听觉诱发电位临床应用进展

冀飞

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所

2聋病防治北京市重点实验室

3聋病教育部重点实验室

·刊首专稿·

听觉诱发电位临床应用进展

冀飞1，2，3

1解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科解放军耳鼻咽喉研究所

2聋病防治北京市重点实验室

3聋病教育部重点实验室

听觉诱发电位是通过记录听觉神经通路对声刺激信号的神经反应活动评估人类听觉功能的生理方法。本文回顾了自上世纪以来国内外听觉诱发电位临床应用的发展历程，归纳了现阶段在客观听阈评估、术中听力监测、中枢听觉功能评估、听神经病等特殊疾病诊断等方面的应用现状，并提出了测试标准化方面存在的问题，以期为听力学从业者提供一个了解听觉诱发电位临床应用进展的窗口。

听觉诱发电位；听觉诱发反应；听力学

冀飞，男，生于1978年10月，博士，副研究员，主要研究领域为临床听力学和医用声学计量。现任中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学会听力学组副组长、国家食药总局第一届医疗器械分类技术委员会有源植入器械专业组委员、第五届全国电声学标准化技术委员会和第五届全国声学计量技术委员会委员。任《中华耳科学杂志》、《中国听力语言康复科学杂志》、《听力学及言语疾病杂志》等杂志编委。获国家科技进步二等奖、军队医疗成果一等奖、中华医学科技奖一等奖各1项。迄今以第一/通讯作者发表专业论文59篇，其中SCI收录11篇。副主编专著1部。发明专利1项，实用新型专利2项，软件著作权2项。负责起草国家标准5项。

Financial funds：Thiswork was supported by grants from the Youth cultivation project ofm ilitary medical science(16QNP133)；The capital health research and development of special project（2016-1-5014）；Beijing science and technology new star project（XXJH2015B105）；the National Natural Science Foundation of China（81670940）；the National Basic Research Program of China (973 Program)（2012CB967900)；Special Cultivating and Developing Program of Beijing Science and Technology Innovation Base（z151100001615050）。

1 前言

听觉诱发电位也叫听觉诱发反应，是通过记录听觉神经通路对声刺激信号的神经反应活动评估人类听觉功能的常用方法。主要的听觉诱发电位包括耳蜗微音器电位（CM）、总和电位（SP）、听神经复合动作电位（CAP）、听觉脑干反应（ABR）、听觉中潜伏期反应（AMLR）、稳态听觉诱发电位（AS⁃SR），等等。这些电位信号多是通过置于头颅表面特定位置（如Fz、Cz）和接近耳部位置（如耳垂、乳突）的电极组合记录到的。声刺激信号在听觉系统诱发产生的神经反应，通过身体组织及体液的传导被体表电极采集到，再经过模数转换和后期叠加分析，形成可资辨识的反应波形。听觉诱发电位的确切起源部位难以确定，但通过分析反应波形的潜伏期等时域信息，有可能判定反应起源位置在听觉神经系统中的大致区域甚至解剖部位。从刺激开始施加到神经反应出现的时间称为神经反应的潜伏期。听觉诱发电位的潜伏期不超过1s，对其波形的时域分析通常以ms为单位。对听觉诱发电位波形进行分析，可间接获得相应听觉系统通路或区域的状态信息，因而对于临床诊断和评估具有重要作用[1-4]。本文对听觉诱发电位临床应用的进展状况进行简要综述。

2 国际听觉诱发电位临床应用简史

早期关于听觉诱发电位的研究在上世纪二十年代Hans Berger首次使用头皮电极描记人类EEG之后就已经开始，只是一直停留在动物试验实验阶段。由于听觉系统的神经元范围相对局限，且听觉系统深在颅骨内部，距离体表记录电极有一定距离，因此听觉诱发电位是极微小的信号，通常是μV级，甚至不到1μV。这使得听觉诱发电位极易受到干扰，不容易直接记录到[3]。1935年，Fromm等首次记录到人类的耳蜗微音器电位CM，当时采用的记录手段是扬声器[5]。上世纪四十年代计算机问世，特别是平均叠加仪的发展，使得在人头颅上以表面电极记录听觉反应成为可能[1]。1958年，Geisler和Rosenblith合作，利用计算机叠加平均技术首次在人头皮表面记录到短声（Click）诱发的中潜伏期听觉反应[6]。随着小型化、价格低廉的计算机技术在七十年代逐渐普及，听觉诱发电位的临床应用获得了巨大推动，经历了三十余年的黄金发展期，很多经典的研究结果出自这个时期。

耳蜗电图是最早被认识的听觉反应[3]。1961年，Ruben首先通过圆窗记录到CAP（N1和N2）[7]，并于次年将CAP记录用于儿童客观测听[8]，开启了ECochG的临床应用。1967年，法国和日本学者分别提出了非手术记录EcochG的方法，发明了ET (Extra-tympanic)、TT(Trans-tympanic)电极，大大扩展了ECochG的应用范围。1974年，Schmidt使用TT电极研究梅尼埃病，首次发现了SP的诊断价值，即MD患者-SP增大[9]，同年Ruben首次把-SP/AP幅度比应用于MD诊断[10]。后来的学者如Eggermont、Gibson等纷纷给出了可用于MD临床诊断的耳蜗电图判别指标[5]。1999年，Shallop首先报道了利用多导人工耳蜗记录电诱发耳蜗动作电位ECAP。目前，ECochG对耳蜗放大机制、内毛细胞和外毛细胞相互关系、耳蜗传入和传出通路之间相互关系的研究价值也逐渐被发现，并在临床上应用于听神经病等疾病的辅助诊断。

听性脑干反应(ABR)是临床上最成熟、应用最广泛的听觉诱发电位，其反应阈值和潜伏期变化（I-III、III-V、I-V波间期）有助于听阈客观评估和鉴别诊断。七十年代初，Jewett和Williston以及Lev和Sohmer等最早对人的ABR进行了详细阐述，这是听觉诱发电位发展史上的一个里程碑。事实上，ABR这个术语直到1979年才由H.Davis正式提出[11]。1974年，Hecox和Galambos报道了ABR在婴幼儿客观测听中的应用[12]。1975年，Starr报道了中枢神经系统疾病患者的ABR[13]。1977年，Selters和Blackman报道了听觉脑干反应在听神经瘤诊断中的应用[14]。Don等先后探索使用高通滤波噪声掩蔽以及Stack ABR技术进行频率特异性ABR[15]。1982年ABR首次被报道应用于术中监测[16]。1986年，Miyamoto则首次报道了电诱发ABR（即EABR）在人工耳蜗患者中的应用[17]。

听觉中潜伏期反应（AMLR）对于听觉中枢处理障碍（APD）具有重要鉴别诊断意义。1958年Geisler等最早报道后，RobertGoldstein等在六、七十年代对AMLR进行了深入研究[18]。由于AMLR有较大变异，因此不常用于阈值估计，但近年来常被用于人工耳蜗效果评估以及用于手术中麻醉深度评估。1962年，Williams等首先在睡眠状态下记录到了人的听觉长潜伏期反应（ALR），也称皮层听觉诱发电位（CAEP）[19]。1963年，H Davis首先明确了ALR的主要波形（P1-N1-P2），并证明P1-N1-P2反应阈值很好地契合了行为听阈[20]。ALR的应用更多集中于CAPD(central auditory processing disor⁃ders)患者的鉴别诊断以及评估听觉干预效果[21.22]。Davis还于1964年记录到了由对刺激声的注意和刺激声差异的识别所引起的P300。Sutton等在1965年进行了详细分析。P300是ALR的晚成分，是一个事件相关电位（event related potential,ERP）的正相波，与认知功能关系密切[23]，现已作为判断大脑高级功能的客观指标。1978年，Näätänen等报道了在一系列重复的、性质相同的“标准刺激”中由具有可辨别差异的“偏差刺激”所诱发的失匹配负波（MMN），也是一种时间相关电位，在评价听觉中枢听觉辨别功能和发育情况以及言语识别功能中发挥作用[24]。此外，1981年，RGalambos等在前人研究基础上首先提出了40Hz事件相关电位的概念，这一电位后来被我国引进后广泛用于客观听阈估计[25]。1984年，澳大利亚和加拿大学者分别报道了稳态听觉诱发反应（ASSR）的发现[26-27]。在二十一世纪，这种由瞬态电位迭加形成的稳态电位在婴幼儿客观听力评估方面获得了重要应用。

尽管随着影像学技术的发展，听觉诱发电位在耳科相关疾病诊断方面的作用逐渐淡化，但由于新世纪之后小儿听力学、新生儿听力筛查、听觉植入等快速发展，听觉诱发电位在客观听阈评估、术中听力监测、中枢听觉功能评估、特殊疾病诊断等方面仍然在发挥着至关重要的作用。

3 我国听觉诱发电位应用简要回顾

我国最早开展听觉诱发电位是在1978年[28]。中科院上海生理研究所的梁之安教授在听觉诱发电位乃至听觉科学的各个领域做了诸多基础性的工作[29]，为听觉诱发电位在我国临床应用的推广和标准化做出了贡献。国内多家医院的听力学从业者对听觉诱发电位进行了一系列探索性研究，目前我国临床上广泛应用的ECochG、ABR等测试参数及参考值仍多来自早期临床研究的结果。国内进行的相关研究包括但不仅限于下文提到的各项临床报道。

1978年至1981年，北京市耳鼻咽喉科研究所对我国听力正常青年人耳蜗电图进行了AP阈值、N1潜伏期、N1振幅、AP时程等进行了研究。同时期的胡岢、李兴启、魏保龄、江敏、徐丽蓉等分别给出了各自实验室使用耳机测试ABR的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期、引出率以及Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ波间期的正常值，戚以胜等则给出了扬声器条件下测得的上述各值[2]。傅宝田等在国内率先使用40Hz诱发电位辅助客观听阈评估[30]。1982年，李兴启等观察了人的耳蜗电图中CAP的变化特点及其临床诊断价值[31]。1988年，倪道凤报告了正常听力耳的听觉中潜伏期反应，分析了其波形、波V、Na、Pa的潜伏期和振幅。并且研究了耳蜗电图记录电极位置、刺激重复速率和迭加次数对-SP/AP比值的影响，建议刺激的重复速率以不大于10次/s为宜[32]。同年，陈洪文、李兴启等[33]自行设计接口，将计算机与诱发电位仪连接，通过自行编制的软件实现了绘制AP调谐曲线、自动计算AP潜伏期和阈值等数据后处理功能。这些功能即便在今天来看，仍具有非常重要的前瞻性和临床意义。李兴启等[34]提出测量-SP的面积和SP-AP复合波的宽度，可使重振现象的阳性诊断率可提高至90%以上。钟乃川等[35]率先探讨了高刺激速率ABR对椎基动脉短暂缺血性眩晕的诊断价值。吴子明、梁思超等研究了此种方法的正常参考值[36-37]。陈秀伍、郭连生[38-39]等对正常人和感音性聋患者中进行了一系列关于CM的临床研究。周娜等[40]最早报道了短潜伏期负反应，为后来大前庭水管综合征的客观诊断打下了基础。在频率特异性ABR的研究中，商莹莹、倪道凤、梁思超等先后进行了测试参数摸索，倪道凤等还把国际性指南推荐的参数引入国内[41-42]。陶征、宋戎等在聋儿短声ABRⅤ波潜伏期-强度函数的大小与听力图构型关系以及婴幼儿Chirp声ABR等方面进行了探索性研究[43-44]。曹克利等最早在国内开展了人工耳蜗植入术前EABR测试[45-46]。听神经病是近年来听力学领域的研究热点。早在1992年，顾瑞就报道了16例双侧感音神经性听力减退患者ABR结果与言语识别率和纯音听阈之间的矛盾结果，事实上这就是听神经病的表现，这一工作比Starr等提出“听神经病”这一概念早了4年[47]。于黎明、冀飞等对听神经病患者的耳蜗电图特征进行了分析[48-49]。郭明丽等对听神经病患者的MMN进行了研究[50]。

最近15年，我国听力学经历了快速发展时期，听觉诱发电位检查在临床上开展越来越普及，听觉诱发电位的临床检查方法的多样性、设备的先进性等方面已经与国际相关领域接轨。在本文后续几节中，简要介绍目前国内外听觉诱发电位临床应用方面的热点。

4 听觉诱发电位临床应用热点

4.1客观听阈评估—多种测试方法的联合应用

听阈的测试是整个听力学的核心内容之一。当受试者（如低龄婴幼儿、伪聋者等）不能很好地配合纯音测听时，需要用听觉电生理反应阈值去估计患者的主观听阈。用于进行客观听阈评估的常用听觉电生理手段包括ABR、40Hz听觉事件相关电位（40Hz AERP）、听觉稳态反应（ASSR）等。ABR波形分化程度与刺激声的瞬态特性关系非常密切。短声具有良好的瞬态特性，可在短时间内诱发大量听觉神经元产生同步化神经反应，因此Click-ABR波形分化明显。但短声无频率特异性，导致Click-ABR不能准确反映耳蜗各回功能进而反映完整言语频段的听力。Tone Burst/tone pip ABR可实现频率特异性和波形分化之间较好的平衡。但由于其波形分化受到上升/下降时间、平台、门控等参数的影响，需要进行各参数的优化与统一。40Hz AERP作为Click-ABR的补充在我国临床应用较为广泛，但易受到睡眠和镇静剂的影响，其阈值在患者清醒状态下与睡眠时相差较大。AS⁃SR可获得具有频率特异性的反应阈值，且可客观判断结果，但在不同年龄、不同听力损失程度、不同损伤部位人群中、不同频率上，ASSR阈值与纯音听阈的相关性均不一致。综上所述，目前国内临床常用的几种电生理客观听阈评估手段具有各自的优点和局限性，在具体病例中，应联合应用多种电生理测试方法[51]。

临床工作中如要以ABR/ASSR等客观反应阈推测纯音听阈，须注意纯音听阈与电生理反应阈值并不等同。目前各实验室采用的刺激声强度单位通常是各自建立的正常听力级（dB nHL）。临床上需要从测量得到的以dB nHL表示的电生理阈值，经过校正计算后预测并估计出纯音听阈，也就是英国新生儿听力筛查工作组发表的《新生儿听力筛查项目转诊婴儿早期听力评估和干预指南V2.5》所提倡的估计听力级(dB estimated hearing level，dB eHL)。以dB eHL表示的ABR阈值，方可作为纯音听力图中以dB HL表示的纯音听阈的替代量[52]。商莹莹等研究了500～4000Hz短音ABR反应阈与纯音听阈的关系，发现短音诱发的气导ABR反应阈分别较对应频率气导纯音听阈高12～20 dB,骨导短音ABR这个差值在16～32dB[41]。梁思超等得到的气导tone pip ABR阈值与纯音听阈差值为15～25 dB[53]。为给听力障碍等级的划分和评定提供参考的依据，在统一优化刺激信号参数的同时，主、客观测听结果之间的修正值最好也统一。此项工作最好是通过全国多中心的研究，系统观察其t-ABR的波形分化与反应阈，最终达成共识，形成指南性文件。这也是未来国内听力学工作的重点之一。

4.2术中监测—耳显微外科发展的要求

耳显微外科和听觉植入技术的发展，对手术结果的预判要求越发精细，使用听觉诱发电位对听力进行术中监测（intra-operativemonitoring,IOM）应用越来越多。

（1）听神经瘤术中听力监测

听神经瘤主要源于第八颅神经的前庭神经分支。随着影像学的进步和术中内镜技术的应用，听神经瘤的外科切除治疗从早期的切除肿瘤、保全生命进入了安全切除肿瘤的同时保全面神经和听功能的时代。CAP和ABR波形受麻醉影响很小，且与听力相关性高，因此适于作为听神经瘤术中应用监测技术。当术中若在蜗神经受牵拉或内耳供养血管受压迫时，波幅下降、波间潜伏期延长，通常，潜伏期延长超过1ms和/或波形幅度下降超过50%用作警示指标。出现上述情况时停止操作，待ABR和CAP恢复接近正常后再继续操作。国内韩东一等报告了很理想的监测结果[54]。

（2）人工耳蜗植入术中监测

1999年，Shallop首先报道了利用多导人工耳蜗记录电诱发耳蜗动作电位ECAP[55]。目前，FDA认可的三种人工耳蜗产品均可进行ECAP测试，在电极植入后进行ECAP测试已经成为人工耳蜗植入术中的常规监测方法。国内报道的术中ECAP引出率较高，通常在85%以上[56]，Mondini畸形患者也可达60%左右[57]。通常，术中记录到良好的ECAP波形，说明电极已被激活且反应良好。但术中未引出ECAP的电极中，并不能说明没有神经反应，仍有20%左右可以提供正常的听觉[58]。Mandalà等[59]还尝试了术中圆窗记录耳蜗电图。此外，由于电刺激ABR（Electrically Auditory Brainstem Responses，EABR）技术可反映整个听觉神经通路对于电刺激的反应情况，因此术中EABR被认为可预估植入效果。程靖宁等、McMahon等都证明了EABR对听神经病患者耳蜗植入效果的预估作用[46-60]。

（3）中耳手术术中听力监测

中耳手术，尤其是涉及提高听力的中耳手术，具有一定的风险与再手术率。人工假体的位置、修复后鼓膜是否稳固在位等因素均会影响术后患者听力恢复程度及远期疗效。有报道在手术室使用扬声器给声进行中耳术中频率特异性ABR监测，根据术中ABR阈值及术前纯音听阈的相关性，指导手术中人工假体的位置放置，降低再手术率[61]。

4.3听觉认知功能评价

听觉中枢处理障碍的病患，如自闭症、听神经病、部分老年性聋等，都需要对其精神、心理进行客观评估。言语识别率是听觉功能的最高标准，这是人类进行言语交流的必备功能。然而主观的言语识别率测试受年龄、文化程度等主观因素影响较大，必须探索能反映听觉中枢功能的客观电位。这也是目前研究前沿之一。

（1）皮层听觉诱发电位（Cortical auditory evoked potentials或auditory long latency response）

CAEP的主要成分P1-N1-P2，产生于特定的初级听觉皮层颞横回。海马回、平颞皮层和侧颞皮层可能也对P1成分有贡献。N1在听觉皮层水平有多个发生源，包括高位的颞叶；这些发生器被认为对产生声音注意有贡献。P2的发生源在初级听皮层和它的联合区域第二皮层，以及中脑网状激活系统。CAEP受唤醒水平和注意力所影响，因此，在记录过程中，被测试个体需要保持清醒和警觉状态。它的主要临床应用是客观评估成人的听敏度。由于CAEP在婴幼儿中可以可靠地引出，因此CAEP是一个良好的评估听觉康复效果的工具[62-64]。

（2）失匹配负波（Mismatch Negativity，MMN)-认知功能障碍的指标

失匹配负波（MMN）源自听皮层的外颞平面和侧后颞回，往往叠加在皮层诱发电位N1波的下降段，距刺激声出现约150ms。MMN由与“标准刺激”或“常刺激”性质相同且具有辨别差异的“偏差刺激”或“靶刺激”所诱发。用偏差刺激诱发的波减去标准刺激诱发的波即为MMN，潜伏期在100~ 250ms之间。MMN产生于皮层，是人类可记录到的最早存在的事件相关电位ERP成分，主要反映不依赖于任务的自动加工过程。MMN可作为听觉感知和中枢听觉辨别能力的电生理指标，检查难以用传统方法测试人群（如婴幼儿）的中枢听觉辨别能力，尽早发现妨碍正常言语感知的听皮层发育障碍所导致的言语发育迟缓，从而及早进行干预。MMN与言语认知关系密切[66]，可用于评价婴幼儿耳蜗植入者听觉通路的功能状态，从而进行听力康复效果的评价和预估。但由于MMN的幅度并不如其潜伏期稳定，应用时需谨慎。目前，MMN如何具体在临床进行中枢听觉辨别和听处理评价尚需深入研究。

（3）复合信号诱发的脑干反应—speech ABR或complex ABR

使用较复杂的声信号如言语声诱发的听觉脑干反应称为言语ABR（speech ABR）或复杂ABR（complex ABR,简称cABR）。speech ABR/cABR可包含两种主要成分，即瞬态起始反应OR（onse⁃treponse，也就是常规短声ABR的波I～波VII）和持续性的频率跟随反应FFB（frequency following re⁃sponse）。这两种成分起源不同，OR可能来源于蜗神经核或下丘核团；FFR可能来源于蜗神经、下丘及内侧膝状体核团[67]。这两种成分可以提供更丰富的听觉系统对言语音节中所含音段和超音段信息的接收能力。speech ABR/cABR属于皮层下反应，保留了声音的时域和频域信息，同时提供了大脑处理行为相关的复杂声音如言语和音乐的信息。关于speech ABR/cABR的临床应用研究仍处于较为早期的阶段，可能的应用包括：（1）通过更精细的反应波形时域分析评估与语音和词汇处理相关的语言障碍以及听觉系统的退行性变；（2）评估与噪声条件下言语识别密切相关的声调处理能力；（3）皮层稳定性和可塑性[68-69]。

4.4听觉诱发电位在特殊疾病诊断的应用—听神经病

听神经病是具有独特临床表现的疾病，其主要表现为时域听觉处理能力的下降，外毛细胞功能不受影响[70]。目前听神经病的诊断中，唯一公认的必要条件是“脑干听觉诱发电位ABR的缺失或极度异常”，这一指标反映了听神经通路活动同步性的丧失或异常。另一个必要条件是“外毛细胞功能完好”即耳声发射（OAE）或者耳蜗微音器电位（CM）二者至少存在一种。目前临床上尚没有可区分内毛细胞以及突触前、突触后病变的方法。CM、SP、CAP、ABR、ASSR和CAEP提供的电生理学信息很可能有助于区分不同亚型的听神经病，为临床干预提供依据[71]。

史伟等[72]认为CM输入/输出曲线呈现明显非线性时可证明OHC(outter hair cells)完好，但不能确定IHC(inner hair cells)是否病变。Starr[73]和Santar⁃elli都发现，使用短声刺激对AN患儿进行CM测试时，有异常增大的CM振幅出现。圆窗耳蜗电图（Round Window ECochG，RW ECochG，即使用穿鼓膜电极记录的耳蜗电图）比头皮记录的方法提供了更详细的记录耳蜗和第Ⅷ神经电位的方法。RW ECochG中SP与CAP的特征，以及异常神经电位APP[74]或树突电位DP[75]的出现与否，都可间接对听神经病的病变部位给予一定提示。AN患儿如果能够引出MMN，则表示声学特征在皮层水平能够被编码，有助于实现言语识别。P300认知事件相关电位负责激活中膝状体、初级听皮层及其带状区、听联合、以及运动皮层。这些中枢听觉诱发电位对于听神经病患者的意义在于，有可能提供一种客观的手段用于评估AN患者的听阈及言语识别能力，尤其是对于无法配合心理物理测试的患儿以及进行了助听器和人工耳蜗干预的患儿。现阶段的初步研究结果支持CAEP（包括MMN）的引出与否与AN患儿言语识别结果具有相关性的结论。听神经病患者的纯音听阈和ASSR反应阈没有相关性[76]，因此也不能用于判断AN的听力损失的严重程度。此外，为了预估植入人工耳蜗后的言语识别能力，电诱发的CAEP、AMLR等中枢诱发电位也在临床有所应用[77]。目前仍需深入研究电生理测试的敏感性和特异性，以期能够对低龄AN患儿的听觉和言语感知能力进行客观评估和听力干预效果预期。

5 听觉诱发电位刺激信号的标准化

听觉诱发电位多使用时程短于200ms的声信号作为刺激信号。最初，各单位采用各自生成的瞬态信号如短声、短纯音等记录听觉诱发反应。为了在全世界范围内横向比较各个实验室的结果，逐渐形成了标准化的提案。最终形成了国际标准IEC 60645-3，规定了短声和短纯音信号的具体定义[78]。我国最新的国家标准GB/T 7341.3《电声学测听设备第3部分：短时程测试信号》等同采用了此标准2007年最新版本，预计2017颁布实施。

随之而来的问题是如何计量这些短时程的信号强度。如上文所述，目前各实验室进行听觉诱发电位测试采用的刺激声强度单位通常是各自建立的正常听力级（dB nHL）。各单位分别测试一群正常听力的年轻人（至少10人，纯音听力计测试结果250Hz-8000Hz气导听阈≤15 dBHL）能听到刺激声信号的最小刺激声强度（dBSPL或dB peSPL）取平均值定义为正常听力零级（0 dB nHL）。2007年国际标准化组织发布了ISO 389-6，规定了短时程信号的零级，这也意味着短时程信号在规定的换能器、强度、刺激速率等条件下，可以用dBHL表示。但这同时可能带来另一个问题，也就是听觉脑干反应测试的阈值以短时程刺激信号的dBHL来表示，但实际上这里的阈值只是一个反应阈。这个反应阈的数值与纯音测听听阈（同样用dBHL表示）之间并不完全相等。特别是对于频率特性较差的短声click，其ABR阈值只能反映2000Hz-4000Hz频率范围内的纯音听阈[79]，可能不能准确反映患者各频率的听力损失情况。具有频率特异性的tone burst、tone pip等信号同样容易因此造成结果解释的混淆。必须从测量得到的电生理阈值（以dBnHL或者标准化的dBHL表示），经过校正计算后预测并估计出纯音听阈，才能与纯音听阈的结果（以dBHL表示）进行比较。这就是上文所述的dBeHL。

新世纪以来，从业者一直在探索各种新的刺激信号，以期实现更快、更准确、更具有频率特异性地测试听觉诱发电位。其中包括CElberling倡导的Chirp声[80]。Chirp声是一种调频调制声，它的频率变化是根据耳蜗基底膜的延迟曲线特性由低频向高频增加，以代偿行波延迟。Chirp声可在较短时间内诱发频率特异性更好的ABR、AS⁃SR波形。在本文撰写前，2017年国际电声委员会电声学分会年会刚刚在意大利米兰结束。会上对IEC 60645-3进行了修订，增加了针对Chirp信号的相关条款。

6 结语

综上所述，听觉诱发电位自诞生并应用于人类以来，在耳科学、听力学的临床实践中一直扮演着重要角色。在不同历史时期，国内外从业者对于听觉诱发电位的实践、探索与改进从未停止。本文仅作简单阐述，难免遗珠。受到相关学科发展的影响，听觉诱发电位在新世纪更注重临床评估的精细化和特异性，更趋向中枢及认知水平的评估应用，更致力于挖掘经典测试手段的临床新意义。听觉诱发电位的临床应用尚存很多问题需要解决。相关从业者应尽量从临床实际出发提出问题和解决相关领域的问题，避免临床研究方向被设备和手段牵引的本末倒置的情况，同时树立标准意识，更好地服务于临床实践。

1李兴启,王秋菊,主编.听觉诱发反应及应用（第二版）[M].人民军医出版社，2015,7:73-74.

Li XQ,W QJ.Fundamental and Application of Evoked Response (2nd edition)[M].People’sMilitaryMedical Press,2015:73-74.

2潘映辐，主编.临床诱发电位学[M].人民卫生出版社，1988, 211-320.

Pan YF.Evoked Potentials in Medical Practice[M].People’sMed⁃ical Publishing House,1988,211-320.

3 Hall JW.New handbook of auditory evoked response[M].Pearson Education Inc.2007.1-34

4韩东一，翟所强，韩维举，主编.临床听力学第二版[M].中国协和医科大学出版社，2008.

Han DY,Zhai SQ,Han WJ.Clinical Audilogy(2nd edition)[M]. Peking Union MedicalCollege Press，2008.

5 Eggermont JJ.Ups and Downs in 75 Years of Electrocochleogra⁃phy[J].Front Syst Neurosci.2017,24(11):2.doi:10.3389/fn⁃sys.2017.00002.eCollection.

6 GeislerCD,Frishkopf LS,Rosenblith WA.Extracranial responses to acoustic clicks in man[J].Science.1958,128(3333): 1210-1211.

7 Ruben RJ,Bordley JE,Lieberman AT.Cochlear potentials inman [J].Laryngoscope.1961,71:1141–1164.

8 Ruben RJ,Lieberman AT,Bordley JE.Some observations on co⁃chlear potentialsand nerve action potentials in children[J].Laryn⁃goscope.1962,72:545–554.

9 SchmidtHP,Eggermont JJ,OdenthalWD.Study ofMenière’sdis⁃ease by electrocochleography[J].Acta Otolaryngol.Suppl.77,75–84.

10 Ruben,R.J.,Elberling,C.,and Salomon,G.(Eds.).(1976).Electroco⁃chleography[M].Baltimore:University Park Press.

11 Davis H.United States-Japan seminar on auditory responses from thebrainstem[J].Laryngoscope.1979,39:1336-1339.

12 Hecox K,Galambos R.Brain stem auditory evoked responses in human infants and adults[J].Arch Otolaryngol.1974.99(1): 30-33.

13 Starr A,Achor J.Auditory brain stem responses in neurological disease[J].Arch Neurol.1975.32(11):761-768.

14 SeltersWA,Brackmann DE.Acoustic tumor detection with brain stem electric response audiometry[J].Arch Otolaryngol.1977.103 (4):181-187.

15 Don M,Eggermont JJ.Analysis of the click-evoked brainstem po⁃tentials in man unsing high-pass noisemasking[J].JAcoust Soc Am.1978,63(4):1084-1092.

16 Grundy BL,Jannetta PJ,Procopio PT,Lina A,Boston JR,Doyle E.Intraoperativemonitoring of brain-stem auditory evoked poten⁃tials[J].JNeurosurg.1982,57(5):674-681.

17 Miyamoto RT.Electrically evoked potentials in cochlear implant subjects.The Laryngoscope[J]1986 Feb;96(2):178-185.

18 Goldstein R,Rodman LB,Karlovich RS.Effects of stimulus rate and number on the early components of the averaged electroence⁃phalic response[J].Journal of Speech and Hearing Research. 1972,15:559-566.

19 Willams HL,Tepas DI,Morlock HC.Evoked responses to clicks and electroencephalography stages of sleep in man[J].Science. 1962,138:685-686.

20 Davis H.Slow cortical responses evoked by acoustic stimuli.Acta Otolaryngologica(supplement)[J].1965,59:179-185.

21 Van Dun B,Carter L,Dillon H.Sensitivity of cortical auditory evoked potential detection for hearing-impaired infants in re⁃sponse to short speech sounds.Audiol Res.2012 Aug 6;2(1):e13. doi:10.4081/audiores.2012.e13.eCollection 2012.

22 Ross B,Lutkenhoner B,Pantev C,Hoke M..Frequency-specific threshold determination with the CERAgram method:basic princi⁃ple and retrospective evaluation of data[J].Audiol Neurootol. 1999,4:12-27.

23 Sutton S,Braren M,Zubin J,John ER.Evoked-potential corre⁃lates of stimulus uncertainty.Science[J].1965,26;150(3700): 1187-1188.

24 Näätänen R,Gaillard AWK,Mantysalo S.Early selective-atten⁃tion effect on evoked potential reinterpreted[J].Acta Psychologi⁃ca.1978,42:313-329.

25 Galambos R,Makeig S,Talmachoff JP.A 40-Hz auditory potential recorded from the human scalp.Proceedingsof the National Acad⁃emy of Science.1981,78:2643-2647.

26 Stapells DR,Linden D,Suffield JB,Hamel G,Picton TW.Human auditory steady state potentials.Ear Hear.1984;5(2):105-113.

27 Rickards FW,Clark GM.Steady-state evoked potentials to ampli⁃tude-modulated tones.In Nodar RH and Barber C(Eds.),Evoked potentials II:The Second International Evoked Potentials Sympo⁃sium(pp.163-168).Boston:Butterworth.

28李兴启.中国听力学的发展与未来[J].听力学及言语疾病杂志.2016,24(3):217-223.

Li XQ.Development and future of Chinese Audiology.Journal of Audiology and Speech Pathology,2016,24(3):217-223.

29梁之安，著.听觉感受和辨别的神经机制[M].见：脑科学丛书.上海科技教育出版社.1999.12.

Liang ZA.Neural Mechanisms of Auditory Percetption and Dis⁃crimination[M].Shanghai Scientific and Technical Publishers, 1999.12.

30傅宝田,仇春燕,顾瑞,等.正常人40Hz听觉相关电位反应阈与主观听阈的关系及睡眠对它的影响[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,1987,22(4):193-196.

Fu BT,Qiu CY,Gu R,etal.The correlation between 40 Hz AERP response thresholds and subjective hearing thresholds in normal hearing people and the influence from sleep on the results.Chin J OtorhinolaryngolHead Neck Surg.1987,22(4):193-196.

31李兴启，杨伟炎，陈桂芬，等.耳蜗电图(AP)在临床上的诊断价值及其耳蜗毛细胞生理机能的观察[J].军医进修学院学报. 1982,3(1),35-37

LiXQ,YangWY,Chen GF,etal.Clinical diagnosisvalue of ECo⁃chG AP and Observation on hair cells’physiological function[J]. Academic Journal of PLA Postgraduate Medical School1982,3(1), 35-37.

32倪道凤,李鸿敏,王直中.记录电极位置、刺激重复速率和迭加次数对-SP/AP比值的影响.临床耳鼻咽喉科杂志.1988,2.

NiDF,LiHM,Wang ZZ.The influence form recording electrodes placement,stimulation repetition rate and average numbers on-SP/AP[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery.1988,2.

33陈洪文,李兴启,韩东一,等.联机系统[J].中华医学杂志. 1988,68(3):151-156.

Chen HW,Li XQ,Han DY,et al.Combination system of Madsen 2250 ERA[J].National Medical Journal of China.1988,68(3): 151－156.

34李兴启,于黎明,姜泗长.动作电位-和电位复合波相对波宽对美尼尔氏病诊断价值的探讨[J].中华医学杂志.1986,66(2): 81-82.

Li XQ,Yu LM,Jiang SC.National Medical Journal of China. 1986,66(2):81-82.

35钟乃川,宋江顺,金晶等.高刺激率听性脑干反应诊断椎基动脉短暂缺血性眩晕的临床应用[J].耳鼻喉-头颈外科.1994,1(2): 71-74.

Zhong NC,Song JS,Jin J.Study on the clinicalapplication ofaudi⁃tory brainstem responsewith high stimulus rates in patients suffer⁃ing from vertebra-basilar transient ischemic vertigo[M].Chinese Arch OtolaryngolHead Neck Surg,1994,1(2):81-82.

36吴子明,张素珍,杨伟炎,等.后循环缺血概念的提出及神经耳科学的对策[J].听力学及言语疾病杂志.2008,16(1):27-29.

Wu ZM,Zhang SZ,YangWY,etal.The proposal of the concept of poaterior circulation ischemia and its neuro-otological treat⁃ment strategy[J].Journal of Audiology and Speech Patholo⁃gy.2008,16(1):27-29.

37梁思超，于黎明，李兴启，等.高刺激速率听性脑干反应实验室正常参考值研究[J].中国听力语言康复科学杂志.2013,11(3): 188-190

Liang SC,Yu LM,Li XQ,etal.The Normal Laboratory Reference Values of the Auditory Brainstem Responses at High Stimulus Rates[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Reha⁃bilitation,2013,11(3):188-190.

38陈秀伍，耳蜗微音电位诱发技术的临床应用初探[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.1992,(4):201-204.

Chen XW,Liu T,Guo LS,et al.Preliminary Study on Clinic Ap⁃plication of Cochlear Microphonics[J].Journal of Clinical Otorhi⁃nolaryngology Head and Neck Surgery.1992,(4):201-204

39陈秀伍，刘铤，郭连生，等.耳蜗微音电位增大和延长反应及其临床意义[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.1994,29(1):38-41.

Chen XW,Liu T,Guo LS,etal.Enlarged and Prolongated Micro⁃phonics and Its Clinical Significance[J].Chin JOtorhinolaryngol Head Neck Surg.1994,29(1):38-41.

40周娜，于黎明，刘传莲，赵承君.重度聋的声诱发短潜伏期负反应.听力学及言语疾病杂志,2003,11(3):169-171.

Zhou N,Yu LM,Liu CL,Zhao CJ.Acoustic Evoked Short Latency Negative Response in Patients with Profound Hearing Loss[J]. JournalofAudiology and Speech Pathology,2003,11(3):169-171.

41商莹莹,倪道凤,徐春晓,等.感音神经性听力损失成年人短音诱发的听性脑干反应阈研究[J].听力学及言语疾病杂志,2008,16: 113-117.

Shang YY,Ni DF,Xu CX,et al.The Study of the Thresholds of Auditory Brain Stem Responses Evoked byTone Pip from Adults with Sensorineural Hearing Loss[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2008,16:113-117.

42刁文雯,倪道凤,商莹莹,等.儿童有无平台短纯音诱发听性脑干反应研究[J].中华耳科学杂志,2010,8:419-422.

DiaoWW,NiDF,Shang YY,etal.Auditory brain stem responses in children elicited by tone bursts with and without plateaus[J]. Chinese JournalofOtology,2010,8:419-422.

43陶征，韩睿，宋戎.婴幼儿chirp声ABR和短声ABR对比研究.中国听力语言康复科学杂志.2015,(4):248-251.

Tao Z,Han R,Song R.A Comparison of Auditory Brainstem Re⁃sponses Elicited by Chirp and Click in Infantswith Normal Hear⁃ing[J].Chinese Scientific JournalofHearing and Speech Rehabil⁃itation,2015,(4):248-251.

44宋戎，陶征.聋儿短声ABR“Ⅴ”潜伏期-强度函数的大小与听力图构型关系的研究.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志.2015,(10): 959-962.

Song R,Tao Z.The relationship between lantency-intensity func⁃tion of click ABR wave V and the audiogram configuration[J].J Clin Otorhinolaryngol Head Neck Surg(China),2015,29(10): 959-962.

45王斌，曹克利，魏朝刚，王轶，李欢.人工耳蜗植入前电诱发听觉脑干反应测试及其意义.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2016,51(11):826-831.

Wang B,Cao KL,Wei CG,et al.Detection of the electric brain stem auditory response before cochlear implantation and its signif⁃icance[J].Chin JOtorhinolaryngol Head Neck Surg,2016,51(11): 826-831

46程靖宁.电诱发听性脑干反应记录方法的建立及初步应用.中国协和医科大学博士论文.2008.

Cheng Jingyu.Establishment and rudimentary application of the method of recording electricalIy evoked auditory brainstem re⁃sponses[D].Peking Union MedicalCollege,2008.

47顾瑞,于黎明.中枢性低频感音神经性听力减退.中华耳鼻咽喉科杂志1992，27:27-29.

Gu R,Yu LM.Central low-frequency sensorineural hearing loss [J].Chin JOtorhinolaryngol.1992,27:27-29.

48于黎明，顾瑞，杨伟炎.听神经病患者耳蜗电图-SP、AP幅度分析.中华耳科学杂志.2004,2(3):194-195.

Yu LM,Gu R,YangWY.The analysis of-SP and AP amplitude in patientswith auditory neuropath[J].Chinese Journal of Otolo⁃gy,2004,2(3):194-195.

49冀飞，陈艾婷，于宁，等.听神经病/听觉失同步化患者的交替短声诱发耳蜗电图[J].中华耳科学杂志.2008,6(4):407-412.

Ji F,Chen AT,Yu N,etal.Alternating clicks-evoked ECochG in auditory neuropathy/auditory desynchronization[J].Chinese Jour⁃nalofOtology,2008,6(4):407-412.

50郭明丽，周娜，兰兰，等.听神经病患者失匹配负波特征与言语识别率的关系.听力学及言语疾病杂志.2006,14(1):16-20.

Guo ML,Zhou N,LanL,etal.The characteristic ofmismatch neg⁃ativity and the relationship between mismatch negativity and speech pereption in patientswith auditory neuropathy[J].Journal of Audiology and Speech Pathology,2006,14(1):16-20.

51李兴启.几种常用听觉诱发反应测听的比较.中国听力语言康复科学杂志.2008;6(4):10-14.

LiXQ.A comparative study of commonly used auditory evoked re⁃sponse measures[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation,2008;6(4):10-14.

52李兴启,王秋菊,主编.听觉诱发反应及应用（第二版）[M].人民军医出版社，2015:179-189.

Li XQ,W QJ.Fundamental and Application of Evoked Response (2nd edition)[M].People’s Military Medical Press,2015: 179-189.

53梁思超.高刺激速率听性脑干反应实验室正常参考值与短音ABR刺激声优化选择的研究.第四军医大学硕士论文.2014.

Liang SC.Study on high stimulation rate ABR and Estimated Hearing Level Of Tone Pip ABR[D].The Fourth Military Medical University,2014.

54韩东一，于丽玫，杨仕明，等.听神经瘤手术的听力保护[J].中华耳科学杂志.2004,3(3):174-178.

Han DY,Yu LM,Yang SM,et al.Hearing protection during the operation of acoustic neurinoma[J].Chinese Journal of Otology, 2004,3(3):174-178.

55 Shallop JK,Facer GW,Peterson A.Neural response telemetry with the nucleus CI24M cochlear implant.Laryngoscope[J].1999, 109(11):1755-1759.

56韩德民，郑军，陈雪清，等.神经反应遥测技术在人工耳蜗手术中的应用[J].中国听力语言康复科学杂志.2004,(1):14-15.

Han DM,Zhen J,Chen XQ,etal.Neural response telemetry(NRT) in cochlear implantation[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Rehabilitation,2004,(1):14-15.

57杨华，曹克利，祝小莉，等.神经反应遥测技术在人工耳蜗植入术中的监测应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2001,36(5): 352-356.

Yang H,Cao KL,Zhu XL,etal.The intraoperative application of neural response telemetry with the Nucleus CI24M cochlear im⁃plant[J].Chin JOtorhinolaryngol.2001,36(5):352-356.

58 Alvarez I,de la Torre A,Sainz M,et al.Using evoked compound action potentials to assess activation of electrodes and predict C-levels in the Tempo+cochlear implant speech processor[J]. Ear Hear.2010:31(1):134-145.

59 MandalàM,Colletti L,TonoliG,CollettiV.Electrocochleography during cochlear implantation for hearing preservation[J].Otolar⁃yngolHead Neck Surg.2012,146(5):774-781.

60 McMahon CM,Patuzzi RB,Gibson WP,et al.Frequency-specific electrocochleography indicates that presynaptic and postsynaptic mechanisms of auditory neuropathy exist.Ear Hear，2008，29: 314-325.

61 RenW,Ji F,Zeng J,Hao Q,Liu R,Xu G,Yan Y,ZhangM,Zhao H,Yang S.Preliminary application of intra-operative hearing monitoring by tone pip ABR via loudspeakers[J].Acta Otolaryn⁃gol.2016，6:1-7.

62 Kurtzberg D,Hilpert PL,Kreuzer JA,Vaughan HG Jr.Differential maturation of cortical auditory evoked potentials to speech sounds in normal fullterm and very lowbirthweight infants.Devel Med Child Neurol.1984,26:466-475.

63 Pasman JW,Rotteveel JJ,de Graaf R,Maassen B,Notermans SLH.Detectability ofauditory evoked response components in pre⁃term infants.Early Hum Develop.1991,26:129-141.

64 Hyde M.The N1 response and its applications.Audiol Neurootol. 1997,2:281-307.

66 Rance G,Cone-Wesson B,Wunderlich J,et al.Speech percep⁃tion and cortical event related potentials in children with auditory neuropathy.EarHear.2002,23:239-253.

67符秋养，梁勇，苏园园，王涛.言语诱发听性脑干反应的潜伏期特性分析[J].中国耳鼻咽喉头颈外科.2010,17(7):358-361.

Fu QY,Liang Yong,Su YY,et al.Latency characteristics of speech evoked auditory brainstem response[J].Chin Arch Otolar⁃yngolHead Neck Surg,2010,17(7):358-361.

68 Chandrasekaran B,Kraus N.The scalp-recorded brainstem re⁃sponse to speech:neuraloriginsand plasticity[J].Psychophysiolo⁃gy.2010,47(2):236-246.

69 Skoe E,Kraus N.Auditory brain stem response to complex sounds:a tutorial[J].Ear Hear.2010,31(3):302-324.

70 Starr A ZFG,MichalewskiHJ,Moser T.Perspectives on Auditory Neuropathy:Disorder of Inner Hair Cell,Auditory Nerve,and Their Synapse[M].Academic Press,San Diego2008:397-412.

71冀飞，杨仕明.听神经病的诊治和相关研究（上）[J].中华耳科学杂志.2012,10(3):315-320.

Ji F,Yang SM.Diagnosis,treatment and related research of audi⁃tory neuropathy(1)[J].Chinese Journal of Otology,2012,10(3): 315-320.

72 ShiW,Ji F,Lan L,etal.Characteristics of cochlearmicrophonics in infants and young children with auditory neuropathy[J].Acta Otolaryngol.2011,132:188-196

73 Starr A,Sininger Y,Nguyen T,et al.Cochlear receptor(micro⁃phonic and summating potentials,otoacoustic emissions)and audi⁃tory pathway(auditory brain stem potentials)activity in auditory neuropathy[J].Ear Hear.2001,22:91-99.

74 SantarelliR,Starr A,MichalewskiHJ,etal.Neural and receptor cochlear potentials obtained by transtympanic electrocochleogra⁃phy in auditory neuropathy[J].Clin Neurophysiol.2008,119: 1028-1041.

75 McMahon CM,PatuzziRB,Gibson WP,etal.Frequency-specific electrocochleography indicates that presynaptic and postsynaptic mechanisms of auditory neuropathy exist[J].Ear Hear.2008,29: 314-325.

76 Jafari Z,Malayeri S,AshayeriH,FarahaniMA.Adultswith audi⁃tory neuropathy:comparison of auditory steady-state response and pure-tone audiometry.J Am Acad Audiol.2009,20(10): 621-628.

77王斌，曹克利，王轶，路远.人工耳蜗植入术中电刺激中潜伏期听觉诱发电位的检测.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2012,47 (3):196-201.

Wang B,Cao KL,Wang Y,et al.Measurement of electrical evokedmiddle latency response in cochlear implantation operation [J].Clin JOtorhinolaryngolHead Neck Surg.2012,47(3):196-201

78 Elberling C,Crone Esmann L.Calibration of brief stimuli for the recording of evoked responses from the human auditory pathway [J].JAcoustSoc Am.2017,141(1):466-474.

79冀飞,梁思超,史伟,丁海娜,于澜,王卉,于黎明,李兴启.短音信号的频率特异性分析[J].中国听力语言康复科学杂志, 2015,13(5):338-341.

Ji F,Liang SC,ShiW,et al.Frequency Specificities of Tone Pip Signals[J].Chinese Scientific Journal of Hearing and Speech Re⁃habilitation,2015,13(5):338-341.

80 Elberling C,Don M.Auditory brainstem responses to a chirp stim⁃ulus designed from derived-band latencies in normal-hearing subjects[J].JAcoustSoc Am.2008,124(5):3022-3337.

Review of clinicalapp lication of auditory evoked potentials

JIFei

1DepartmentofOtolaryngology-Head and Neck Surgery,and InstituteofOtolaryngology
2ChinesePeople’s Liberation Army GeneralHospital,Beijing Key Laboratory ofHearing ImpairmentPrevention and Treatment
3 Key Laboratory ofHearing ImpairmentScience(Chinese PLAMedical School),Ministry ofEducation.

JIFei Email:argfei301@163.com

Auditory evoked potentials(AEP)are a physiologicalmethod used to evaluate human auditory function by recording the nervous reaction activities along the auditory pathway.In order to provide aw indow for audiology practitioners to understand AEPapplications,this article reviews the history of progress in this field,both in China and internationally,since the last century.Present status of AEPapplications is summarized in objective hearing evaluation, intraoperativemonitoring,centralhearing auditory function evaluation,and diagnosisof specific diseases such asauditory neuropathy.Current issues in teststandardization are also discussed.

Auditory evoked potentials；Auditory evoked responses；Audiology

R764

A

1672-2922（2017）02-138-9

10.3969/j.issn.1672-2922.2017.02.001

军事医学创新工程和青年培育项目（16QNP133）；国家自然基金面上项目（81670940）;北京市科技新星计划项目（XXJH2015B105）；国家973计划重大科学研究计划干细胞项目（2012CB967900);北京科技创新基地培育与发展专项（z151100001615050）。

冀飞，博士，副研究员，研究方向临床听力学

冀飞，Email:argfei301@163.com