剖宫产术后发生肺栓塞及出血的相关因素及低分子肝素的预防和治疗效果观察

李成兰, 白彩云, 周 玲

(青海省互助县人民医院, 青海 互助, 810500)



剖宫产术后发生肺栓塞及出血的相关因素及低分子肝素的预防和治疗效果观察

李成兰, 白彩云, 周 玲

(青海省互助县人民医院, 青海 互助, 810500)

剖宫产; 肺栓塞; 低分子肝素; 危险因素

近年来，剖宫产术在临床上的应用越来越广泛，但其存在一些不容忽视的缺陷，如剖宫产后的肺栓塞的发生率居高不下[1-2]。剖宫产术后产妇的卧床时间延长，分娩后的活动减少，患者因疼痛等因素容易出现焦虑、紧张等不良情绪，增加栓子的形成和脱落的概率[3-6]。本研究探讨剖宫产术后发生肺栓塞及出血的相关因素及低分子肝素的预防和治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年2月—2016年2月本院收治并行剖宫产术的产妇800例，年龄21～40岁，平均年龄(27.8±7.1)岁; 伴有妊娠合并症：妊娠糖尿病93例，妊娠高血压197例，原发性高血压132例。纳入标准: ① 无严重肝、心、肾等器官病; ② 无脑部疾病史; ③ 产妇及其家属均了解研究的利益和风险，并签署知情同意书。排除标准: ① 合并重要器官疾病; ② 患有精神病不能配合研究者; ③ 中途退出的产妇。将800产妇随机分成对照组及肝素组，每组400例。2组产妇的年龄、身高、体质量、孕周、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组：给予对照组产妇术后预防性指导及治疗，主要内容为术后6 h鼓励产妇下床行走活动、术后早期被动曲腿活动、翻身运动。检测产妇的体征，若产妇出现眩晕、咯血、Hamman征阳性及呼吸困难等症状，应立即给予治疗。

1.2.2 肝素组：在给予对照组相同处理方法的基础上，术后1 d内给予低分子肝素预防治疗，注射方法为皮下注射1次/d, 剂量为每次5 000 IU, 使用时间为5 d。注射低分子肝素治疗后密切观察产妇是否出现皮肤瘀斑、牙龈出血、阴道异常流血等出血倾向[7]。

1.3 评价指标

① 比较2组产妇术后出血发生率及肺栓塞发生率。出血发生率分为少量出血及严重出血发生率，严重出血为术后出血需要外科手术输血及止血，术后血红蛋白降低大于20 g/L。② 比较2组产妇手术前及术后3 d的凝血功能，包括活化部分凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fib)、血小板计数(PLT)。③ 分析肺栓塞发生的相关因素：收集并分析发生肺栓塞的产妇和未发生肺栓塞的产妇的产次、年龄、BMI、孕周、合并症、卧床制动、术后输血、情绪激动、使用抗凝药物、下肢深静脉血栓形成等临床资料。

2 结 果

肝素组产妇的肺栓塞发生率为2.5%(10/400), 显著低于对照组产妇的10.0%(40/400)(P<0.001)。肝素组少量出血13例，严重出血4例，出血率为4.25%; 对照组少量出血10例，严重出血2例，出血率为3.00%, 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。肝素组产妇术后3 d的D-D及Fib水平显著低于手术前及对照组(P<0.001), 2组产妇的APTT、PT、PLT的差异及手术前和术后3 d的差异均无统计学意义(P>0.05)。对照组产妇手术前及术后3 d的D-D及Fib水平差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。单因素分析显示，导致肺栓塞发生的危险因素为年龄≥35、BMI≥25、孕周≥36、伴有合并症、卧床制动、术后输血、情绪激动、未使用抗凝药物、下肢深静脉血栓形成(P<0.001)，见表2。多因素分析显示，导致肺栓塞的高危因素为术后输血、未使用抗凝药物、情绪激动和下肢深静脉血栓形成(P<0.001), 见表3。

表1 2组产妇的凝血功能的对比

与手术前相比, *P<0.05; 与对照组相比, #P<0.05。

表2 导致肺栓塞发生的单因素分析[n(%)]

与同一因素另一亚项比较, *P<0.05, **P<0.01。

3 讨 论

肺栓塞是导致产妇死亡的主要原因之一。在妊娠期间，孕妇的凝血因子水平逐渐升高，血液呈高凝状态，分娩时，凝血因子的水平明显升高，血小板功能亢进，增加了肺栓塞的发生率[8]。剖宫产手术的创伤可使血小板的凝聚功能进一步加重，加重血液高凝状态及提高凝血因子的水平，因此剖宫产后肺栓塞的发生率明显高于顺产的产妇[9]。肺栓塞的发生严重影响产妇的预后，甚至导致产妇死亡[10]。

肝素与抗凝血酶同时存在时能明显提高抗凝功能，能够使各种凝血因子失活而起抗凝作用; 肝素能够使内皮细胞的合成增加，释放组织因子途径抑制因子，促进纤维蛋白溶解，使产妇的血液高凝程度得以降低[11-12]。然而，肝素使用过量时，容易引起产妇术后出血[13]。低分子肝素比普通肝素分子量小，为后者的裂解片段，具有更好的纤溶剂抗凝作用，且出血风险较普通肝素低[14]。本研究肝素组产妇术后1 d内给予低分子肝素皮下注射预防治疗，发现肝素组产妇的肺栓塞发生率显著低于对照组产妇(P<0.001), 说明术后给予产妇低分子肝素预防治疗可明显降低肺栓塞的发生率，提高患者的预后。2组产妇的少量出血及严重出血的发生率差异无统计学意义(P>0.05), 肝素组产妇术后3 d的D-D及Fib水平显著低于手术前及对照组(P<0.001), 2组产妇的APTT、PT、PLT的差异及手术前和术后3 d的差异均无统计学意义(P>0.05)。说明低分子肝素并不增加患者出血的发生率，其能够在不延长凝血时间而导致产后出血的前提下，改善血栓的状态。低分子肝素主要作用于凝血因子X而对血小板几乎无影响。因此，低分子肝素的使用具有较高的安全性，并能降低肺栓塞的发生率。

表3 影响肺栓塞发生的多因素分析

本研究分析了800名产妇的临床资料，发现导致肺栓塞发生的危险因素为年龄≥35、BMI≥25、孕周≥36、伴有合并症、卧床制动、术后输血、情绪激动、未使用抗凝药物、下肢深静脉血栓形成为(P<0.001), 导致肺栓塞的高危因素为术后输血、未使用抗凝药物、情绪激动和下肢深静脉血栓形成(P<0.001)。术后输血时，体内的凝血因子水平降低，血液流动变缓，导致血液循环障碍，提高肺栓塞的发生的概率[15]; 剖宫产产妇的血液呈高凝状态，血小板功能亢进，可增加肺栓塞的发生率，使用抗凝药物预防治疗可明显降低肺栓塞的风险; 产妇的情绪激动，使血压升高，增加肺栓塞的风险[16]; 妊娠期孕妇血液高凝，加上剖宫产产妇术后卧床静养，活动度减少，容易导致下肢深静脉血栓形成，而肺栓塞的主要来源为下肢深静脉血栓。因此，妊娠期妇女及剖宫产术后产妇采取预防下肢深静脉血栓形成的措施有利于降低肺栓塞发生的风险。

[1] 刘雪梅, 王静. 山东地区剖宫产术后肺栓塞的危险因素分析[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(6): 1024-1025.

[2] Ismail S K, Norris L, Muttukrishna S, et al. Thrombin generation post elective caesarean section: effect of low molecular weight heparin[J]. THROMB RES, 2012, 130(5): 799-803.

[3] 王淑清, 高文金, 刘敬, 等. 孕产妇并发肺栓塞死亡的临床特点及高危因素分析[J]. 临床肺科杂志, 2013, 18(9): 1597-1599.

[4] Simcox L E, Ormesher L, Tower C, et al. Pulmonary thrombo-embolism in pregnancy: diagnosis and management[J]. Breathe, 2015, 11(4): 282-289.

[5] Khalil A, Bowles L, O′Brien P, et al. Systemic Thromboembolism in Pregnancy: Venous Thromboembolism[J]. Disorders of Thrombosis and Hemostasis in Pregnancy, 2015: 485-494.

[6] 熊青青. 剖宫产术后肺栓塞的危险因素分析及防治措施[J]. 临床肺科杂志, 2014, (6): 1114-1115.

[7] 张建芳. 低分子肝素钠对高危孕妇剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防[J]. 河北医药, 2013, (21): 3285-3286.

[8] Greer, Ian A. Pregnancy Complicated by Venous Thrombosis[J]. NEW ENGL J MED, 2015, 373(6): 540-547.

[9] Anderson S B, Lin S N, Reiss J, et al. Peripartum thromboprophylaxis before and after implementation of a uniform heparin protocol[J]. J PERINAT MED, 2014, 42(2): 219-23.

[10] Goto M, Yoshizato T, Tatsumura M, et al. Safety and efficacy of thromboprophylaxis using enoxaparin sodium after cesarean section: A multi-center study in Japan[J]. TAIWAN J OBSTET GYNE, 2015, 54(3): 248-52.

[11] 蔡闯, 吴华, 张晓薇, 等. 产褥期肺血栓栓塞症13例临床分析[J]. 解放军医学杂志, 2013, 38(1): 54-57.

[12] Donnelly J C, D′Alton M E. Pulmonary embolus in pregnancy[C]. SEMIN PERINATOL, 2013, 5(24): 225-233.

[13] 李琼敏. 剖宫产术后下肢深静脉血栓形成的预防及护理[J]. 实用临床医药杂志, 2015(18): 94-97.

[14] Tao F, Luo J. Low molecular weight heparin sodium combined with intermittent pneumatic compression device in prevention of deep vein thrombosis after cesarean section[J]. Chinese Journal of Family Planning & Gynecotokology, 2015, 3(5): 19-23.

[15] 潘麒羽, 刘尚芹. 踝泵运动护理对剖宫产产妇术后下肢深静脉血栓形成的预防作用[J]. 实用临床医药杂志, 2014, 18(24): 213-214.

[16] Lubusky M, Simetka O, Studnickova M, et al. Fetomaternal hemorrhage in normal vaginal delivery and in delivery by cesarean section[J]. TRANSFUSION, 2012, 52(9): 1977-82.

2016-11-24

R 563.5

A

1672-2353(2017)09-205-02

10.7619/jcmp.201709068