内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的进展和新问题

王振军

·专家笔谈·

内括约肌切除术治疗超低位直肠癌的进展和新问题

王振军

内括约肌切除术； 低位直肠肿瘤； 肛门功能； 预后； 并发症

在全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)原则下的内括约肌切除术(ISR)已经得到广泛应用，为更多的患者争取到在保证不降低生存率的情况下提高生活质量。腹腔镜乃至机器人手术的应用，进一步提高了ISR的微创效果。随着直肠癌ISR手术应用的增多，包括手术前放化疗的广泛应用，ISR手术也遇到一些新问题。

一、ISR的适应证和分类

1.ISR的适应证：Schiessel等[1]将Parks治疗炎性

肠病的ISR和结肠-肛管吻合技术，应用于距肛缘5 cm以下的、Dixon手术不能保留肛门的直肠癌，提出了直肠癌ISR手术保留肛门的方法。腹腔镜乃至机器人技术的应用，进一步提高了ISR的微创效果[2-4]。随访研究发现，ISR复发和转移率、术后并发症及肛门功能等方面，具有较满意的临床效果[2-7]。

ISR的成功虽然为超低位直肠癌的治疗提供了更多的保肛机会，但并不是所有的超低位直肠癌都适用。目前推荐ISR主要适用于肛门功能较好的患者：(1)早期(T1～T2)和部分T3期直肠癌；(2)进展期直肠癌接受术前新辅助化疗后降期至T1～T2期；(3)肿瘤下缘距肛缘2～6 cm的直肠恶性间质瘤；(4)广基绒毛状腺瘤恶变。 ISR手术的禁忌证包括分化不良型直肠癌、括约肌受侵、T4分期和括约肌功能不良者。

2.ISR手术的分类：根据内括约肌切除范围分为完全ISR、次全ISR和部分ISR。完全ISR即经肛门括约肌间沟切除全部内括约肌(图1A)；次全ISR即在齿状线与内括约肌间沟之间的位置垂直于肛管长轴环形切开内括约肌全层；部分ISR即在齿状线附近环形切开内括约肌全层(图1B)。在部分ISR基础上，王振军等[5]、Han等[6]提出了改良的部分ISR(图1C)，即如果一侧癌灶向肛门方向侵犯较多，通常对侧可沿该齿状线上缘水平切断直肠，保留部分齿状线。有研究显示，在保证远端2 cm的肛门内括约肌切除肿瘤，癌切缘快速冰冻证实切缘无癌残留的条件下，接受改良ISR的患者肛门功能明显改善。

A:完全ISR手术；B:部分ISR手术；C:保留部分齿状线的改良ISR手术

ISR可以采用经腹经肛的方式，李敏哲等从2006年开始也陆续报告了经腹腔镜开展ISR的手术。随着上述ISR方法的成功，出现了激进的尝试。对于肿瘤侵犯耻骨直肠肌或者外括约肌的情况，Shirouzu等[8]提出了ISR+部分外括约肌切除术(PESR)，即切除深部和浅部外括约肌，“J”形贮袋肛门吻合。还有学者在此基础上提出，对于齿状线附近向侧方侵袭已达外括约肌、而对侧骨盆直肠间隙无转移的肿瘤，可行癌灶侧的内括约肌及外括约肌纵向切除，剩余括约肌重建肛门，但术后短时间内容易发生肛门狭窄，且肛门功能较差。Sato等[9]对猪进行了ISR、ISR+25%ESR(切除25%外括约肌)和ISR+50%ESR三类手术，术后1个月3种手术的肛门功能均明显下降，但术后3个月ISR和ISR+25%ESR组的肛门功能得到显著改善，而ISR+50%ESR组的肛门功能仍较差，与经典的ISR手术比较，上述扩大的手术需要特别谨慎，因为这类扩大的手术可能不会显著改善预后但并发症却明显增多。另外，这类手术后保留的肛门功能也必然更差。

二、ISR的临床研究进展

1.传统的ISR手术操作：ISR包括腹部手术和会阴部手术两部分，腹部操作既往采取开放手术，按照TME的原则游离至肛提肌水平，也可以继续向下切断骶骨直肠韧带和部分肛提肌，达到肛管直肠环上缘，相当于齿状线(直肠肛管交界处)水平。这时开始会阴部操作，腹部手术组完成保护性造口；会阴操作时，采用Lone-Star拉钩或缝合方法显露肛管，肛周注射1∶200 000肾上腺素盐水，肿瘤侵犯最低处下缘1～2 cm处横行切开内括约肌全层或肛管皮肤，内括约肌呈白色条纹的“鸡肉丝”样[10]，厚约3 mm，外括约肌呈红色的“牛肉丝”样，进入正确的内、外括约肌解剖间隙，沿间隙向上游离，与腹部手术组会师。直视下间断缝合拉下的乙状结肠(或乙状结肠贮袋)与肛管。

2.采用吻合器进行吻合的方法：由于经肛门手工缝合技术费时较长，术后易出现吻合口漏、吻合口狭窄、出血、感染等并发症。有学者实施了吻合器结肠-肛管吻合技术。Dai等[11]对23例低位直肠癌实施了拖出式ISR手术，即腹腔内游离完毕后，经肛门外翻拖出直肠，切除标本后，使用吻合器行结肠-肛管吻合；术后吻合口漏发生率8.7%，随访31.5个月，局部复发率8.7%，87.0%患者的肛门功能满意。随后，Fu等[12]也报道了相似的技术和类似效果。Gong等[13]对22例低位直肠癌患者实施了腹腔镜ISR手术，腹腔镜下游离内外括约肌间隙至齿状线附近，经肛门距离肿瘤远端至少1 cm切断肛管，行结肠-肛管吻合器吻合；与以往研究比较，吻合器组吻合口漏和吻合口狭窄的发生率明显低于手缝吻合组，而两组的术后肛门功能无明显差别。上述研究证实，与手工缝合比较，ISR术后吻合器结肠-肛管吻合技术安全、简单，并未增加术后并发症。

3.ISR的微创手术：随着腹腔镜手术经验的积累和成熟，其更多地应用于ISR手术。Miyajima等[2]对位于侵犯黏膜下层的低位直肠癌实施了腹腔镜ISR手术，术中实施“J”形贮袋吻合，结果显示，腹腔镜ISR手术患者的术后恢复优于开放手术。此后该手术被各中心逐步认可。Rullier等[14]报道了32例腹腔镜ISR手术，94.0%的患者获得R0切除，75.0%的患者术中识别并保留了下腹神经和盆丛，56.0%的男性患者保留了性功能。随后众多研究均证实了腹腔镜ISR手术的肿瘤根治性、可行性和安全性。腹腔镜良好的视野避免了输尿管、下腹神经和盆丛的损伤。但对于狭窄骨盆、低位肿块型肿瘤和肥胖患者，腹腔镜手术也面临着技术困难，近年来提出的经肛TME(ta-TME)手术可可以协助解决上述难题。

Luca等[15]报道了4例机器人ISR手术，效果满意。Leong等[16]在2011年报道了29例机器人ISR手术，平均手术时间325分钟，失血量50ml，R0切除率90.0%，平均住院时间9天，吻合口漏发生率为10.0%，证实了机器人ISR手术的安全性和可行性。Park等[17]报道了机器人和腹腔镜ISR手术的多中心病例配对研究，共纳入212例和106例ISR患者。机器人和腹腔镜ISR的病理结果、术后并发症、中转开腹率、术后肛门功能、3年局部复发率、总体生存率和无病生存率均无明显差别，但机器人的住院花费明显高于腹腔镜手术。

三、ISR的临床效果和问题

1.ISR的肿瘤学预后：ISR的R0切除率可达92.0%。Kim等[18]比较了直肠癌低位前切除(LAR)和ISR手术的长期研究结果，共纳入624例患者，两组患者的5年局部复发率、无病生存率和总生存率无明显差别。Saito等[7]分析了199例ISR手术患者，平均随访78个月，7年总生存率(OS)和无病生存率(DFS)分别为78.0%和67.0%，表明ISR手术可以获得满意的肿瘤预后。研究认为，环周切缘阳性是导致直肠癌术后盆腔或吻合口周围复发的重要原因，确保经括约肌间隙解剖和保证充分的切缘(CRM>2 mm和远切缘>1.5～2 mm)，可以降低ISR术后的复发[18]。对于齿状线附近或侵犯内外括约肌间的肿瘤，应放弃ISR方法，改行Elape方法，以尽量确保生存效果。

2.肛门功能及生活质量：各项研究中通过Kirwan分级对术后肛门功能进行评价后发现，多数ISR术后患者的肛门功能可以被接受[19]。一项涵盖1289例ISR患者的研究表明，51.2%的患者术后肛门功能较好，术后排便次数为平均每天2.7次，29.1%的患者出现粪便弄脏衣裤，23.8%的患者不能控制排气，18.6%的患者出现排便失禁。Komori等[20]比较了LAR和ISR手术的功能预后，平均随访6年，LAR和ISR的平均排便分别为3.2次和3.7次，Wexner评分为4.9分和8.1分，两组的排便功能和排便生活质量无明显差别。因此，ISR可能是无法接受切除肛门手术患者的理想保肛选择。

采取预防性造口、术后提肛锻炼可有效改善术后肛门功能[6]。电刺激和生物反馈联合治疗可能对ISR手术后肛门功能有益。研究显示，虽然治疗后的静息压、静息肌电图和最大肛门收缩肌电图无明显差别，但最大肛门收缩压显著提高，每日平均排便次数显著减少，Wexner评分显著改善[21]。采用平滑肌成形术替代切除的内括约肌也可能有助于改善术后肛门功能[22]。

3.术后并发症：多数研究认为，ISR术后并发症及死亡率与其他结直肠癌手术无明显差别。Akagi等[19]回顾分析显示，其ISR术后并发症发生率为7.5%～38.3%，以吻合口瘘、吻合口狭窄、肠瘘、盆腔脓肿、出血、吻合口缺血和伤口感染等较常见，其中吻合口瘘是最为严重的术后并发症，发生率为4.8%～48.0%，与吻合口狭窄、肿瘤复发和胃肠功能恢复及病死率密切相关。如果因远端肠管缺血造成吻合口瘘，有时需行APR手术。Kim等[18]比较了低位直肠癌接受LAR和ISR手术的研究结果，LAR的术后肠梗阻和勃起功能障碍发生率高于ISR，术后2年内两组的急迫排便容量、最大耐受容量、最大肛门收缩压和平均静息压无显著差别，证实了ISR不增加术后并发症率。接受预防性末端回肠造口则可以降低吻合口瘘发生后的并发症严重程度。

四、ISR手术的新问题

1.新辅助治疗对ISR手术的影响：目前，低位直肠癌的手术前放化疗已经广泛应用于低位直肠癌的治疗，很多患者获得降期甚至肿瘤消退，从而获得更多的保肛机会。但新辅助治疗同时也带来不利的影响，特别是吻合口漏的发生率增加、手术中可能易于出血、腹腔镜手术中渗出明显增加、手术后局部瘢痕纤维化发生程度较高导致肛门功能变差、放化疗可影响性功能。

2.特别难治的并发症：这里特别提出两个问题。一是新辅助治疗后如果出现吻合口漏，在盆腔引流正常的情况下，不要让没有经验的医生做直肠指诊。没有经验的直肠指诊会使吻合口漏扩大、甚至会使吻合口完全断离，导致炎症消退后吻合口难治性狭窄，甚至形成较长的狭窄段。二是直肠吻合完成后，不要在盆腔留置不必要的止血纱布和其他异物，因为直肠手术后盆腔腹膜的切除使其失去了大部分吸收能力，多余的材料吸收困难本身就易于形成感染，再加上如果出现吻合口漏，则直接导致盆腔异物感染。在少数患者，这种异物感染可以发展为及其难以根治的盆腔慢性感染，甚至可导致器官内瘘、盆腔严重瘢痕纤维化、保留肛门无功能等情况。

3.盲目扩大ISR适应证可导致并发症增多和疗效不佳：ISR手术的广泛应用在给患者带来福音的情况下，也出现一些盲目扩大ISR手术适应证的问题，如⑴ 手术者临床技能的准备不足，导致并发症增加、根治性不足、疗效不佳；⑵ 患者选择和手术技巧准备不足，手术后肛门功能差。对ISR手术后的肛门功能，目前临床所用的各项所谓客观检查结果(客观检测值)，不能真正代表患者自身的感受和实际肛门的生理感受(生理感受值)。

五、稳妥促进ISR的发展，造福患者

ISR目前已经被国内外学界认可，其广泛应用也给患者带来福音。结直肠外科医师一定要审慎选择患者，细致规划治疗方案，为患者设计最好的治疗路径，在治疗过程中根据肿瘤消退情况及时修正方案，医患双方均不要把思维固化在单纯保肛的目的中；在手术中，要细致操作，特别是注重盆腔切除范围和肛门部吻合技术，充分引流，不多用不必要的材料、按需造口。在随访中，注意指导ISR手术后患者的肛门功能康复，包括饮食、肛门功能锻炼等，尽力争取最好的临床效果。

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(本文编辑：彭波)

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