急诊髂内动脉栓塞术在骨盆骨折伴大出血中的应用

周政

（江苏省太仓市第一人民予医院介入科，江苏 太仓 215400）

急诊髂内动脉栓塞术在骨盆骨折伴大出血中的应用

周政

（江苏省太仓市第一人民予医院介入科，江苏 太仓 215400）

目的：探讨急诊髂内动脉栓塞术在骨盆骨折伴大出血中的有效性和安全性。方法：18例骨盆骨折伴大出血患者在入院3～5 h内行急诊髂内动脉栓塞术，术后严密观察生命体征的变化。结果：16例术后24 h内血压逐步回升至正常水平，生命体征平稳，经后续治疗康复出院；2例分别因多器官功能衰竭及合并重型颅脑损伤死亡。无明显严重栓塞并发症。结论：髂内动脉栓塞术是一种治疗骨盆骨折引起盆腔大出血安全、迅速、有效的急救方法。

骨盆；骨折；出血；栓塞，治疗性

近年来，严重骨盆骨折伴大出血患者日益增多，处理骨盆骨折伴大出血的难点不是骨折本身，而是创伤性失血性休克，其病死率高达25%［1］。使患者尽快复苏的关键除补液输血等抗休克治疗外，还须快速、有效的止血。选择2011年1月至2016年1月我院收治的骨盆骨折合并活动性大出血患者18例，均行急诊髂内及其分支动脉栓塞术，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 18例中，男 15例，女 3例；年龄19～65岁，平均38.9岁。致伤原因：车祸伤11例，高空坠落伤5例，重物压砸伤2例。骨盆骨折根据Tlle和AO分类均为不稳定型骨盆骨折。所有患者均经临床查体、平片及CT检查确诊为骨盆骨折合并大出血。

1.2 仪器与方法 常规消毒、局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺健侧股动脉。若两侧腹股沟处均有血肿，选择较轻侧，穿刺成功后置入5F导管鞘，先将5F猪尾巴导管置于腹主动脉近髂总动脉分叉处行血管造影，判断盆腔血管有无对比剂外溢现象，此即为出血征象。再用5F Robert子宫动脉导管或Crobra导管进一步插入出血的分支血管（同侧需将导管成襻后再行超选择插入），对少许对比剂外溢现象或直径较细的血管，在DSA透视下用明胶海绵颗粒（2 mm×2 mm×2 mm）予以栓塞至血流明显减慢，再将导管头端退后一点（仍在出血的分支血管内），予以明胶海绵条（3 mm×3 mm×10 mm）栓塞后复查造影示出血分支血管呈残干样改变；对造影见弥漫性、快速对比剂外溢现象或直径较粗的血管，用明胶海绵颗粒栓塞至血流明显减慢后，再用直径MWCE-35-14-6-NESTER或MWCE-35-14-8-NESTER的弹簧钢圈栓塞出血动脉主干，复查造影以明确有无对比剂外溢现象。如伴肝脾肾破裂出血可同时行血管造影、明确后行栓塞或外科治疗。最后退出导管，拔出导管鞘，穿刺处加压包扎；对出血倾向严重者（凝血酶原时间≥正常对照3～5 s、血小板计数＜50×109/L）、术前CT示骨盆骨折、盆腔血肿部位与造影结果不符或预计栓塞效果不佳者，留置导管鞘，24 h内拔除后穿刺处加压包扎。所有患者均经介入栓塞后送回ICU病房继续心电监护、内科对症处理，术后严密观察生命体征，稳定后转入骨科进行相关处理。

1.3 疗效判断 通过观察对比术前及术后临床表现、血流动力学指标、呼吸功能、肾功能及格拉斯昏迷（GCS）评分等指标的变化，判断骨盆骨折伴大出血患者经髂内动脉栓塞术后休克改善情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析，患者术前、术后休克的相关指标以±s表示，采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

18例均于2 h内完成髂内动脉栓塞，16例于右侧腹股沟处穿刺股动脉，2例于左侧腹股沟处穿刺股动脉；13例术后即刻拔除导管鞘，5例24 h内留鞘，均缝扎固定于皮肤表面（其中4例观察1晚后于第2天拔鞘，1例考虑栓塞效果不佳、血红蛋白继续进行性下降，再次予以明胶海绵行双侧髂内动脉主干栓塞后拔鞘）。

栓塞后复查造影示所有患者髂内动脉主要分支血管对比剂外溢现象消失，远端分支血管均呈残干样改变（图1，2），其中1例脾脏破裂患者行脾动脉造影明确后，用RH管超选择后予以明胶海绵颗粒栓塞至无对比剂外溢。所有患者经动脉栓塞治疗后转入ICU抗休克治疗，除2例分别因多器官功能衰竭及合并重型颅脑损伤于1周内死亡，16例均于24 h内血压回升，心率下降，尿量增加。患者术前、术后的相关指标差异均有统计学意义（均P＜0.01）。血流动力学趋于稳定后转入骨科行骨盆内固定和（或）骨盆外固定支架术，术后均恢复良好，达到骨科愈合，抢救成功率88.9%。术后5例出现不同程度的发热，2例出现恶心、呕吐等消化道不适症状，3例出现臀部、下腹部酸胀及疼痛。所有患者经对症处理后不适症状均缓解或消失，未出现肌肉、神经及脏器坏死等严重的栓塞并发症。

表1 患者术前、术后的相关指标对照（±s）

表1 患者术前、术后的相关指标对照（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；GCS，格拉斯昏迷评分。

时间 收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）尿量（mL/h）中心静脉压（mmHg）心率（次/min）休克指数（%）血样饱和度 GCS评分（分）术前 75.00±10.89 45.55± 7.82 20.11± 6.47 3.94±1.98 125.05±9.41 1.69±0.23 88.77±3.07 5.72±2.05术前 113.61±16.98 71.89±14.30 57.94±27.73 8.50±2.40 82.83±9.00 0.75±0.22 98.06±3.51 12.67±2.81 t值 -8.596 -6.628 -5.687 -7.144 15.142 12.104 -11.725 -10.381 P值 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

盆腔内有丰富的血管和侧支循环，因此，骨盆骨折常合并出血，稳定的骨盆骨折伴少量出血，机体可代偿。严重、不稳定骨盆骨折所致的盆腔积血量可达3 000～4 000 mL，足以引起低血容量性休克甚至死亡［2］。对骨盆骨折大出血的处理，首先应及时恢复患者血容量，特别在出血活动期进行有效的止血干预是挽救患者生命的关键。单纯药物止血、补液等抗休克治疗效果有限；传统的手术结扎双侧髂内动脉，难度大，成功率低，死亡率高。1973年Ring等［3］首次报道介入治疗外伤性骨盆骨折出血取得了良好效果。Abrassart等［4］认为，介入栓塞治疗是不稳定型骨盆骨折伴活动性出血的首选治疗方式。因此，髂内动脉栓塞术以其创伤小、快速、疗效显著等优势，成为目前骨盆骨折伴大出血的重要治疗手段。

3．1 栓塞时机的选择 因外伤导致的骨盆骨折多合并胸腹腔脏器损伤，正确判断失血性休克的原因尤为重要。瞿玉兴等［5］认为严重骨盆骨折伴大出血的临床指征：①经大量输血、补液救治，血压仍持续下降或入院后8～10 h输血量超过2 000 mL；②骨盆骨折整复后患侧足背动脉搏动仍较弱；③伤后腹痛、腹胀加重，后腹膜血肿、腰背部血肿迅速增大；④开放伤口难以止血。满足以上1条者，则施行动脉栓塞治疗。庄广义等［6］认为介入血管栓塞术对骨盆骨折伴盆腔血肿者无绝对禁忌证，无需待血压正常后再行血管造影及栓塞术，应在积极抗休克治疗的同时予以急诊血管造影及栓塞术，明确活动性出血灶，且栓塞出血动脉速度快、损伤小、止血效果好，可有效恢复血容量，为进一步手术创造有利条件，并大大降低死亡率。因此，本组经CT证实骨盆骨折伴盆腔血肿（或迟发性盆腔血肿）、血红蛋白进行性下降及经输血1 000 mL以上、血压不稳者，在ICU积极抗休克治疗及骨科行骨盆带固定前提下，即刻在DSA下行血管造影及栓塞治疗，术后再由骨科行骨盆内固定和（或）骨盆外固定支架术。

3.2 导管的选择 骨盆骨折伴出血常来势凶猛，为防止患者短时间内失血过多导致休克死亡，应当快速有效止血，因此，介入过程中除要求操作者技术熟练，同时对导管的选择亦至关重要。笔者常用的插双侧髂内动脉的导管有Robert子宫动脉导管（RUC）、Cobra导管、RH管及C1管。本组12例使用RUC，RUC为一种较新型的导管，既可用于子宫动脉，也可用于髂内动脉，其转折点有标记，成襻容易，主干为5 F，头端柔软为4 F，易深入分支血管，不易导致血管痉挛或损伤，且适用于严重扭曲的血管。本组6例因髂总动脉分叉角度较小而使用Cobra导管，此导管易跨越至对侧髂内动脉，但在行同侧骼内动脉插管时，Cobra导管具有成襻后长度及形态不固定，导管头端方向不易控制，下拉时易卡在腹主动脉其他分支血管开口处，且易扭结等，故在特殊情况下可使用肝管及单弯导管顺利完成插管。本组1例造影发现髂外动脉近端供应盆腔的分支明显对比剂外溢，行微导管超选择插管后栓塞治疗。

3.3 栓塞有效性及安全性 目前，普遍认为骨盆骨折伴出血主要为髂内动脉分支损伤所致［7］，以往针对此类损伤常以内科治疗或传统外科手术。而单纯药物抗休克治疗止血效果有限，且易引起酸碱平衡紊乱、弥散性血管内凝血和心肾等脏器急性衰竭；传统髂内动脉结扎术或出血部位修补术虽有一定疗效，但存在创伤较大、手术探查难度大、并发症多及止血不彻底等缺点。选择性髂内动脉造影可通过明确骨盆骨折所致的出血动脉及其受损情况，进行及时有效的栓塞治疗，所有栓塞材料主要为可被吸收的明胶海绵，可在髂动脉分支及主干分别栓塞，当出血较广泛及量大时可用弹簧钢圈在髂内动脉分支主干进行加固。骨盆血运极为丰富，双侧髂内动脉栓塞后，可在45～60 min形成侧支循环，因此介入栓塞后既能快速止血，又能维持盆腔脏器血供，不会引起盆腔脏器的坏死。本组除部分患者栓塞后出现发热、恶心、呕吐、腹痛等常见并发症，无一例发生严重的栓塞术后并发症。

综上所述，急诊行选择性髂内动脉栓塞术是抢救骨盆骨折伴大出血患者的重要手段之一，可有效止血，降低休克的死亡率，具有创伤小、适应证广、并发症少等优点，已广泛应用于临床，并取得良好效果。

图1 男，62岁，车祸外伤致左髋部疼痛，活动受限 图1a CT示左髂骨骨折（下箭头）伴盆腔血肿形成（上箭头） 图1b 左侧髂内动脉造影示左侧臀上动脉及分支血管明显对比剂外溢 图1c 明胶海绵颗粒及弹簧钢圈栓塞后复查对比剂外溢现象消失 图2 男，51岁，高处坠落致臀部疼痛，活动受限 图2a CT示骶骨粉碎性骨折（下箭头）伴盆腔血肿形成（上箭头） 图2b 左侧髂内动脉造影示骶外侧动脉远端对比剂外溢 图2c 明胶海绵颗粒栓塞后对比剂外溢现象消失

［1］李山珠，袁锋，张世民，等.不稳定型骨盆骨折的救治及手术治疗［J］.中国矫形外科杂志，2012，20（6）：485-489.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.5版.北京：人民卫生出版社，1992：1029．

［3］Ring EJ，Atha nasoulis C，Waltman AC，et al．Arteriographic management of hemorrhage fallowing pelvic fracture［J］．Radiology，1973，109：65-70．

［4］Abrassart S，Stern R，Peter R．Unstable pelvic ring injury with hemodynamic instability：what seems the best procedure choice and sequence in the initial management［J］．Orthop Traumatol Surgres，2013，99：175-182．

［5］瞿玉兴，长谷川利雄，中风申哉，等．应用血管栓塞术治疗骨盆骨折大出血［J］．中华骨科杂志，1996，16（11）：672-674．

［6］庄广义，卢占兴，陈新晖，等．动脉栓塞术治疗盆腔大出血临床分析［J］．中华实用诊断与治疗杂志，2012，26（1）：85-87．

［7］张英泽，宋朝辉，潘进社，等．介入治疗骨盆骨折大出血（附44例报告）［J］．骨与关节损伤杂志，2003，18（7）：441．

2016-08-24）

2017年第2期继续教育选择题答案

10.3969/j.issn.1672-0512.2017.03.031

1.B 2.E 3.C 4.D 5.D 6.C