组合式输尿管软镜一期治疗双侧＜1.5 cm肾结石的安全性及有效性分析

崔振宇，杨文增，周洪月，安丰，师晓强

（河北大学附属医院 泌尿外科 河北 保定 071000）

组合式输尿管软镜一期治疗双侧＜1.5 cm肾结石的安全性及有效性分析

崔振宇，杨文增，周洪月，安丰，师晓强

（河北大学附属医院 泌尿外科 河北 保定 071000）

目的 评价组合式输尿管软镜钬激光碎石术一期治疗双侧＜1.5 cm肾结石的安全性及有效性。方法 回顾性分析2014年8月-2016年3月采用组合式输尿管软镜一期治疗的双侧＜1.5 cm肾结石24例患者的临床资料，分析手术时间、结石清除率及并发症发生情况。结果 该组24例患者均一期顺利置入双侧输尿管软镜鞘，并顺利进镜碎石，手术时间40～105（71.0±21.5）min，碎石成功率为100.00%，1个月结石清除率为89.58%（43/48），5侧结石残留直径7～10 mm，给予体外冲击波碎石，3个月结石清除率93.75%（45/48），3侧残余结石5 ～ 7 mm，且位于下盏，定期复查。术后发热4例，抗炎治疗好转，术中无大出血、输尿管穿孔和撕脱等并发症，术后无肾功能不全、无感染性休克发生。结论 组合式输尿管软镜碎石术可一期治疗双侧＜1.5 cm肾结石，具有安全、有效的优势。

输尿管软镜；肾结石；双侧

泌尿系内镜设备的迅速发展使泌尿外科医师对于肾结石的治疗手段更加多样化。目前肾结石的主要治疗方法包括体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）、经皮肾镜（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）及经尿道输尿管软镜手术（retrograde intra-renal surgery，RIRS）等[1]。由于 ESWL对于肾结石治疗的局限性，对于2.0 cm以上的肾结石推荐应用PCNL或RIRS[2]。双肾结石分期手术的应用比较普遍，但是存在住院时间长、多次麻醉和费用高等劣势，同期双侧PCNL在本中心应用比较广泛，但存在出血多和创伤大等不足，RIRS对于＜1.5 cm肾结石治疗已被指南推荐，目前对于一期双侧RIRS治疗肾结石报道较少。笔者2014年8月-2016年3月应用组合式输尿管软镜行同期双侧RIRS治疗双侧肾结石患者24例，取得良好效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共24例。其中，男14例，女10例，年龄23～76岁，平均（56.0±13.0）岁，肾结石大小0.8～1.5 cm，平均（1.1±0.4） cm，均为单发结石。其中2例为双侧输尿管结石梗阻肾功能不全行双侧输尿管置入DJ（Double J）管后结石上移入肾，11例为一侧肾结石一侧原为输尿管上段结石置入DJ管后结石上移入肾。结石位于肾盂9侧，上盏28侧，中盏8侧，下盏3侧。所有患者术前完善血生化、尿常规、尿培养，影像学检查包括尿路平片（kidney-ureter-bladder，KUB），静脉尿路造影（intravenous urogram，IVU），泌尿系超声（ultrasonogram diagnosis，USG）和计算机断层扫描（computed tomography，CT）进行评价。结石的大小，通过使用KUB测量它的最大直径来确定。根据尿培养术前应用敏感抗生素进行治疗。

入选标准：①患者同意；②直径＜1.5 cm，药物及ESWL无效；③肾功能正常。

排除标准：①中重度积水；②肾盂输尿管连接部狭窄伴结石；③既往肾积脓；④泌尿系感染未完全控制；⑤合并糖尿病患者。

1.2 手术方法

所有患者均采用气管插管全身麻醉，取头低脚高截石位，首先应用Wolf 8/9.8F 输尿管硬镜直视下拔除预留的双J管，硬镜顺利进入患侧输尿管，观察及扩张输尿管直达肾盂，留置斑马导丝，退出输尿管硬镜，沿斑马导丝采用“同轴移动”的方法置入12/14F（内芯12F、外鞘14F）输尿管软镜导引鞘，至约与肾盂输尿管连接部水平（导引鞘外露约10.0 cm）。连接组合式输尿管软镜，经导引鞘上行至肾盂，应用50 ml注射器连接输液延长管由助手人工注水冲洗，按上、中、下组肾盏的观察顺序，寻及结石。自操作通道置入200μm钬激光光纤（附图A）。钬激光功率设置0.8～1.0 J/20～25 Hz（20 W），将结石粉碎至2 mm以下（附图B）。如结石位置不易处理，可应用套石篮将结石移至易处理盏再进行碎石。同法处理对侧。术毕双侧留置5F DJ管4～6周，术后1天常规复查KUB或CT，了解结石粉碎情况及DJ管位置。留置导尿管1～3 d，术后住院 1～3 d。

附图 组合式输尿管软镜下钬激光碎石Attacheal fig Holmium laser lithotripsy under modular flexible ureteroscope

2 结果

本组24例患者均顺利置入双侧输尿管软镜鞘，并顺利进镜碎石，手术时间40～105（71.0±21.5）min，碎石成功率为100.00%，1个月结石清除率为89.58%（43/48），5侧因结石负荷大，结石残留直径7～10 mm，给予体外冲击波碎石，3个月结石清除率93.75%（45/48），3侧残余结石5～7 mm，且位于下盏，定期复查。术后发热4例，抗炎治疗好转，术中无大出血、输尿管穿孔和撕脱等并发症，术后无肾功能不全，无感染性休克发生。

3 讨论

国外文献报道PCNL是治疗双侧肾结石的主要手术方式之一，PCNL可分期或同期进行[3-5]。同期双侧PCNL治疗肾结石可明显缩短住院时间，减少患者医疗费用，减轻患者负担，但其安全性及患者的耐受性对于泌尿外科医师仍然是一个挑战。同期双侧PCNL是相对安全的，但必须对于特定患者且不增加手术并发症的情况下进行。一侧PCNL顺利、快速的完成后，考虑无明显并发症的情况下可同期进行对侧PCNL[6]。WILLIAMS等[7]报道其进行的同期双侧PCNL总体效果包括高清石率（stone-free rates，SFR）95.00%～97.00%，低并发症发生率9.00%～12.00%，住院时间为4～6 d。尽管所报道的同期双侧PCNL有效性及安全性较高，但一些常见的并发症如血红蛋白下降需输血及气胸仍见报道[3，8]。

ESWL亦是治疗双侧肾结石方法之一，它也可以同时应用或分期进行[9]，但国内建议分期进行。结石的大小和数量决定了ESWL治疗失败的概率及重复治疗比例。一般认为结石直径在2.0 cm以上的患者ESWL治疗失败的概率较高[10]。PERRY等[10]评价120例接受同期双侧ESWL的患者结石清除率约为60.00%，没有严重的并发症如肾功能衰竭或双侧尿路梗阻等，然而16.00%的患者的残余结石需要进一步手术治疗。

目前，只有少数研究探讨了RIRS在治疗双侧肾结石的安全性和有效性。CHON等[1]2005年首次报道了同期双侧RIRS的疗效。另一项研究评估了4例同期双侧RIRS的治疗结果，没有观察到主要并发症[11]。ATIS等[12]对42例患者（男28例，女14例）进行了研究，平均石大小为（24.1±6.4） mm和SFR为92.80%，没有发生严重并发症，认为同期双侧RIRS和激光碎石术在双侧肾结石患者具有成功率高、并发症发生率低和安全有效的特点。HUANG等[13]对25例同期双侧RIRS患者进行研究，随访术后SFR第一次、第二次干预后分别为70.00%和92.00%。同样，本研究中的SFR分别为1个月为89.58%、3个月93.75%。不是所有的双侧肾结石患者均适用同期双侧RIRS。笔者在开展同期双侧RIRS时，遵循以下原则：①先处理容易处理的一侧，一侧手术进行顺利且患者生命体征平稳的情况下则同期处理对侧；②术前最好提前2～4周放置DJ管，如仅放置原来梗阻的一侧则先处理放DJ管侧，顺利的情况下处理对侧，如手术过程不顺利则对侧置DJ管二期手术；③先处理肾盂及中上盏结石，后处理下盏结石，不易处理的结石可应用取石网篮将结石移至容易处理的肾盏或肾盂，缩短手术时间，减少灌注量；④注意输尿管鞘引流、回水是否通畅，防止肾盂内高压，如引流不畅，寻找原因，适时终止手术；⑤术中注意结石性状，感染性结石不建议同期手术；⑥合并泌尿系畸形如马蹄肾、异位肾等不建议同期处理；⑦糖尿病患者不建议同期处理。本组24例48侧病例经过严格的筛选，在前期熟练操作组合式输尿管软镜的基础上进行，获得了良好的碎石及清石效果，未发生严重并发症。

综上所述，一期双侧组合式输尿管软镜碎石术治疗双侧＜1.5 cm肾结石具有安全、有效的优势，但需严格掌握适应证，仍需进一步的多中心随机对照研究。

[1] CHON C H, CHUNG S Y, NG C S, et al. Simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for bilateral complex upper tract stone disease[J]. Urology, 2005, 65(3): 572-574.

[2] TÜRK C, KNOLL T, PETRIK A, et al. EAU guidelines on urolithiasis[J]. EAU, 2015, 69(3):. 475-482.

[3] SILVERSTEIN A D, TERRANOVA S A, AUGE B K, et al.Bilateral renal calculi: assessment of staged v synchronous percutaneous nephrolithotomy[J]. J Endourol, 2004, 18(2): 145-151.

[4] BAGRODIA A, RAMAN J D, BENSALAH K, et al. Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy: analysis of clinical outcomes, cost and surgeon reimbursement[J]. J Urol, 2009,181(1): 149-153.

[5] UGRAS M Y, GEDIK E, GUNES A, et al. Some criteria to attempt second side safely in planned bilateral simultaneous percutaneous nephrolithotomy[J]. Urology, 2008, 72(5): 996-1000.

[6] GIGLI F, CERRUTO M A, ZATTONI F. Synchronous bilateral percutaneous nephrolithotomy (PCNL)[J]. Urologia, 2008, 75(1):108-112.

[7] WILLIAMS S K, HOENIG D M. Synchronous bilateral percutaneous nephrostolithotomy[J]. J Endourol, 2009, 23(10):1707-1712.

[8] SHAH H N, KAUSIK V B, HEGDE S S, et al. Safety and effi cacy of bilateral simultaneous tubeless percutaneous nephrolithotomy[J].Urology, 2005, 66(3): 500-504.

[9] PIENKNY A J, STREEM S B. Simultaneous versus staged bilateral extracorporeal shock wave lithotripsy: long-term effect on renal function[J]. J Urol, 1999, 162(5): 1591-1593.

[10] PERRY K T, SMITH N D, WEISER A C, et al. The efficacy and safety of synchronous bilateral extracorporeal shock wave lithotripsy[J]. J Urol, 2000, 164(3 Pt 1): 644-647.

[11] CHUNG S Y, CHON C H, NG C S, et al. Simultaneous bilateral retrograde intrarenal surgery for stone disease in patients with signifi cant comorbidities[J]. J Endourol, 2006, 20(10): 761-765.

[12] ATIS G, KOYUNCU H, GURBUZ C, et al. Bilateral singlesession retrograde intrarenal surgery for the treatment of bilateral renal stones[J]. Int Braz J Urol, 2013, 39(3): 387-392.

[13] HUANG Z, FU F, ZHONG Z, et al. Flexible ureteroscopy and laser lithotripsy for bilateral multiple intrarenal stones: Is this a valuable choice[J]. Urology, 2012, 80(4): 800-804.

（彭薇 编辑）

Safety and effectiveness of modular f exible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm

Zhen-yu Cui , Wen-zeng Yang, Hong-yue Zhou, Feng An, Xiao-qiang Shi
(Department of Urology, the Affi liated Hospital of Hebei University, Baoding, Hebei 071000, China)

Objective To evaluate the safety and effectiveness of modular fl exible ureteroscope combined with holmium laser lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm. Methods Clinical data of 24 patients from August 2013 to March 2016 using a modular fl exible ureteroscope in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm was retrospectively analyzed. The clinical data included operation time, stone clearance rate and occurrence of complications. Results All the 24 patients were successfully placed in bilateral ureteral sheath soft lenses, and enter lithotripsy smoothly. The operation time was 40～105 (71.0 ± 21.5) min. Lithotripsy success rate was 100.00% and 1 month stone clearance rate was 89.50% (43/48), 5 sides with residual stones diameter 7～10 mm, were given extracorporeal shock wave lithotripsy, 3 months stone clearance rate was 93.75% (45/48), 3 sides with residual stones 5～7 mm located lower calyx accepted regular review. 4 cases with postoperative fever were cured after antiinfl ammatory treatment. There was no bleeding, ureteral perforation, postoperative avulsion, renal dysfunction, septic shock and other complications. Conclusion Modular fl exible ureteroscope lithotripsy in treatment of bilateral renal calculi smaller than 1.5 cm is safe and effective.

fl exible ureteroscope; renal calculi; bilateral

R692.4

B

2016-11-20

杨文增，E-mail：cuizhenyu615@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.021

1007-1989（2017）06-0102-03