清肝利肠方结肠透析对慢性乙型重型肝炎患者并发症的影响*

胡建华 李秀惠

首都医科大学附属北京佑安医院肝病科 （北京，100069）

清肝利肠方结肠透析对慢性乙型重型肝炎患者并发症的影响*

胡建华 李秀惠△

首都医科大学附属北京佑安医院肝病科 （北京，100069）

目的：观察清肝利肠方结肠透析对慢性乙型重型肝炎肝肾综合征等并发症的影响。方法：前瞻性随机将91例慢性乙型重型肝炎患者分为治疗组45例，对照组46例，分别给予中西医结合治疗和单纯西药治疗4周，随访8周，观察两组患者治疗前后肝肾综合征等并发症情况。结果：两组患者治疗前后肝性脑病发生率无明显变化，两组无明显差异（P＞0.05）；两组患者治疗后原发性腹膜炎发生率均有下降，治疗组治疗8周后原发性腹膜炎发生率26.7%（12／45）明显低于治疗前42.2%（19／45），有显著性差异（P＝0.035），两组治疗后比较无明显差异（P＞0.05）；两组患者治疗前后电解质紊乱发生率无明显变化，两组无明显差异（P＞0.05）；治疗4周后治疗组患者肝肾综合征发生率2.2%（1／45）与对照组17.4%（8／46）比较，有显著性差异（P＝0.016），8周后治疗组患者肝肾综合征发生率4.4%（2／45）与对照组15.2%（7／46）比较，无显著性差异（P＝0.087）；两组患者治疗后消化道出血发生率比较无明显差异（P＞0.05）。结论：清肝利肠方结肠透析在降低慢性乙型重型肝炎肝肾综合征并发症发生率方面有较好的疗效。

清肝利肠方；结肠透析；慢性乙型重型肝炎；肝肾综合征；并发症；疗效评价

清肝利肠方结肠透析对降低慢性乙型重型肝炎病死率，改善患者临床症状、肝功能（退黄、提高凝血酶原活动度等）等方面有较好的疗效［1］。进一步研究发现，清肝利肠方结肠透析对降低慢性乙型重型肝炎肝肾综合征并发症发生率方面有较好的疗效。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 91例患者为2008年5月至2009年3月在我院住院确诊为慢性乙型重型肝炎且中医辨证为“肝胆湿热型”的患者，治疗组45例，其中男35例，女10例；年龄23岁～65岁，平均年龄（44.07±11.24）岁；最短病程1.0年，最长病程40.0年，平均病程（10.51±10.37）年。对照组46例其中男36例，女11例；年龄18岁～65岁，平均年龄（46.59±12.63）岁；最短病0.5年，最长病30年，平均病（11.50±8.34）年。两组患者在性别、年龄、病程、病情等方面比较，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 慢性乙型重型肝炎诊断及分期标准 参照2000年9月中华医学会传染病寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的慢性肝炎诊断标准［2］。

1.3 中医诊断辨证标准 参照2004年中华中医药学会内科分会宜昌会议制定的《病毒性肝炎中医辨证标准》［3］。

1.4 纳入标准 ①符合2000年中华医学会颁布的《病毒性肝炎防治方案》中慢性重型肝炎早期、中期诊断标准，凝血酶原活动度（PTA）20～40%；②年龄18～65岁的男性或女性。

1.5 排除标准 ①急性重型肝炎、亚急性重型肝炎；②合并HAV、HCV、HEV、HIV感染，或自身免疫性肝病、或酒精性肝病、或药物性肝病或肝癌的患者；③妊娠或哺乳期妇女；④并发严重心肺疾病、原发性肾脏疾病、其他严重的全身性疾病和精神病患者。⑤入院时即合并致死性并发症，如Ⅲ期以上肝性脑病、脑水肿、严重感染（包括感染性休克、深部真菌感染、两个部位以上感染、二重感染等）、肝肾综合征、消化道大出血等。

1.6 治疗方法 对照组患者给予基础及对症支持治疗：①保肝退黄治疗：谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、前列腺素E1静滴等。②促肝细胞生长：促肝细胞生长素静滴等。③调节免疫：胸腺肽肌注等。④对症支持治疗。治疗组患者在对照组治疗基础上，给予清肝利肠方结肠透析治疗。清肝利肠方组方：大黄、生地、厚朴、赤芍、蒲公英等，前煮取汁200ml，每周用清肝利肠方结肠透析治疗3次，两周为1疗程。治疗2疗程。

1.7 观察项目 观察两组患者治疗前后肝性脑病、原发性腹膜类、电解质紊乱及肝肾综合征等并发症发生率。

1.8 统计学方法 应用SPSS11.5统计软件进行分析，采用一般描述性统计学方法，单因素方差分析，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后肝性脑病发生情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后肝性脑病出现率比较 ［m（%）］

2.2 两组治疗前后原发性腹膜炎出现率比较 见表2。

表2 两组患者治疗前后原发性腹膜炎出现率比较 ［n（%）］

2.3 两组患者治疗前后电解质紊乱发生率比较 见表3。

表3 两组患者治疗前后电解质率乱发生率比较［n（%）］

2.4 两组患者治疗前后肝肾综合征发生率比较 见表4。

表4 两组患者治疗前后肝肾综合征发生率比较 ［n（%）］

2.5 两组患者治疗前后消化道出血发生率比较 见表5。

表5 两组患者治疗前后消化道出血发生率比较 ［n（%）］

3 讨论

肝肾综合征（HRS）是指在严重肝病时发生的功能性急性肾衰竭（FARF），临床上病情呈进行性发展。HRS是一种严重肝病伴有的特异性的急性肾衰竭，其最大的特点是这种急性肾衰竭为功能性，一般认为此种FARF在病理学方面无急性肾小管坏死或其他明显的形态学异常。其特征为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾却无重要病理改变。它是重症肝病的严重并发症，其发生率占失代偿期肝硬化的50%～70%。

2010年欧洲肝脏研究协会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、HRS临床实践指南》将HRS分为两型：1型HRS的特征为快速进行性肾功能损害（两周内血肌酐较基线升高1倍以上并＞2.5mg／dL）；2型HRS的一线治疗特征为稳定或非进行性肾功能损害（Level A1）。1型HRS的药物推荐特利加压素（1mg／4～6h，静脉推注）联合白蛋白，其治疗目标是：充分改善肾功能至血肌酐＜133μmol／L完全应答）。特利加压素的潜在替代药物包括去甲肾上腺素和米多君＋奥曲肽，两者均需联合使用白蛋白，但在1型HRS患者中使用这些药物的资料非常有限（Level B1）。虽然经颈静脉途径肝内支架与体分流术（TIPS）支架置入可改善部分患者的肾功能，但目前尚无足够证据支持TIPS用于1型HRS的治疗。肝移植是1型和2型HRS最好的治疗方法，在肝移植之前应对HRS进行治疗，以改善肝移植术后的转归（Level A1）［3］。

HRS尚无特效治疗药物，预后差；肝移植是HRS最好的治疗方法，但供体有限、且费用昂贵。中医药辨证论治、多途径治疗可能是中西医结合治疗HRS的切入点。

结合HRS临床特点，可归属于中医的“鼓胀”、“水肿”、“关格”等范畴。中医学认为本病属于本虚标实，虚实夹杂之证，纵观鼓胀的病机为脾失健运，肾失所养，气、血、水瘀于体内不得外泄［4］。宗亚力等［5］尝试通过回顾中医学毒邪的基础理论以及古今医家对于肝衰竭并发HRS的认识，期望从毒邪致病的角度认识HRS的发病病机，并从毒邪论治肝衰竭并发HRS进行中医学理论探讨，但是目前仍缺乏相关理论研究、临床报道以及实验室研究，有待进一步深入探讨并临床验证。

朱长权等［6］将55例HRS患者随机分为对照组28例和治疗组27例，对照组在常规治疗的基础上加奥曲肽静滴，治疗组在对照组的基础上予大蒜、芒硝外敷水分穴。结果治疗组总有效率为85.2%，对照组为60.7%，治疗组优于对照组。中药大蒜、芒硝穴位外敷联合奥曲肽静滴可增加HRS患者的尿量，改善肝肾功能，有效地迟滞病情的迅速恶化。肖倩等［7］采用温肾利水法联合前列地尔治疗肝硬化并发HRS的，能更好地改善临床症状，缩短腹水消退时间，改善肝、肾功能，延缓和阻止病情的进展。邢咏梅［8］将56例HRS患者随机分为两组各28例。两组患者均予盐酸多巴胺注射液静脉滴注，治疗组加用中药保留灌肠，研究结果提示中药保留灌肠中西医结合疗法治疗HRS的疗效优于对照组。

我们近十余年来一直采用院内制剂清肝利肠方（大黄、厚朴、枳实、生地、蒲公英等）灌肠治疗慢性重型肝炎患者。该方以清热解毒、活血退黄、泻下为组方原则，针对慢性肝病“毒”、“瘀”、“虚”的病机组方，用小承气汤荡涤肠道瘀滞，给邪以出路。HRS核心病机亦为“毒”、“瘀”、“虚”。方中酌情使用生大黄或熟大黄，以通腑逐瘀；蒲公英清热解毒，驱邪不忘扶正；并重用生地，生地药量为大黄与蒲公英的总和，通过重用生地以滋肾阴、养肝体，从而驱邪而不伤正，扶正而不恋邪，虚实兼顾。现代药理研究表明：生地中有效成分水苏糖，口服后不被消化酶分解，不被肠道吸收，能降低肠道pH，增加肠蠕动，因而加快了肠道内有毒代谢物质的排出，减少了有毒代谢物质重吸收，大大减少肝脏分解毒素的负担。同时，水苏糖可以提供能源，促进体内自身多种双歧杆菌成倍增长，使肠内吲哚等胺类物质减少，从而减少内毒素血症的发生。为进一步提高临床疗效，我院改进了传统的中药灌肠方法，采用结肠透析机进行灌肠治疗。结肠透析机具有肠道清洁、结肠透析、保留灌肠的作用。通过清洁肠道，使中药的靶向性更强，生物利用度更高，增加中药的临床疗效。

本研究提示：清肝利肠方结肠透析在在降低慢性乙型重型肝炎肝肾综合征并发症发生率方面有较好的疗效。尚缺乏高级别循证医学证据，作用机理有待进一步研究。

［1］ 胡建华，李秀惠.清肝利肠方结肠透析治疗慢性乙型重型肝炎的临床研究［J］.北京中医药，2010，29（6）：403-406.

［2］ 中华医学会感染病寄生虫病学分会，肝病学分会.病毒性肝炎防治方案［J］.中西医结合肝病杂志，2001，11（1）：55-56.

［3］ 冯鑫，闫杰.2010年欧洲肝脏研究协会《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎、HRS临床实践指南》简介［J］.胃肠病学和肝病学杂志，2011，（03）：291-294.

［4］ 唐阁，杨洪涛.健脾补肾方治疗肝硬化并发HRS临床观察［J］.现代中医药，2013，（03）：17-18＋51.

［5］ 宗亚力，尹燕耀，林云华.从“毒邪”理论认识肝衰竭并发HRS［J］.新中医，2012，（04）：5-7.

［6］ 朱长权，陈二军.中药穴位外敷联合奥曲肽静滴治疗HRS 27例临床研究［J］.江苏中医药，2012，（11）：66-67.

［7］ 肖倩，张旸，谭善忠.温肾利水法联合前列地尔治疗肝硬化并发HRS 29例［J］.临床肝胆病杂志，2012，（03）：189-191.

［8］ 邢咏梅.中药保留灌肠结合常规疗法治疗HRS临床观察［J］.山西中医，2012，（06）：19-21.

Clinical Research for Effect of QingganLichang Fang's Treatment Integrated w ith Dialysis in Colon on com plications of chronic severe hepatitis B

HU Jian-hua，LIXiu-hui.Department of Hepatology，Beijing Youan Hospital，Capital Medical University（Beijing，100069）China

Objective：To evaluate therapeutic effect of Qinggan Lichang Fang's treatment integrated with dialysis in colon on complications of chronic severe hepatitis B such as hepatorenal syndrome（HRS）.Methods：91 patients were selected and randomly

the treatment of TCM and westernmedicine（45 cases）or the only westernmedicine（46 cases）for4 weeks and then to evaluate the effect after2 weeks.Results：1 hepatic encephalopathy：there was no significant change in the incidence of hepatic encephalopathy before and after treatment in the two groups（P＞0.05）.2 primary peritonitis：after treatment the primary peritonitis rate of the two groupswere decreased，and the occurrence rate of peritonitis（12 cases，26.7%）in treatmentgroup after8 weekswas significantly lower than thatbefore treatment（19 cases，42.2%）（P＝0.035）；but no significant difference between the two groups（P＞0.05）.3 electrolyte disturbance：there was no significant change in electrolyte disturbance between the two groups before and after treatment（P＞0.05）.4.After4 weeks of treatment，the occurrence rate of hepatorenal syndrome in treatment group（1 cases，2.2%）was significantly lower than that in control group（8 cases，17.4%）（P＝0.016）；after 8 weeks there was no significant difference（P＝0.087）between the treatment group（2 cases，4.4%）and the control group（7 cases，15.2%）.5：There was no significant difference in the incidence of upper gastrointestinal bleeding between the two groups after treatment（P＞0.05）.Conclusion：QingganLichang Fang's treatment integrated with dialysis in colon had good curative effecton the complications such as hepatorenal syndrome.

Qinggan Lichang Fang；Dialysis in Colon；chronic severe hepatitis B；Hepatorenal syndrome（HRS）；complications；therapeutic effect evaluation.

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.002

2016－12－20 编辑：黄育华）

首都医学发展科研基金（No.SF-2007-III-24），北京市中医药科技项目（No.JJ2015-35）］；△通讯作者，E-mail：lixiuhui＠sohu.com