1例罕见儿童融合畸形牙根管治疗术的护理

董黎娜，张钰，唐鲁

1例罕见儿童融合畸形牙根管治疗术的护理

董黎娜，张钰，唐鲁＊

畸形牙；根管治疗术；护理；儿童

融合牙（fused tooth），是由两个正常牙胚的釉质或牙本质融合在一起而成，融合线处易发生龋齿，危害较大［1］。临床上多为乳牙融合，恒牙与多生牙融合案例较为罕见。笔者所在医院于2016年8月实施1例儿童恒牙与多生牙融合根管治疗术，治疗过程顺利，现将护理方法报告如下。

1 病例介绍

患者，男，8岁，2个月前出现右上前牙肿痛。体检：11牙融合畸形牙，探（-），冷（-），叩（+），唇侧黏膜有一脓包。牙科CT显示：11牙融合畸形牙，根尖未闭合，根尖阴影，诊断为：11牙根尖周炎。考虑因牙齿发育异常，形态不规则，根面与牙冠有深窝，容易滞留食物残渣，并利于细菌滋生，与外侧根髓形成逆行性炎症，最终导致根尖周炎。遂在笑气镇静、鼻腭神经阻滞麻醉下，分4次行11牙融合畸形牙根管治疗术。治疗过程如下：11牙截冠，开髓，K锉清理冲洗根管，空管糊剂填充根管，暂封。一周后复诊，患者肿痛明显缓解，口内检查见：11牙唇侧脓包消失，但有一瘘口，叩诊（-），遂去暂封，显微镜下超声清理根管，vitpex暂封［2］，继续观察，一周以后复诊，11牙唇侧瘘口消失，叩（-），清理冲洗根管，测长18 mm，iRoot［3］根管封闭糊剂封闭根尖1/3，湿棉球暂封，一周后复诊，去暂封及湿棉球，iRoot已固化，热牙胶回填根上2/3，暂封取模，制作蜡型及背板，一周后再次复诊，局麻下修整腭侧牙龈，牙体预备，美容树脂修复，调颌抛光。治疗后一周复查根管充填处无不适症状，X线示根充严密到位。

图1 超声荡洗后患者牙齿冠状面

图2 热牙胶充填后患者牙齿冠状面

图3 修复后牙齿正面观

2 护理要点

2.1 治疗前护理

2.1.1 治疗前宣教向患者家长讲解根管治疗术的过程和注意事项以及融合畸形牙治疗的特殊性。让患者提前熟悉诊疗环境，增加亲和感，使其放松。嘱患者保持好口腔卫生，预防术后感染等并发症。术前检查血常规及出凝血时间，并备好影像学资料（CBCT、普通牙片等），完善术前检查。

2.1.2 患者准备收集资料，了解患者是否有不良麻醉和镇痛的经历、药物过敏史，重点了解是否患有中枢神经系统，呼吸系统和循环系统疾病。通过测量血压、呼吸频率、心率等生理指标评估患者的身体状况。嘱患者术前规律饮食，保证睡眠质量，避免上呼吸道感染。经了解，患者幼时曾有不良牙科治疗经历，判断属于牙科畏惧症患者，经与家长沟通解释，同意在笑气—氧气吸入镇静下进行治疗。提前试用笑气鼻罩，确保鼻罩型号合适，指导家长教会患者用鼻呼吸，患者术前禁食水2 h，排空胃部，防止呕吐引起窒息［4］。并由患者家长签署麻醉同意书和手术同意书［5］。

2.1.3 仪器、物品准备治疗前紫外线灯空气消毒1 h，提前与医师详细讨论治疗方案，备齐畸形牙根管治疗常规仪器物：根管显微镜、K锉、S3镍钛锉、空管糊剂、vitepex、iRoot根管封闭糊剂、一次性口杯、吸唾管、一次性口腔器械盒、1%过氧化氢、0.9%生理盐水、暂封膏、充填器［6］。因患牙属于恒牙与多生牙完全融合，其根管形态异常，普通K锉及镍钛旋转器械无法进行完善的根管预备处理，需备超声根管治疗仪并调试好机器参数，以利用超声产生热效应、空穴效应和声流效应去除根管上的牙本质碎屑和微生物等［7］。因为患牙根尖未完全闭合，且在感染状态下无法进行根尖诱导成形术，故备iRoot根管封闭糊剂，行根尖屏障术。将碧兰（复方盐酸阿替卡因）安装于STA上。检查笑气-氧气镇静仪器性能完好。检查鼻罩、高压接头盒和呼出阀及气瓶有无漏气，输送管道是否通畅，吸引器压力是否正常，吸引管道有无堵塞。备好抢救器材和抢救药品、心电监护仪、血氧饱和度探头［8］。

2.2 治疗中护理患者取平卧位，系好胸巾，打开电脑及显微根管，安装好超声根管治疗仪，调节灯光。在进行笑气-氧气吸入镇静治疗前，再次评估患者的身体状况，排除手术禁忌。鼓励患者，同时教会患者用手势与医师护士沟通，比如不舒服举左手示意，并嘱咐患者用鼻呼吸。打开气阀及仪器，调整气体流量，观察气囊变化，确保气囊保持2/3充盈，为患者戴上鼻罩吸入100%氧气，此时可以应用视频娱乐系统播放动画片或音乐，以缓解患者初戴鼻罩时的紧张情绪。调整通气量使患者呼吸平稳后，开始吸入，以60%高浓度笑气冲击诱导，待患者产生镇静镇痛效果后，使用STA行鼻腭神经阻滞麻醉，之后改用30%低浓度笑气吸入维持镇静效果。镇静及手术过程中，使用心电监护仪和血氧饱和度探头监测患者生命体征并观察患者表情神态。吸入一定量笑气后患者情绪平稳，不再焦虑紧张，眼睛迷离，表情放松，表明患者以进入镇静状态。此时患者会产生一定程度的幻觉，应适当给予语言暗示，帮助患者进入舒适镇静状态，并保护患者产生幻觉时的安全。为了保障安全，可适当调整患者体位，将患者头和咽喉抬高30°、下肢向上抬起30°，便于畸形牙根管治疗操作并避免窒息。护士采用四手操作法，及时、准确传递各项器械，使用强力吸引器将术区的水及时吸走，避免口内水过多引起呕吐。配合医师行根管超声冲洗和iRoot根充糊剂根尖封闭。传统根管冲洗方法很难将根管峡部、椭圆形扩展根管侧支等冲洗干净，有研究表明超声冲洗后冲洗剂能够渗入根管侧支，以达到更好的清洗效果，对此例根管形态不规则、根尖孔未闭合患牙是安全有效的［9］。iRoot根充糊剂根尖微渗漏较小，还可以降低预备后牙齿根折的概率［10］。根管治疗结束后，立即停止吸入笑气改吸入100%氧气直至患者清醒。

2.3 治疗后护理观察患者的恢复状态，因为笑气的主要代谢是在肺部进行，故镇静结束后应吸纯氧至少5 min，将体内笑气置换出体外。术后2 h后若患者无恶心、呕吐、头晕、头痛、嗜睡等症状，可嘱家长带患者离院，若有不适，则仍吸纯氧，待无明显不适后再离院。向患者及家长进行根管治疗术后注意事项的宣教：避免咬硬物，以免暂封材料脱落。口服5 d头孢克洛干混悬剂，3次/d，1包/次，以预防术后感染。予以高蛋白、高维生素温凉细软饮食，禁食辛辣坚硬刺激性食物。注意休息，避免感冒、抵抗力下降。告知一周后复诊，并将各类物品清洁、消毒、灭菌后归位备用。完成病例记录，加强对此特殊病例的跟踪随访。

3 讨论

尽管根管治疗术治疗牙髓炎、根尖周炎成功率可达68%～96%［11］，但由于该病例较为罕见，且需要分多次进行复诊与治疗，因此充分全面的治疗前准备、严谨的护理配合、耐心的健康宣教对该病例的顺利实施至关重要。治疗前护士应与医师详细讨论治疗方案，准备好特殊治疗仪器物品，做好患者及家属的沟通指导工作；治疗中根据根管治疗与笑气-氧气吸入镇静治疗要求积极配合操作，严密观察患者生命体征，按四手操作法配合术者操作，同时根据病例的特殊性给予特殊护理；治疗后对患者及家长进行注意事项的宣教，判断患者是否达到离院指征并做好病例记录，嘱治疗后一周复查根管充填效果，加强对特殊病例的随访。

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［2016－10－13收稿，2016－11－11修回］［本文编辑：张鸿瑫］

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.05.037

250031山东济南，原济南军区总医院口腔科（董黎娜，张钰，唐鲁）

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