DSA在外伤性动脉损伤导致的严重鼻岀血诊断中的应用及评价

查潇逸，庞长安，张晓艳，马 菲,李雪娟

(1.郑州市第七人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州450006;2.淮阳县人民医院 耳鼻咽喉头颈外科)

DSA在外伤性动脉损伤导致的严重鼻岀血诊断中的应用及评价

查潇逸1，庞长安1，张晓艳2，马 菲1,李雪娟1

(1.郑州市第七人民医院 耳鼻咽喉头颈外科，河南 郑州450006;2.淮阳县人民医院 耳鼻咽喉头颈外科)

随着我国经济的快速发展，汽车、摩托车等已经成为人们出行的主要交通工具，因此，随之而来的交通事故发生率也日益增高，颅面部损害在交通事故中所占比例也较高，由颅面部损伤导致的鼻出血在临床上比较常见，此类鼻出血往往出血量较多，可引发失血性休克及窒息，严重时还可导致患者死亡。目前对鼻出血的治疗主要是鼻孔填塞、止血药物应用等，但是对动脉破裂所致的鼻出血往往治疗效果不佳，手术行动脉结扎手术止血效果较好，但相对来说创伤性较大，并发症也较多，限制了临床应用。近年来随着影像学技术的快速发展，CT、MRI、数字减影血管造影(Digital Subtraction Angiography，DSA)等影像学检查对动脉损伤的诊断价值越来越高[1-3]。有报道显示，对原因不明的严重鼻出血患者采用DSA检查能够明确出血部位[4,5]，同时还可行内栓塞治疗，治疗效果良好。为此，本研究对DSA在外伤性动脉损伤导致的严重鼻岀血诊断中的应用价值进行评价，以期为严重鼻出血的临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2016年10月期间诊治的外伤性动脉损伤导致的严重鼻出血患者50例，均否认有血液疾病史，均为单侧反复鼻腔出血，常规鼻腔填塞及应用止血药物治疗无效，有术前CT及DSA检查结果。其中男36例，女24例，年龄23-72岁，平均(32.22±3.05)岁，出血量300-800 ml，平均出血量(420.95±54.18)ml；合并高血压者4例。致伤原因：交通事故43例，高处坠落6例，重物击打伤1例；患者单纯鼻腔行前鼻腔填塞者34例，加行后鼻腔填塞者16例；X线初步检查合并上颌骨单纯骨折8例，上颌骨骨折合并颧骨骨折27例，合并下颌骨骨折11例，合并颅底骨折4例；入院时伴有失血性休克13例，呼吸困难11例，脑脊液鼻漏2例。

1.2 方法

患者均行常规的抗休克等治疗，同时行头颅平扫及DSA检查。患者采用仰卧位，头颅摆正，以日本东芝16层螺旋CT进行扫描，扫描范围下至锁骨，上至颅顶，层厚2 mm，窗宽+1500。患者静脉采用Seldinger技术行股动脉穿刺，在穿刺常规后插入导丝，沿着导丝将合适大小的造影导管插入导管鞘内，在全脑血管造影检查，同时行DSA摄片，观察动脉侧支循环情况，确认出出血动脉部位，根据造影结果进一步选择插管，选择用明胶海绵、不锈钢圈等进行出血动脉的栓塞治疗，在栓塞完毕后再次造影检查以确认栓塞效果，同时观察鼻出血情况缓解情况。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析，计数资料采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者外伤性动脉损伤导致鼻出血的诊断

入组的50例患者中，CT下观察到动脉损伤者34例，DSA下观察到48例患者存在动脉损伤，CT诊断动脉损伤导致鼻出血的敏感度为68.00%(34/50)，DSA诊断动脉损伤导致鼻出血的敏感度为96.00%(48/50)，DSA诊断动脉损伤导致鼻出血的敏感度高于CT检查(χ2=13.28，P<0.05)。

2.2 患者治疗前DSA下影像学表现

50例患者均插管及造影成功，出血动脉有广泛的痉挛变细表现(100.00%)，42例有对比剂外溢(84.00%)，其中22例表现为条片状(44.00%)，12例为片状(24.00%)，8例为斑点状(16.00%)，6例假性动脉瘤(12.00%)，见表1。38例损伤在颌内动脉(76.00%，其中33例表现为对比剂外溢，4例假性动脉瘤形成，1例仅表现为动脉痉挛变细表现)、10例颈内动脉(20.00%，其中7例表现为对比剂外溢，2例假性动脉瘤形成，1例仅表现为动脉痉挛变细表现)、1例面动脉(2.00%，表现为对比剂外溢)、1例颞浅动脉(2.00%，表现为对比剂外溢)，见表2。

表1 患者治疗前DSA下影像学表现

表2 50例患者DSA下动脉损伤部位

2.3 患者DSA下栓塞治疗情况

50例患者48例DSA下栓塞治疗，1例因侧支循环不佳未行栓塞治疗，在行侧支循环锻炼期间死亡、1例因动脉迂曲无法行栓塞行动脉结扎术；36例栓塞后出血停止(75.00%)、12例出血减少(25.00%)，配合内科治疗措施最终出血停止，栓塞治疗有效率为100.00%(48/48)；术后16例发生并发症(33.33%)，其中头痛及发热10例(20.83%)、面部肿胀6例(12.50%)、视力或视野异常2例(4.17%)、穿刺部位血肿2例(4.17%)、1例DIC死亡(2.08%)，部分患者同时出现2种及以上并发症；除外1例DIC死亡患者，余47例行栓塞治疗患者均痊愈出院，治疗痊愈率为97.92%。

3 讨论

3.1 外伤性严重鼻出血的发生原因及出血部位 外伤、肿瘤、炎症等因素是引起严重鼻出血的主要原因，由于经济的快速发展，交通工具的现代化，交通事故等外伤导致的严重鼻出血在临床上发生率越来越高，患者表现为难以止血的鼻出血，而外伤后往往多会关注骨折，对鼻出血容易忽视，即使鼻出血严重也多会因为是鼻腔局部出血，对外伤性动脉损伤导致的鼻出血容易忽视。外伤引起的严重鼻出血多见于颌内动脉的鼻咽静脉、鼻支小动脉的破裂，其次颈内动脉虹吸部、面动脉的鼻翼支损伤也可出现鼻腔出血[6,7]，一般表现为鼻出血，如患者同时合并有凝血功能障碍等情况则往往出血难以控制可引起失血性休克，损伤动脉多会累及到多个分支，如颌内动脉的蝶腭动脉、腭升动脉等分支，还可合并有假性动脉瘤的发生[8-10]，这类出血往往来势凶猛而保守止血无效，多会出现失血性休克，本研究中76.00%的患者动脉损伤位于颌内动脉、20.00%在颈内动脉、2.00%为面动脉、2.00%为颞浅动脉，可以看出本院收治的外伤性动脉损伤导致严重鼻出血患者累及的动脉也主要为颌内动脉。

3.2 DSA对外伤性严重鼻出血的诊断价值及影像学表现 对鼻出血的诊断目前临床主要依据临床表现，患者可表现为单侧或双侧的鼻腔出血，严重出血或鼻腔后部出血还可同时表现为口鼻同时流血，临床表现仅能诊断鼻出血，但是无法确定引起出血的原因及出血部位，因此需要依靠其他检查，鼻镜检查对于鼻腔前部出血点能进行诊断，鼻内镜则可对鼻腔后部出血点进行诊断检查诊断[11-13]，对以上检查无法找到出血点的患者，则动脉损伤所致鼻出血的可能性明显增加，此时需要依靠CT、MRI、DSA等方法进行检查，有研究显示DSA用于外伤性动脉损伤及其引起的鼻出血诊断价值较高，本研究下DSA诊断鼻出血的敏感性为96.00%，2例患者由于仅表现为动脉痉挛变细，因此出现漏诊，CT诊断动脉损伤导致鼻出血的敏感度为68.00%，可以看出DSA诊断动脉损伤导致鼻出血准确性明显高于CT检查，诊断准确性与实际情况极为接近，说明诊断动脉损伤导致鼻出血临床价值较高。分析DSA下动脉损伤导致鼻出血的影像学表现[14,15]，主要表现为出血动脉有广泛的痉挛变细，如有对比剂外溢则可作为诊断的主要依据，由于出血量不同因此对比剂外溢表现形式并不完全相同，可呈现为条片状、片状、斑点状等，如血管局部对比剂充盈则提示为假性动脉瘤形成。本研究中有2例患者由于仅表现为动脉痉挛变细，未发现明显出血征象，因此出现漏诊，提示对严重鼻出血患者即使未发现出血征象，也要仔细分析动脉损伤可能性，之所以患者仅表现为动脉痉挛变细，分析原因可能是[16]：(1)严重的出血导致动脉血管充盈度较差。(2)局部软组织肿胀及充血或出现筋膜室综合征，引起局部血管挤压。(3)在出血的间隙期。(4)观察造影表现不仔细。

3.3 DSA下栓塞对外伤性严重鼻出血的治疗价值分析 对鼻出血的治疗一般首选鼻腔填塞压迫止血治疗，对鼻腔前部和后部出血点出血止血率较高，但是患者也可出现鼻腔不适感、误吸、感染等并发症，对填塞治疗失败的患者也可在鼻内镜下进行局部动脉的电凝或结扎止血，但是以上治疗方法在出血点未在鼻腔内部所致的严重鼻出血中使用受到明显限制，而此时采用动脉结扎相对创伤性较大。动脉介入治疗是对动脉所致大出血往往有较好的治疗效果[17-19]，在各科室出血患者的治疗中均有应用，本研究对外伤性动脉损伤导致的严重鼻岀血患者在采用DSA诊断的同时行栓塞治疗，除1例患者由于侧支循环不佳、1例动脉迂曲严重未能行栓塞，其余48例患者均行手术治疗，结果显示患者止血有效率为100.00%，其中75%患者栓塞后鼻出血立即停止，25.00%的患者表现为鼻出血明显减少，配合内科治疗措施最终出血完全停止，可以看出DSA下栓塞治疗效果极佳，不失为一种有效治疗严重鼻出血的措施。动脉介入治疗后出现栓塞剂随着动脉血进入脑内引起脑梗死是介入治疗的严重并发症，本组未发生脑梗死，但是1例患者术后出现DIC而死亡，术后并发症发生率为33.33%，表现轻微，以头痛及发热、面部肿胀为主，考虑是栓塞引起局部供血障碍所致，1例患者术后出现视力下降，1例表现为视野异常，可能是由于栓塞剂通过颈外动脉和眼动脉分支间的交通支进入眼动脉所致，2例出现穿刺部位血肿，以上轻微并发症均经过对症处理后症状消失，笔者通过治疗体会到：(1)对DSA造影结果要仔细分析，观察有无交通支的存在，必要时要采取相应预防措施，确认无颈内动脉返流才可进行栓塞。(2)在栓塞前可先少量注入栓塞剂，观察血流，栓塞时低速度、低压力缓慢注入。(3)栓塞要尽可能接近靶血管，防止出血栓塞剂返流。(4)根据损伤血管不同可合适采用栓塞材料。

综上所述，DSA对外伤性动脉损伤导致的严重鼻岀血诊断敏感性高，在诊断同时可行栓塞介入治疗，止血效果好、有效率高，DSA在外伤性动脉损伤导致严重鼻出血的诊断及治疗中有较高的应用价值，外伤所致严重鼻出血保守治疗无效患者应尽早行DSA检查以明确诊断及进行栓塞治疗。

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1007-4287(2017)06-1019-03

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