院治疗的过程中又出现左眼视网膜鼻下支动脉阻塞，FFA出现特征性的动脉壁高荧光。出院随访过程中又出现左耳耳鸣及听力下降，更支持了Susac综合征的诊断。由于左眼治疗及时，左眼视野未受到明显损害。

[1] Susac JO,Susac’s syndrome [J].Am J Neuroradiol,2004,25(3):351-352.

[2] Susac JO,Hardman JM,Selhorst JB.Microangiopathy of the brain and retina[J].Neurology,1979,29(3):313-316.

[3] Jarius S,Kieffner I,Dörr JM,et al.Clinical,paraclinical and serological findings in Susac syndrome:an international multicenter Study[J].J Neuroinflamm,2014,11(1):46-57.

[4] Mateen FJ,Zubkov AY,Muralidharan R,et al.Susac syndrome:clinical characteristics and treatment in 29 new cases[J].Eur J Neurol,2012,19(6):800-811.

[5] Jonathan L,Zande MS,Muhammad U,et al.A case of Susac syndrome[J].Neurohospitalist,2015,5(1):47.

[6] Egan RA,Ha Nguyen T,Gass JD,et al.Retinal arterial wall plaques in Susac syndrome[J].Am J Ophlhalmol,2003,(4):483-486.

[7] van der Kooij SM,van Buchem MA,Overbeek OM,et al.Susacsyndrome:a report of four cases and a review of the literature[J].Neth J Med,20l5,73(1):10-16.

[8] Yurtsever B,Cabalar M,Kaya H,et a1.A Rare,Cause of Hearing Loss:Susac Syndrome[J].J Int Adv Otol,2015,11(2):167-169.

图1 1例Susac综合征患者的病情变化。2016年8月15日，1A.右眼视野检查下方弓形缺损。2016年8月22日复诊，1B.视盘颞下方视网膜灰白色水肿，颞下支动脉近视盘处可见阻塞灶，1C.视野检查视野缺损较前进一步扩大。2016年9月2日再次来我院门诊就诊，1D.右眼颞下方及鼻下方视网膜均发生灰白色水肿，1E.FFA检查显示右眼视网膜颞下、鼻下分支动脉阻塞，并有上方视网膜动脉灌注延迟，1F.视野全周缺损。2016年9月3日入院后，1G.电测听检查显示右耳中频感音神经性耳聋，1H.1I.头颅增强MRI显示胼胝体中央部梗死灶 （T2加权高信号影）。2016年9月13日出现左眼视物有遮挡感，1J.1K.FFA显示左眼视网膜鼻下分支动脉阻塞，并见动脉壁高荧光。经甲泼尼龙、环磷酰胺、阿司匹林等治疗后，1L.左眼视野未见明显损害 FFA：荧光素眼底血管造影 MRI：磁共振成像