《景岳全书》论治妇科痛证学术思想探析

李慧 王梅 黄玲 陈俊 杨利利 魏绍斌

摘要：张景岳论治妇科疾病具有精准的诊断和辨证思路，以辨证施治为根本原则，针对不同的病因施予不同的方药，形成了完整的理法方药在内的辨证论治体系。其倡导“两纲六变”之说，以阴阳为二纲，详辨虚、实、寒、热、表、里。景岳为温补派的代表人物，重视补益，指出女子重阴血，主张补肝血、滋肾阴、健脾气，遣方用药多以养血、滋阴、益气为主，反对妄用活血攻伐药物，倡导扶正以祛邪。《景岳全书》中关于妇科痛证的辨治经验也体现了其学术思想与用药特色，本文尝试对文中涉及到的经期腹痛、带下痛证、产后腹痛、癥瘕痛证的诊治经验进行总结，为临床诊治妇科痛证提供新思路。

关键词：景岳全书；痛证；经期腹痛；带下痛证；产后腹痛；癥瘕痛证

中图分类号：R2711文献标志码：A文章编号：1007-2349（2017）05-0014-02

《景岳全书》是明代著名医家张景岳的著作，是一部理论与临床相结合的全科医书。《景岳全书·妇人规》论述了妇人九证，包括经脉类、胎孕类、产育类、产后类、带浊梦遗类、乳病类、子嗣类、癥瘕类、前阴类。其中涉及到经、带、

胎、产中的妇科痛证包括经期腹痛、带下痛证、产后腹痛、癥瘕痛证。其辨证论治各有特色，本文尝试就《景岳全书》论治妇科痛证的学术思想作如下探析，以期指导临床。

1经期腹痛——虚实为纲，偏重温补

11虚实为纲，仔细审辨《妇人规·经期腹痛》曰：“经行腹痛，证有虚实。实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞。虚者有因血虚，有因气虚。然实痛者，多痛于未行之前，经通而痛自减虚痛者，于既行之后，血去而痛未止。或血去而痛益甚。”[1]张景岳论治痛经，先立虚、实为纲，以此为立足点，辨证论治。先从时间入手，若痛在经前，经行则痛减者是因瘀阻为患，经行后血脉畅通，便可缓解疼痛，此为实痛；若痛在经后，则为虚痛，是因血海空虚、胞脉失养造成。其次从触诊判断，若腹痛拒按拒揉者，是实痛；可按可揉者，则为虚痛。张景岳指出此为辨虚、实的一般方法，若有实中夹虚或虚中夹实者，需仔细审辨。正如“大都可按可揉者为虚，拒按拒揉者为实，有滞无滞，于此可察。但实中有虚，虚中亦有实，此当于形气雍质，兼而辨之……”[1]。

12分型论治，偏重温补实痛者，是因实邪阻滞，不通则痛。张景岳认为实痛的五个病因为：气滞、血瘀、气血俱滞、寒滞、热滞。他创新提出“热滞”，认为血热亦可导致痛经，“若血热血燥，以致滞涩不行而作痛者。”是因血热蒸津引起血燥，血液黏稠滞涩、流通不利而导致月经不畅，而引起疼痛。虚痛者，是因气血亏虚，不荣则痛。景岳认为因虚所致的痛经多由血虚或气虚引起，因月经过后血海空虚、胞宫不盈而出现隐隐作痛。此外，痛在经前且拒按者也可为虚痛，景岳指出“此以气虚血滞，无力流通而然。”由于气虚，无力推动血行，导致血液瘀滞，这是一种因虚致实、虚中夹实的证型。

气滞者，顺其气；血瘀者，破其血；气血俱滞者，理气活血；寒滞者，温通经脉；热滞者，清热滋阴养血。虚痛者，补益气血；虚中夹实者，补气兼温通气血。景岳认为“凡妇人经行作痛，挟虚者多，全实者少。”[3]故他在治疗实痛时常配用补气补血药物，补气以行气，补血以濡养血络，选药时偏重温补。调经饮[2]为气滞痛经所设，通瘀煎针对血瘀痛经，决津煎、五物煎则善治气虚血滞之痛经。以决津煎[2]为例，药用熟地滋补精血，当归补血活血，肉桂温通经络，牛膝活血通经，乌药理气止痛，泽泻利水泄浊，景岳称之为“此用补为泻之神剂也。”其他治疗实痛的处方如失笑散、温经汤、醋附丸等。大营煎、小营煎、四物汤、八珍汤、归脾汤皆治虚痛。

2帶下痛证——形色脉证，辨而治之

21湿邪为困，证分寒热《妇人规·带浊遗淋类》[4]论述了带下、白浊遗淋、妇人梦与鬼交三种疾病的论治。其中由带下病而致腹痛者多见于寒湿和湿热。带下而胞宫中冷痛，多为寒湿带下，脾肾之虚滑者多，主要责之于脾、肾。若摄生不慎，感受湿热之邪，湿热下注可见带下色红赤伴腹痛。

22审察阴阳，巧施验方脾气主升，脾虚发为带下，宜补气健脾固摄，方用寿脾煎[4]、归脾汤、补中益气汤之类，药用人参、白术、黄芪、炙甘草等。肾主闭藏，肾气亏虚、肾精不固可发为带下，常由纵欲过度所致，当补肾气、固肾精。方用固阴煎、苓术菟丝丸[4]之类，常用药物有熟地、山药、五味子、菟丝子等。湿热带下者宜清热利湿养阴为先，用保阴煎、加味逍遥散等，药用生地、芍药、丹皮、栀子、黄柏、苦参等。若湿热下注严重，肝火盛而见痛甚者，则用龙胆泻肝汤，药用龙胆草、黄连、山栀、黄芩以清热泻火燥湿，柴胡疏肝泻火，生甘草清热，天冬、麦冬、知母滋阴润燥、人参补气，合五味子可益气固摄。

3产后腹痛——详辨虚实，补虚行瘀

31详辨虚实，创虚痛说古人认为产后多有儿枕痛[5]，摸之有块、按之拒手，此乃胞中之宿血，多运用桃仁、红花等活血通利之剂。景岳则认为这是胎儿忽然相离，血海陡虚所造成的虚痛，有肿块是因为“胞门受伤，必致壅肿，所以亦若有块，而实非真块。肿既未消，所以亦颇拒按。”

32不泥古方，补虚行瘀张景岳提出了“安养其脏[5]”的治疗原则，创立殿胞煎，补益兼温行，药物组成：当归一两，大补营血；川芎一钱，行气活血；茯苓、炙甘草各一钱，以健脾益气补虚；肉桂五分，入血脉。而不得妄用桃仁、红花之类，以免克伐脏气。景岳还对血瘀与血虚造成的腹痛作出了鉴别诊断，阐述了确由恶露不尽，留滞而作痛者，表现为“必其由渐而甚，或大小便不行，或小腹硬实作胀，痛极不可近手，或自下上冲心腹，或痛极牙关紧急”，此时才宜活血化瘀。因此，“产后腹痛，最当辨察虚实。”补虚与行瘀需灵活应用，以免犯实实虚虚之戒。

4癥瘕痛证——气血并重，权宜攻补

41血瘀为本，病因繁多张景岳云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之”，“癥属血病，瘕属气病”[7]，认为癥瘕主要病因病机为血瘀，若瘀血日久，可见腹痛、腹胀。“其证则或由经期，或由产后，凡内伤生冷，或外受风寒，或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行。总由血动之时，余血未净，而一有所逆，则留滞日积而渐以成癥矣。”其病因病机分为气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血瘀。

42活血调气，权宜攻补治法以活血为要，调气为先[7]。在活血化瘀同时注重配合调气，提出“然血必由气，气行则血行。故凡欲治血……皆当以调气为先。”在运用调气治疗癥瘕方面认为：“凡病在气分，而无停蓄形积者，皆不可下”，“若全在无形气分，即下亦不去，而适足以败正气也”。强调诊治不可一味攻伐还需配合调气，其中分为行气、破气、补气。在活血化瘀的基础上，根据寒热虚实等不同而治之。

《妇人规·癥瘕类》提出“……凡今人之病虚者最多，而用补者最少”，可见当时医者见癥瘕腹痛即用攻，鲜知补也。张景岳认为“妇人久癥宿痞，脾肾必亏”，“凡虚中带滞者，不妨于前藥中各加行气导滞之品”[7]。提出治疗癥瘕时需养正顾正，创暖肝煎、寿脾煎等方，从调理肝脾肾着手。一是在攻邪时酌情应用调理阴阳、通调气血之法，谨守病机，照顾全局；二是在攻伐用药时应审身形之壮弱、病势之缓急，不宜一味攻伐。如郁结伤脾者，可用归脾汤、逍遥饮、寿脾煎，重用人参、白术、山药以健脾养正，顾护正气；肝火不清、血热而滞者，加味逍遥散清热疏肝；脾胃虚寒者，可用温胃饮、养中煎、六君子汤；病久脾肾滞而小腹痛胀者，宜八味地黄丸等，重用地黄、菟丝子、山萸肉等以补肾健脾，固先后天之本；肝肾虚寒者则自创暖肝煎，以当归、茯苓、小茴、肉桂、乌药、沉香、生姜温补肝肾、行气止痛；又如脾肾虚寒、大便泄泻或不实者宜胃关煎，以熟地、山药、白扁豆、白术、炙甘草健脾止泻，焦干姜、吴茱萸暖胃健脾等，均是养正顾正的典范。

5结语

综上所述，《景岳全书》在妇科痛证方面，从辨证到治疗都颇具有学术特色和临床价值，对祖国医学的妇科理论与临床的发展作出了较大的贡献，对妇科痛证的治疗具有很大的借鉴意义，值得我们进一步深入研究。

参考文献：

[1]曹竞超，许敬生《妇人规》论治经行腹痛学术特色探析[J].中国医药指南，2008，6（24）：373-374[ZK）]

[2]蔡晓彤，郭瑞华《妇人规》痛经论治思想及方药探析[J].中医药学报，2014（4）：182-183[ZK）]

[3]熊巍，汪涛，窦军，等浅谈《景岳全书·妇人规》月经病论治思想[J].时珍国医国药，2007，18（11）：2832-2833[ZK）]

[4]蔡晓彤《景岳全书·妇人规》学术思想与临证特色研究[D].山东中医药大学，2015[ZK）]

[5]蔡晓彤，郭瑞华《景岳全书·妇人规》产后类论治思想浅析[D].山东中医药大学学报，2014（4）：326-327[ZK）]

[6]龙玲张景岳妇科临证特色浅析[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（5）：159-160[ZK）]

[7]曾玉燕，李坤寅，关永格《景岳全书·妇人规》辨治癥瘕的学术思想探析[J].中国中医基础医学杂志，2015（8）：924-924