直肠保留长度对腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术治疗慢传输型便秘疗效的影响

王文航 魏东 张剑锋 赵艇 杨阳

·论著·

直肠保留长度对腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术治疗慢传输型便秘疗效的影响

王文航 魏东 张剑锋 赵艇 杨阳

目的 探讨不同的直肠保留长度对腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术治疗慢传输型便秘疗效的影响。方法 慢传输型便秘患者45例，按手术时间分组，对照组24例，采用腹腔镜结肠全切除回肠直肠吻合术，距腹膜返折以上2～3 cm处离断直肠行回直肠吻合术。观察组21例，采用腹腔镜结肠全切除回肠直肠吻合术，距腹膜返折以上10～12 cm处离断直肠行回直肠吻合术。在术前及术后3、6、24个月对两组患者的便秘评分、胃肠生活质量指数、肛门失禁评分、腹痛频率、腹胀频率、大便次数进行评价；便秘严重程度采用Wexner便秘评分(WCS)；胃肠生活质量采用胃肠生活质量评分(GIQLI)。结果 观察组术后3、6个月腹痛频率评分分别为(2.08±0.41)分和(1.29±0.55)分，对照组分别为(1.57±0.51)分和(0.95±0.50)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，术后24个月比较差异无统计学意义；观察组术后3、6、24个月各时点每天大便次数分别为(5.33±1.02)次、(3.71±0.72)次和(2.58±0.53)次，对照组分别为(7.29±1.16)次、(5.46±0.88)次、(3.33±0.70)次，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组肛门失禁评分分别为(6.95±0.97)分、(5.62±0.86)分、(4.00±0.77)分，对照组分别为(8.67±0.87)分、(6.58±0.97)分和(4.58±0.88)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 增加直肠保留长度能更好地改善腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术治疗慢传输型便秘患者近期的生活质量。

慢传输型便秘； 结肠全切除； 回肠直肠吻合术； 直肠保留长度

慢传输型便秘(STC)严重影响患者生活质量，经内科保守治疗无效的顽固性慢传输型便秘患者需要外科手术治疗[1-2]。传统手术方法需要切除全部结肠及直肠的中上段后行回肠直肠吻合术，术后短时间内会出现腹泻、排便失禁、粘连性肠梗阻等并发症[3]。腹腔镜手术可减轻患者术后肠梗阻的发生率[4]，但直肠保留长度对患者术后腹泻、腹痛及肛门失禁等影响尚不清楚。不同的直肠保留长度对腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术治疗STC疗效有影响，我们对此进行探讨。

对象和方法

一、对象

2008年9月～2014年8月，采用腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术患者45例。入选标准：(1)符合罗马Ⅲ诊断标准[5]；(2)便秘症状严重，排便次数<2次/周；(3)至少行2次以上结肠传输试验时间明显延长(一般>72小时)；(4)病程在5年以上，经过2年以上内科保守治疗无效；(5)钡灌肠或电子结肠镜检查排除结直肠器质性疾病；(6)肛肠直肠测压和肛肠肌电图测定明确无耻骨直肠肌痉挛和先天性巨结肠；(7)严重影响日常生活和工作，患者强烈要求手术；(8)无明显精神障碍因素。其中，2008年9月～2011年8月入院的24例患者在腹膜返上方2～3 cm处离断直肠行回直肠吻合术(对照组)；2011年9月～2014年8月入院的21例患者在腹膜返上方10～12 cm处离断直肠行回直肠吻合术(观察组)。两组患者一般资料相似、具有可比性。见表1。

二、方法

1.手术方法：所有患者术前准备、术后治疗相同，均由我院同一外科团队施行手术。对照组：采用5孔法腹腔镜结肠全切除回直肠吻合术。脐下2～3 cm放置10 mmTrocar作观察孔， 另4个Trocar分别放置在左右锁骨中线与脐的平行线交叉点上下各5 cm位置。术者站在患者右侧首先标记直肠的保留长度，对照组男性患者以直肠膀胱陷凹最低处为界，女性患者以直肠子宫陷凹(Douglas腔)最低处为界，拉紧直肠后在垂直距离最低处2～3 cm处标记离断位置，游离乙状结肠至标记处，用60 mm直线切割闭合器闭合并切断直肠，然后游离降结肠、结肠脾曲、左半横结肠，向上游离到结肠中动脉处，然后，术者换位到患者左侧游离横结肠右侧、结肠肝曲、升结肠和回盲部，注意保护大网膜，经右侧麦氏切口入腹腔，距回盲部5～8 cm处离断回肠，在回肠残端置入吻合器抵针座(头端)，取出游离的全部结肠。经肛门送入29 mm吻合器枪身，旋紧吻合器，完成回肠直肠端端吻合，关闭系膜，放置引流管，关闭腹腔。观察组：男性患者以直肠膀胱陷凹最低处为界，女性患者以直肠膀胱陷凹最低处为界，拉紧直肠，在垂直距离最低处约10～12 cm标记离断位置，游离乙状结肠至标记位置后用60 mm直线切割闭合器离断直肠并进行吻合，其他具体手术方法操作步骤与对照组相同。

2.观察指标：比较两组患者手术时间、出血量、首次排气时间、住院时间和手术并发症；在术前及术后3、6、24个月对两组患者的便秘评分、胃肠生活质量指数、肛门失禁评分、腹痛频率、 腹胀频率、大便次数进行评价； 便秘严重程度采用Wexner 便秘评分(WCS)[6]；胃肠生活质量采用胃肠生活质量评分(GIQLI)[7]，腹痛频率评分、腹胀频率评分均来自胃肠生活质量指数评分，分值范围为0～4分，0：从不；1：偶尔；2：有时；3：大部分时间；4：所有时间；肛门失禁程度采用肛门失禁评分(WIS)。

三、统计学处理

结 果

1.手术情况比较见表1。两组患者手术时间、出血量、首次排气时间、住院时间和手术并发症比较差异无统计学意义(均P>0.05)，两组患者术前Wexner便秘评分、胃肠生活质量指数、肛门失禁评分、腹痛频率评分、 腹胀频率评分、大便次数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后均未发生吻合口瘘及其他相关严重并发症，对照组有2例患者出现不完全性肠梗阻，1例出现尿潴留，观察组有1例患者出现不完全性肠梗阻和1例患者术后出现呼吸功能不全及1例患者发生轻微切口感染，经保守治疗后均康复出院。

2.两组患者术后效果比较见表2。所有病例均完成24个月的随访。两组患者术后便秘症状均明显改善，生活质量显著提高，两组患者术后3、6、24个月各时间点的WCS评分、GIQLI评分、腹痛频率评分、腹胀频率评分及排便次数均较术前明显改善(P<0.01)。

3.对照组术后3、6、24个月肛门失禁评分分别为(8.67±0.87)分、(6.58±0.97)分和(4.00±0.77)分，观察组分别为(6.95±0.97)分、(6.95±0.97)分和(4.00±0.77)分，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者手术情况比较±s)

表2 两组患者术后各评分变化比较(分，±s)

讨 论

全结肠切除回直肠吻合术是目前治疗STC最有效的术式，但该术式可导致小肠梗阻、腹泻、控便能力下降等并发症，严重影响患者生活质量[4，8]。全结肠切除术吻合方式一般为为回肠直肠端端吻合，但在吻合口位置的选择上却没有一个统一的标准。Vergara-Fernandez等[9]选择直肠乙状结肠交界处作为离断吻合处，术后患者排便次数每周大约(6.75±3.45)次，Pinedo等[10]研究表明，回直肠吻合位置在骶岬水平，术后肛门失禁发生率为0，小于相同研究中的14.0%。谢尚奎等[11]把全结肠切除全直肠保留与残留部分直肠术后临床疗效进行比较，结果表明，全直肠保留术后排便次数及便秘失禁评分方面明显占优，但是该研究在吻合口位置的选择上同时选择了骶岬及腹膜返折，选择了两个参照标准，势必造成操作过程存在误差。

我们在手术方法中，通过拉紧直肠测量长度并进行相应标记，选择离断及吻合位置，观察组保留腹膜返折以上10～12 cm直肠，对照组保留2～3 cm直肠，术后随访2年，两组患者的WCS、GIQLI、腹痛腹胀频率评分在术后各时点均较术前明显改善。对照组和观察组术后24个月胃肠生活质量评分与正常人平均值比较有差距，可能与术后患者控便能力减弱，排便次数较多而影响了患者生活质量有关，但相比于术前已经明显改善。两组患者术后均未发生严重并发症。

本研究比较了观察组与对照组术后3、6、24个月各时间点WCS评分、GIQLI评分、腹胀频率评分(ABS)，结果显示各指标改善情况无明显差异，在排便次数方面术后各时间点观察组明显少于对照组，说明保留直肠的完整，能够降低对排便功能的影响。术后3个月及6个月两组腹痛频率评分比较，观察组要优于对照组。

在便秘失禁方面，随着随访时间的延长，两组患者便秘失禁评分均明显下降，且观察组小于对照组。便秘失禁评分跟排便次数有密切的关系，由于观察组保留更多的直肠，术后排便功能及控便功能恢复更快。随着术后时间延长，两组患者控制大便的能力均变强，且患者排便次数变少并且趋于稳定，因此大便失禁评分也逐渐变小，且两组差别也越来越小。

[1] 刘宝华.慢传输型便秘手术适应证和注意事项[J].中华内科杂志，2015，54(7)：4-7.

[2] 刘宝华.顽固性便秘的外科治疗[J].中国实用外科杂志，2007，27(6)：492-494.

[3] Hermann Kessler，Werner Hohenberger.Laparoscopic total colectomy for slow transit constipation [J].Dis Colon Rectum，2005，48(4)：860-861.

[4] Fan WC，Huang CC，Sung A，et al.Laparoscopic total colectomy with transrectal specimen extraction and intraabdominal ileorectal anastomosis for slow-transit constipation(with video)[J].J Visc Surg，2016，153(4)：309-310.

[5] Drossman DA，Dumitrascu DL.Rome III：New standard for functional gastrointestinal disorders[J].J Gastrointestin Liver Dis ，2006，15(3)：237-241.

[6] Agachan F，Chen T，Pfeifer J，et al.A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients[J].Dis Colon Rectum，1996，39(6)：681-685.

[7] Eypasch E，Williams JI，Wood-Dauphinee S，et al.Gastrointestinal Quality of Life Index：development，validation and application of a new instrument[J].Br J Surg ，1995，82(2)：216-222.

[8] 刘宝华.慢传输型便秘手术方式及其对疗效影响[J].中国实用外科杂志，2013，11(33)：986-989.

[9] Vergara-Fernandez O，Mejia-Ovalle R.Salgado-Nesme N，et al.Functional outcomes and quality of life in patients treated with laparoscopic total colectomy for colonic inertia[J].Surg Today，2014，44(1)：34-38.

[10]Pinedo G，Zarate AJ，Garcia E，et al.Laparoscopic total colectomy for colonic inertia：surgical and functional results[J].Surg Endosc，2009，23(1)：62-65.

[11]谢尚奎，任东林，苏丹,等.全结肠切除联合全直肠保留治疗结肠慢传输型便秘[J].广东医学，2015，36(6)：873-873.

(本文编辑：彭波)

Influence of rectal retention length on the laparoscopic total colectomy with ileorectal anastomosis in the treatment of slow transit constipation

WANGWenhang，WEIDong，ZHANGJianfeng，etal.

(GraduatestudentinXinxiangMedicalUniversity，Xinxiang453003，China)

Objective To investigate the effect of different rectal retention lengths of laparoscopic total colectomy with ileorectal anastomosis in the treatment of slow transit constipation.Methods 45 patients with slow transit constipation were divided into two groups according to the operation time，24 patients were treated with laparoscopic total colectomy and ileorectal anastomosis as observation group，from the peritoneum above 2～3 cm transection for ileorectal anastomosis.21 patients were treated with laparoscopic total colectomy and ileorectal anastomosis as control group，from the peritoneum above 10～12 cm transection for ileorectal anastomosis.The constipation severity was assessed by Wexner Constipation Score(WCS)；The quality of life was assessed by the Gastrointestinal Quality of Life Index(GIQLI).Results At 3，6 months after operation abdominal distension frequency score of observation group (2.08±0.41)and(1.29±0.55)were better than that of control group (1.57±0.51)and(0.95±0.50)(P<0.05)，no difference between the two groups after the operation for 24 months.After 3，6，and 24 months at each time point，the frequency of defecation in the observation group(5.33±1.02，3.71±0.72，2.58±0.53)was lower than that in the control group(7.29±1.16，5.46±0.88，3.33±0.70)(P<0.05)；Wexner incontinence score of observation group(6.95±0.97，5.62±0.86，4.00±0.77) were better than control group(8.67±0.87，6.58±0.97，4.58±0.88)(P<0.05).Conclusion Increased rectal retention length can improve the recent life quality of slow transit constipation treated by laparoscopic total colectomy with ileorectal anastomosis.

slow transit constipation(STC) ；aparoscopic total colectomy； ileorectal anastomosis； rectal retention length

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.008

453003 河南新乡，新乡医学院研究生处(王文航)；中国人民解放军第150中心医院全军肛肠外科研究所(魏东、张剑锋、赵艇、杨阳)

魏东，Email：15290521559@163.com

2017-02-07)